张元素(第九版)讲解

1、张元素 易水学派 易水学派概说 n概念：以金元时期河北易水地区著名医 家张元素为代表，主要研究脏腑证候病 机，从脏腑的寒热虚实来分析疾病的发 生和演变及其治疗等的一个医学流派称 为易水学派。 易水学派与河间学派的异同 （补充） n共同点：从运气角度出发； n 都是研究病机。 n不同点 n河间火热病机病因六气-外 感火热病机 n易水脏腑证候病机病位以脏腑 寒热虚实的论点来分析病机 n五运六气学说的运用 n河间发挥亢害承制之“胜已之化” 之病机，提示临床上某些假象出现的原 因和一般规律 n运用六气学说说明脏腑六气属性特点， 从脏腑的“内生”六气变化来判断各脏 的虚实 n五运六气作为疾病的分类纲领

2、n易水脏腑盛衰变化 n以五运六气的盛衰变化来分析病理反映 和研究治疗方法。将五运六气的生克顺 序与五脏六腑盛衰变化联系，作为分析 脏腑病机、遣药制方的基础思想。如结 合运气学说制定药类法象，阐明药物气 味对脏腑的补泻作用 师承授受 n n张元素李杲罗天益 张壁 王好古高鼓峰 n（由北到南，至明清时）董废翁 n薛己赵献可吕晚村等 n张介宾张璐 n李中梓沈朗仲马元仪尤在泾 生平著作简介生平著作简介 n张元素，字洁古，金代易州（今河北易水县） 人，生卒年月约11511234年，与刘完素同时 代，而年辈较晚，约小30岁。 n幼攻儒书，8岁试童子举，27岁试进士犯庙讳 下第。 n27岁弃仕学医，潜心医学

3、。医术高超。* n博采众长，为易水学派之开山宗师 n金代四大家之一 ：“运气不齐，古今异轨，古 方今病，不相能也。” （这富含创新的理念，影响了弟子们，创造 了一系列有关脏腑的理论，形成了富有特色的 易水学派） n“金代四大家”-金代医学由于刘守真、 张洁古、张子和、李明之完全开创了新 局面，历史学家作了充分肯定。王祎： “四人者作，医道由是中兴。”北 方医学 n李时珍对张元素评价极高。 n著作很多，主要三本。 n*医学启源 -医学理论，脏腑辨证 n脏腑标本寒热虚实用药式 -用药式 n珍珠囊 药论 n（洁古家珍 临床） 学术理论 n一、脏腑辨证说 n二、遣药制方论 一、脏腑辨证说 n1、源流

4、灵枢 金匮要略脏腑辨证雏形 中藏经寒热虚实辨证系统 千金方五脏六腑为纲，诸病为目 小儿药证直诀小儿五脏辨证 2、以脏腑寒热虚实言病机 n“夫人有五脏六腑，虚实寒热，生死逆 顺，皆见形证脉气，若非诊切，无由识 也。虚则补之，实则泻之，寒则温之， 热则凉之，不虚不实，以经调之，此乃 良医之大法也。”提出了以脏腑经络 为核心的辨证论治法则。 具体从四个大方面论述： n脏腑的生理（性质、功用、部位、 特征） n病理（虚实寒热脉证） n演变和预后 n治则及常用方药 n（2）病理 n先分本病、标病。再叙述了脾的虚实， 寒热脉证。是动、所生病。 n本病、标病：脏腑为本，经络为标 n是动病：本经脉循行路线上所

5、发生的病 变。多外邪引发，多表、阳热实证。 n所生病：本经脉循行路线上所经过各脏 腑的病变。多里虚寒证。 n治疗原则、常用方药P137 n肝苦急，急食甘以缓之，甘草 n肝欲散者，急食辛以散之，川芎。 n补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。 n肝虚，以陈皮，生姜之类补之。 n若以补肾，熟地黄，黄柏是也。 n如无他证，惟不足，钱氏地黄丸补之。 n实则芍药泻之。 n如无他证，钱氏泻青丸主之； n实则泻其子，心乃肝之子，以甘性泻之 n脏腑标本虚实寒热用药式， n依据各个脏腑的本病、标病，辨其寒热 虚实，而分别罗列了临证用药。 肝： n有余泻之（行气、行血、镇惊、搜风）； n 不足补之（补血、补气）； n 本

6、热寒之（泻木、泻火、攻里）； n 标热发之（和解、解肌）。 心： n火实泻之（泻气、泻血、镇惊）； n神虚补之（补气、补血）； n本热寒之（泻火、凉血）； n标热发之（散火）。 脾 n土实泻之（催吐、攻下）； n 土虚补之（补气、补血）； n 本湿除之（燥中宫、洁净府）。 肺： n气实泻之（除湿、泻火、通滞）； n 气虚补之（润燥、敛肺）； n 本热清之（清金）； n 本寒温之（温肺）； n 本寒散之（解表）。 肾： n水强泻之（泻府）； n 水弱补之（补气、补血）； n 本热攻之（下）； n 本寒温之（温里）； n 标寒解之（解表）； n 标热凉之（清热）。 n在上述脏腑病变用药的大法之下，

7、张氏列举了 种种药物，虽然，其中有些药物的归类与今有 异，然其意义在于，既可让我们了解金元时期 的用药状况，又可开拓我们临床用药的思路。 其理论有待进一步研究。 n总之，张元素总结的脏腑辨证，自成体系，不 简不繁；既有理论，又有经验，不仅在当时具 有指导意义，而且在今天，仍然不失其临床价 值。 二、遣药制方论 n张元素的另一学术成就，主要表现在对药 物理论的阐述和创造新方。对方、药研究 作出了划时代的贡献。 n他根据内经有关药物性味的理论，从 前人医药的发展中，进一步结合具体的事 实和理论的经验，其中又参以五运六气之 说，对药物进行细致的分析，在制方上既 尊古而不泥古，结合实际需要而立法处方。

8、 渊源 素问.阴阳应象大论等等有关药物性味 的理论。如： “味为阴，味厚为纯阴，薄为阴中之 阳；气为阳，气厚者为纯阳，气薄者为 阳中之阴。” 主要内容 n1、药物的气味（升降浮沉） n2、药物的分类（药类法象） n3、药物的归经 n4、引经报使说 n1、药物的 气味 n（1）升降浮沉与气味厚薄的关系 A、药物气味、升降浮沉 -药有四气药有四气寒、热、温、凉 五味五味酸、苦、甘、辛、咸 - -升降浮沉是升降浮沉是指药物作用的趋向而言， 主要以药物的气味厚薄为依据 把药物作用于机体上下、表里的趋向， 用阴阳、升降、浮沉来表示。 nB、升降浮沉的作用 n升浮为阳，沉降为阴 n升升提疏散 浮上行发散

9、沉 下沉降气 降平逆泄利 升浮者有升阳、发表、散寒、涌吐等作用 沉降者有潜阳、降逆、清热、渗湿、泻下 等作用。张氏以此为依据，将药物分为 五类，即分为“风升生”、- C、四气和五味 可以归纳为阴阳两个方面 n气味 气阳-升 （总的来说） 味阴-降 气 温、热阳 （厚） n气味 寒、凉阴 （薄） （分开说） 味 辛、甘阳 （薄） 酸、苦、咸阴（厚） n明确了气味的阴阳属性，然后针对 疾病的阴阳偏胜，掌握遣药，是可 以收到预期效果的。 由于每一药物都具有气味两方面， 因此气味关系就很密切，同时也很 复杂，其中有气同而味异，有气异 而味同者。 n气同味异 温 生姜辛温 n 厚朴苦温 n 黄芪甘温 n

10、 木瓜酸温 n 旋复花咸温 n气异而味同 石膏辛寒 n 薄荷辛凉 n 附子辛热 n性味同药而兼数味 当归性温味甘辛苦 芍药性寒味酸苦 D、从气味中分厚薄 即从阴阳中再分阴阳P126 气薄者未必尽升，如茯苓。味薄者未 必尽降，如麻黄。 经云：气之薄者，阳中之阴（气为阳，血为 阴），所以茯苓利水而泄下，亦不离乎阳 之体，故入手太阳也。 经曰：“味之薄者，阴中之阳（味薄为阳）， 所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体， 故入手太阴也。 n（2）与炮制的关系 “熟升生降”（和李时珍不同） n（3）论根梢 “根升梢降”（和李时珍同） “上焦用根，下焦用梢，中焦用 身” n意义 n因为人体病变所在有上下表里的

11、不同，病 势亦有逆上和陷下的差异，所以临证用药 就要依据升降浮沉原理而有一定规律： 在上在表宜升浮 在下在里宜沉降 病势逆上宜降 病势陷下宜升 n违反这个规律，就会造成不良后果 2、制定药类法象 n概念：法象为中国哲学术语，是事物现 象的总称。 n药类法象是指从药物的气味厚薄、升降 浮沉、补泻主治，取法自然界四时阴阳 升降的现象特征，对药物进行分类的法 则。 五类新的药物分类 n风升生 n热浮长 n湿化成 n燥降收 n寒沉藏 n风升生：味之薄者，阴中之阳，味薄则 通，酸苦咸平是也。防风、羌活、升麻、 柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、香 白芷、鼠粘子、桔梗、藁本、川芎、蔓 荆子、秦艽、天麻、麻黄

12、、荆芥、薄荷、 前胡等属之。 n热浮长：气之厚者，阳中之阳。气后则 发热，辛甘温热是也。黑附子、干姜、 川乌头、良姜、肉桂、桂皮、草豆蔻、 丁香、厚朴、益智仁、木香、白豆蔻、 川椒、吴茱萸、茴香、玄胡索、缩砂仁、 红蓝花、神曲等属之。 n湿化成：戊土其本气平，其兼气温凉寒 热，在人胃应之；己土本味淡，其兼味 辛甘咸苦，在人以脾应之。黄芪、人参、 甘草、当归、熟地黄、半夏、白术、苍 术、橘皮、青皮、藿香、槟榔、广茂、 京三棱、阿胶、诃子、桃仁、杏仁、大 麦蘖、紫草、苏木等属之。 n燥降收：气之薄者，阳中之阴，气薄则 发泄，辛、甘、淡、平、寒、凉是也”。 茯苓、泽泻、猪苓、滑石、瞿麦、车前 子、木

13、通、灯草、五味子、白芍药、桑 白皮、天门冬、麦门冬、犀角、乌梅、 牡丹皮、地骨皮、枳壳、琥珀、连翘、 枳实等属之。 n寒沉藏：味之厚者，阴中之阴，味厚则 泄，酸、苦、咸、寒是也。大黄、黄柏、 黄芩、黄连、石膏、草龙胆、生地黄、 知母、汉防己、茵陈蒿、朴硝、栝楼 根、牡蛎、玄参、苦参、川楝子、香豉、 栀子等属之。 3、发明药物归经说 n（1）归经：将药物的作用与脏腑经络的 关系结合起来，指某药对机体某些部分 的选择性作用。 n泻火药 n黄连：泻心火 n黄芩：泻肺，大肠火 n白芍：泻肝 n知母：泻肾 n木通：泻小肠火 n石膏 泻 胃火 n柴胡 泻 三焦火，必佐以黄芩； n柴胡 泻 肝火 必佐以黄连

14、。 n黄柏 泻 膀胱火 4、引经报使说 引经与报使是复词，意同。指在祖 方中可通过某些药物的特殊作用，能引 导全方的药力到达某一脏腑经脉，才能 更好地发挥作用（起向导作用）。 n羌活，是“手足太阳引经”； n升麻，是“足阳明胃、足太阴脾引经 药”； n柴胡，“少阳、厥阴引经药也”； n独活，是“足少阴肾引经药也”； n香白芷，为“阳明经引经之药；” n桔梗，“谓之舟楫，诸药中有此一味， 不能下沉；” n川芎，是“少阳引经；” n附子，“治湿药中宜少加之，通行诸经， 引用药也；” n川乌头，“疗风痹、半身不遂引经药 也。” n心经黄连，细辛 n肾经独活，细辛，知母，肉桂 n肺经升麻，葱白，桔梗，

15、白芷 n脾经升麻，苍术，葛根，白芍 n心包络柴胡，丹皮 n肝经青皮，川芎，吴萸，柴胡 n胆经柴胡，青皮 n胃经白芷，升麻，石膏，葛根 n小肠经蒿本，黄柏 n大肠经白牙齿，升麻，石膏 n膀胱经羌活 n三焦经连翘，柴胡 n上焦地骨皮 n中焦青皮 n下焦附子 （二）制方大法 n张氏遣药制方，不仅阐发素问气味之理， 而且还每参以五运六气之说。他根据素问至 真要大论六气之邪内淫而病的治疗原则制方， n“风制法”、 n“暑制法”、 n“湿制法”、 n“燥制法”、 n“寒制法”。 n风制法： n肝、木、酸，春生之道也，失常则病矣。 风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘 缓之，以辛散之。 n暑制法： n心，火，

16、苦，夏长之道也，失常则病矣 n。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以 酸收之，以苦发之。 n湿制法： n脾，土，甘，中阳化成之道也，失常则 病矣。湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡， 以苦燥之，以淡泄之。 n燥制法： n肺，金，辛，秋收之道也，失常则病矣。 燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛 润之，已苦下之。 n寒制法： n肾，水，咸，冬藏之道也，失常则病矣。 寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛 散之，以苦坚之。 当归拈痛汤：治湿热为病，肢节 烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍 身疼，下注于胫，肿痛不可忍。 n“经云：湿淫于内，治以苦温。 n羌活苦辛，透关利节而胜湿； n防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。

17、水性润下， n升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之 阳，引而上行，以苦发之也。 n白术苦甘温，和中除湿； n苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤、腠 理之湿，故以为臣。 n血壅而不流则痛，当归身辛温以散之， 使气血各有所归。 n人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药 不能伤胃。 仲景云：湿热相合，肢节烦痛， n苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄 之也。 n凡酒制药，以为因用。 n治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平、 泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮， 故以为佐。 n气味相合，上下分消，其湿气得以宣通 矣。” 三、注重扶养脾胃脾胃病的 证治（补充） n补土学说源自内经，而从张氏创造 性总结提出“养胃气”之说

18、才形成。 n“脾胃学说”虽然是在内经及张元 素等人的理论基础上进一步发展起来的。 但明确而完整地提出脾胃学说，确是始 于李东垣。 1、生理：脾胃功能 2、病理：“安谷则昌，绝谷则亡” 水去荣散，谷消卫亡。荣卫散亡，神无 所居。谷入于胃，脉道乃行。 -说明了脾胃在五脏中的地位和温养脾 胃的重要性 3、治疗脾胃病的原则、方法 n依据：脾喜温运，胃宜润降特点 n n治则： 治脾宜守、宜补、宜升； n 治胃宜和、宜攻、宜降。 3、对脾胃病的治疗 “养正积自除”名言 治疗脾胃虚弱，饮食不消，“不可用 峻利食药” 化仲景枳术汤-为枳术丸 4、变仲景枳术汤枳术丸 项目枳术汤枳术丸 来源金匮医学启源 组成白术2两 枳实7枚 白术2两枳实1两 荷叶饭丸 功用消化水饮，兼顾脾胃 补养脾胃，兼以消痞 主治 脾弱气滞，水气痞 结于胃部。心下坚， 大如盘，边如旋盘 脾胃不足，饮食不消证。 尤年老体幼。 病性实虚 特点 方解 重用枳实破结下气， 以行停水 重用白术之苦甘，补脾 气以去湿痰，佐枳实之 苦降，泄痞闷而消积滞， 荷叶芬芳醒胃，以之裹 烧，又用米饭为丸，与 术协力有滋养胃气之功 n4、临床用药十分保护脾胃，提出用药 宜忌 n对脾胃虚弱而内伤饮食者，强调“不可 峻利食药”攻积。治当补脾胃之弱。 n如石膏：胃弱不可服， n大黄须煨，黄柏、知母等寒药，宜“酒 浸曝干，恐