期子宫内膜癌子宫切除的范围

1、LOGO 子宫内膜癌分期改变子宫内膜癌分期改变 筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术？ II II 期子宫内膜癌子宫切除范围期子宫内膜癌子宫切除范围？ 子宫切除范围探讨子宫切除范围探讨OUTLINE I I期子宫内膜癌次广泛子宫切除术期子宫内膜癌次广泛子宫切除术？ LOGO 内膜癌病变局限于子宫-手术方式 Disease limited to uterus Medically inoperabl e operable Tumor directed RT Total hysterectomy and bilateral salpingo- oophorectomy Lympho nodes diss

2、ection pelvic+para aortic The current NCCN Clinical Practice Guideline recommends practicing radical hysterectomy only when cervical infiltration is suspected on MRI or when confirmed by cervical biopsy. 2009NCCN LOGO FIGO: 筋膜外子宫切除术 GOG2010:Women with endometrial cancers should undergo total abdomin

3、al hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy (TAH-BSO), pelvic/paraaortic dissection 妇科常见恶性肿瘤治疗指南：筋膜外子宫切除术 林巧稚妇科肿瘤学：全子宫切除术 中国妇产科学（曹泽毅主编）：筋膜外子宫切除术 I 期子宫内膜癌期子宫内膜癌-手术方式手术方式 LOGO I I 期子宫内膜癌期子宫内膜癌-手术方式手术方式 Gan To Kagaku Ryoho. 1995 Aug;22(9):1163-8. Total hysterectomy is done for cases of stage 0,

4、 modified radical hysterectomy for stage I, radical hysterectomy for stage II, and radical hysterectomy combined with resection of the metastatic lesions for stage III and IV Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Feb;37(2):90-3. Surgical method is not the main factor influenced the survive of stage I end

5、ometrial carcinoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004 Mar;39(3):156-8. The patients with stage I endometrial carcinoma who were treated with simple hysterectomy and salpingo-oophorectomy did almost as well as those who underwent radical hysterectomy. LOGO 为什么不行广泛或次广泛子宫切除术 Mauro Signorelli, et al. Gyn

6、ecologic Oncology 2009 Modified Radical Hysterectomy Versus Extrafascial Hysterectomy in the Treatment of Stage I Endometrial Cancer Recurrence Class I hysterectom y(n = 263) Class II hysterectom y(n = 257) NO recurrence231(87.8)228 (88.7) WIth recurrence32 (12.2)29 (11.3) DFS HR (95% CI) 87.7%(1.0

7、ref) 89.7%(0.91) (0.551.51) OS HR (95% CI)88.9% (1.0 ref) 92.2%(0.77) (0.441.33) LOGO 宫颈癌宫旁切除范围分类宫颈癌宫旁切除范围分类 子宫切除范围类型子宫切除范围类型 Piver-Rutledge: 5类类 LANCET 2008 ： Denis Querleu, et al: Classification of radical hysterectomy Extrafacial hysterectomy Modified hysterectomy Radical hysterectomy Laterally e

8、xtended resection Extenteration LOGO 筋膜外子宫切除术 目的 to ensure that the cervix is entirely removed 适应症：子宫 内膜癌，早期 宫颈癌 与全子宫切除 术异同？ 定义？ 手术中要点？ LOGO 筋膜外子宫切除术 方法： The position of the ureters is determined by palpation without freeing the ureters from their beds. The parametrium is transected medial to the ur

9、eter, but lateral to the cervix, keeping the paracervical ring intact. The uterosacral and vesicouterine ligaments are transected close to the uterus. There is no removal of paracolpos and a minimal part of vagina is resected at fornix level. 8 LOGO 筋膜外子宫切除术 仁者见仁，智者见智仁者见仁，智者见智 我们： 膀胱抚摸返折： 下推膀胱至宫颈外口水

10、平下较低水平 子宫动脉：峡部水平以下 主韧带：贴而略离开 宫骶韧带：单独处理 9 LOGOFIGO 2009 年肿瘤分期改变年肿瘤分期改变 LOGO FIGO 子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期 （1988年）年） 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜癌瘤局限于子宫内膜 b b （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤浸润深度癌瘤浸润深度 1/21/2 1/2 肌层肌层 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累宫颈内膜腺体受累 b b （G1,2,3G1,2,3） 宫颈间质受累宫颈间质受累 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 病变累及子宫浆膜和病变累及

11、子宫浆膜和( (或或) )附件和附件和( (或或) )腹腔细胞学阳性腹腔细胞学阳性 b b （G1,2,3G1,2,3） 阴道转移阴道转移 c c （G1,2,3G1,2,3） 盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和( (或或) )腹主动脉淋巴结腹主动脉淋巴结 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b b （G1,2,3G1,2,3） 远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和( (或或) )腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 OLD LOGO G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体 AA无浸润或无浸润或50%50%肌层浸润肌层浸润 bb5

12、0%50%肌层浸润肌层浸润 G1,2,3 G1,2,3肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外* * G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限性和肿瘤局限性和/ /或区域性扩散或区域性扩散 AA侵及子宫浆膜和侵及子宫浆膜和/ /或附件或附件* * * BB阴道和阴道和/ /或宫旁受累或宫旁受累 CC转移到盆腔和转移到盆腔和/ /或腹主动脉旁淋巴结或腹主动脉旁淋巴结 C1C1盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性 C2C2腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性 G1,2,3 G1,2,3累及膀胱和（或）肠粘膜，和累及膀胱和（或）肠

13、粘膜，和/ /或远处转移或远处转移 AA累及膀胱和（或）肠粘膜累及膀胱和（或）肠粘膜 BB远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移 FIGO 子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期 （2009年）年） * *累及宫颈腺体为累及宫颈腺体为期，不再定为期，不再定为期期 * * *腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期 NEW LOGO子宫内膜癌分期修订的原因和主要修订内容子宫内膜癌分期修订的原因和主要修订内容 19881988分期中分期中IaIa及及IbIb期患者预后差异不大，将原期患者预后差异不大，将原IaIa和和IbIb期期

14、合并。合并。 Ia期期/G1、 Ib期期/G1、 Ia期期/G2、 Ib期期/G2的的5年生存率年生存率 分别为分别为93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，无显著差异，无显著差异 宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为I I期。期。 腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，伴有腹主动腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，伴有腹主动 脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原IIIcIIIc期分为期分为IIIC1IIIC1 和和IIIC2IIIC2。 腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果，而腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结

15、果，而 不是独立的危险因素。因而不改变分期。不是独立的危险因素。因而不改变分期。 LOGO 病变累及宫颈手术范围的选择病变累及宫颈手术范围的选择 IIII期子宫内膜癌子宫切除范围期子宫内膜癌子宫切除范围 首选广泛子宫切除术（首选广泛子宫切除术（IIIIIIIIII 型子宫根治术）型子宫根治术） 累及宫颈粘膜累及宫颈粘膜，现在归为，现在归为I I期期 ，子宫切除范围？，子宫切除范围？ 累及粘膜和间质如果应该选择累及粘膜和间质如果应该选择 不同的手术范围，如何术前鉴不同的手术范围，如何术前鉴 别诊断之？别诊断之？ 宫颈是否累及？是否间质浸润宫颈是否累及？是否间质浸润 ？术前诊断困难？术前诊断困难

16、14 分期分期 改变改变 带来带来 的新的新 问题问题 LOGO累及宫颈粘膜（累及宫颈粘膜（I I期）期）？ OLD：IC差于 IIA NEW：II差于 所有I期 IIA期宫旁累 及？ 宫颈癌早期 手术范围 如何识别粘膜 累及还是间质 浸润 FIGO1988FIGO 2009 I期 IA IB IC (56757) 91% 89% 77% 90% 78% II期 IIA IIB( (3278) 79% 74% 74% - - IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 59%(3003） 36% 54%(3120) 56%(2137 ） 36% - 57%(1842) 49% (10

17、10) TOTAL 8190281902 累及宫颈粘膜（累及宫颈粘膜（ 一期）一期）？ LOGO 诊断和鉴别宫颈粘膜累及还是间质浸润诊断和鉴别宫颈粘膜累及还是间质浸润 LOGO 宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？ 广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移 文献：样本例数较多的回顾性研究文献：样本例数较多的回顾性研究 Sartori E, et al. Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430437 203 cases：10-Y OS 74% (TAH) vs 94%(RH) Boente MP,

18、et al. Gynecol Oncol 1993;51(3):316322. 202 cases：5-Y OS 77% (TAH) vs 86%(RH) Cornelison TL, Gynecol Oncol 1999;74(3):350355. 932 cases：5-Y OS 84% (TAH) vs 93%(RH) OP alone 5-Y OS 83% (TAH) vs 88%(RH) OP+RT LOGO 宫颈累及时子宫切除范围选择宫颈累及时子宫切除范围选择 局限于子宫归为一类 II期子宫内膜癌: 筋膜外或广泛子宫切除术 现 状 KOREA， JAPAN： Choose the

19、surgical extent of hysterectomy through their own disposition and do not strictly adhere the results of pre operative evaluation. JAPANESE group more than 70% of institutes never perform RH without regarding the preoperative status of cervical involvement (Watanabe) NORTH AMERICAN：20-30% center LOGO

20、IIII期子宫内膜癌期子宫内膜癌RH RH 手术的必要性手术的必要性 II期子宫内期子宫内 膜癌手术方膜癌手术方 式的选择式的选择 LOGOIIII期子宫内膜癌期子宫内膜癌RH RH 手术的必要性手术的必要性 Depth of myometrial invasion and pelvic or paraaortic lymph node positivity were significantly correlated with paramatrial involvement. Of the 19 patients with pelvic lymph node metastasis, 8 pat

21、ients (42.1%) had concomitant PMI. Conversely, of the 10 patients with PMI, 8(80.0%) had lymph node metastasis. LOGO THIS IS AN AREA OF CONTINUED DEBATE 21 J Korean Med Sci 2010; 25: 552-6 ： 1. Current pre-operative evaluation method is not sensitive enough to detect cervical invasion 2. Medical sta

22、tus 3. cervical stromal invasion should be followed by adjuvant radiotherapy and thus, the prognosis would not be changed by performing a high morbidity producing surgery considering the low incidence of PMI ： 4.Metastasis characteristics: different from cervical cancer PMI: low incidence 6% PMI(+):

23、 LN(+) 80% LN(+): PMI(+)45% Metastasis patterns: direct invasion of cancer cells to the parametrial connective tissues parametrial lymphvascular space invasion frequently seen in patients with deep myometrial involvement without cervical involvement Thank you for your attention LOGO 子宫内膜癌分期改变子宫内膜癌分期

24、改变 筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术？ II II 期子宫内膜癌子宫切除范围期子宫内膜癌子宫切除范围？ 子宫切除范围探讨子宫切除范围探讨OUTLINE I I期子宫内膜癌次广泛子宫切除术期子宫内膜癌次广泛子宫切除术？ LOGO 宫颈癌宫旁切除范围分类宫颈癌宫旁切除范围分类 子宫切除范围类型子宫切除范围类型 Piver-Rutledge: 5类类 LANCET 2008 ： Denis Querleu, et al: Classification of radical hysterectomy Extrafacial hysterectomy Modified hysterectomy Rad

25、ical hysterectomy Laterally extended resection Extenteration LOGO 筋膜外子宫切除术 仁者见仁，智者见智仁者见仁，智者见智 我们： 膀胱抚摸返折： 下推膀胱至宫颈外口水平下较低水平 子宫动脉：峡部水平以下 主韧带：贴而略离开 宫骶韧带：单独处理 25 LOGO FIGO 子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期 （1988年）年） 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜癌瘤局限于子宫内膜 b b （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤浸润深度癌瘤浸润深度 1/21/2 1/2 肌层肌层 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累宫颈内膜腺体受累 b b （G1,2,3G1,2,3） 宫颈间质受累宫颈间质受累 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 病变累及子宫浆膜和病变累及子宫浆膜和( (或或) )附件和附件和( (或或) )腹腔细胞学阳性腹腔细胞学阳性 b b （G1,2,3G1,2,3） 阴道转移阴道转移 c c （G1,2,3G1,2,3） 盆