治疗药物检测案例分析

1、 案例1 地尔硫卓 与去乙酰毛花苷、普萘洛尔 患者女，51岁，因“右小腿肌痛伴发热24小时， 突发神志不清10小时”入院，诊断为昏迷待查，考 虑病因可能为甲状腺危象、低血糖症、蛇毒咬伤或 感染性休克。 治疗经过 入住重症监护病房（ICU）6小时后患者突发快 速室率房颤，心率159 次/分，静脉推注去乙酰毛花 苷0.4 mg，快速室率房颤未控制，随后静脉推注地 尔硫10 mg，并将30 mg溶解于50 ml生理盐水中， 以每小时10 ml的速度微泵维持，心率控制在120 130 次/分。患者因甲状腺危象入住ICU时长期医嘱 为普奈洛尔20 mg tid，当日鼻饲普萘洛尔20 mg半 小时后患者心

2、率缓慢下降，最低降至50 次/分，立 即停用地尔硫卓，心率渐回升。 药师分析 去乙酰毛花苷、地尔硫卓 与普萘洛尔通过不同 作用机制对窦房结、房室结的自律性和传导性产生 抑制作用，同时应用三者时其药理作用叠加可致房 室传导阻滞，有发生严重心动过缓的风险。据报告， 与去乙酰毛花苷、普萘洛尔合用时，地尔硫卓 可使 二者血药浓度分别增加20%和50%。本例患者在鼻 饲普萘洛尔后心率缓慢降至50 次/分，与地尔硫卓 升高普萘洛尔血药浓度、心脏1受体过度受抑制有 关。 药师建议 去乙酰毛花苷、地尔硫卓 与普萘洛尔合用时， 有导致房室传导阻滞从而发生严重心动过缓的风险， 临床中应尽量避免合用，确须使用时，应

3、根据患者 情况个体化调整用药剂量。如地尔硫卓 与普萘洛尔 合用，普萘洛尔可减少为标准剂量的2/3，同时严密 监测患者心率、血压变化，准备抢救措施。 药案二 糖皮质激素与生长激素 患者男，82岁，因“反复咳嗽咳痰20余年，再 发1个月，加重半天”入院，诊断为慢性阻塞性肺 疾病急性加重（AECOPD）、型呼吸衰竭。 治疗经过 患者接受如下治疗：甲泼尼龙40 mg qd，氨溴 索 30 mg tid，头孢哌酮舒巴坦1 g tid，氨茶碱 0.25 g bid，泮托拉唑40 mg qd。入院6天后，考虑 患者存在呼吸肌疲劳，加用生长激素 10 U qd以增 加呼吸肌驱动力。 药师分析 对于AECOPD

4、患者，适量甲泼尼龙有迅速减轻 气道炎症、解除气道痉挛的作用，但对机体物质代 谢有一定影响，可出现负氮平衡、蛋白质异化作用。 生长激素依赖其受体和胰岛素样生长因子-1（IGF-1） 发挥抑制蛋白分解、增加氨基酸摄取和细胞增生作 用。在机械通气患者中，短疗程应用生长激素可有 效缩短呼吸机应用时间。与甲泼尼龙联用时，生长 激素的促蛋白合成作用可被甲泼尼龙的蛋白异化作 用抑制，其正氮平衡作用受到影响。 药师建议 对于AECOPD患者，应避免联合应用生长激素 和糖皮质激素。糖皮质激素可能抑制生长激素的促 生长作用，在应用生长激素过程中，糖皮质激素用 量通常不超过相当于每1 m2体表面积1015 mg氢

5、化可的松。对本例患者，在临床药师建议后，停用 生长激素。 药案三 阿托品与莫沙必利 患者男，35岁，因“自服药水致昏迷半小时”入 院，诊断为急性有机磷农药中毒。 治疗经过： 在患者达阿托品化后，予阿托品每小时2 mg微 泵维持抗胆碱治疗，以氯解磷定（每2小时0.5 g） 作为胆碱酯酶复能剂，同时予其他辅助支持治疗。 入院1天后，因患者胃排空差，加用莫沙必 利 5 mg tid以增强胃肠道运动。 药师分析 莫沙必利选择性刺激5-羟色胺4(5-HT4)受体， 通过刺激消化道神经丛的5-HT4受体而增加乙酰胆 碱释放，对消化道运动及胃排空有促进作用。阿托 品可直接拮抗体内大量蓄积的乙酰胆碱，是抢救急

6、 性有机磷农药中毒的特效药物之一，但与莫沙必利 合用时，可通过抑制乙酰胆碱的胆碱能作用而削弱 其促胃肠蠕动作用。 药师建议 通过抑制胆碱能作用，阿托品可减弱或抵消胃 肠动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等） 作用，应避免二者联用。研究证实，小剂量红霉素 为胃动素拟似剂，通过与胃黏膜胃动素受体结合对 全胃肠道有不同程度促动力作用，静脉给药效果好。 对于阿托品化的急性有机磷农药中毒者，当胃排空 能力减弱时可静脉滴注红霉素0.5 g qd。经临床药 师建议后，该例患者停用莫沙必利，加用红霉素。 2天后，患者胃排空能力明显好转。 病例四： 患者，男，15岁，因突发右侧肢体无力12h入院， 入院前2

7、0天有感冒病史。病人神志清楚，但语言障碍。 入院后行各项检查，心脏彩超提示：二尖瓣前后瓣赘生 物形成(考虑感染性心内膜炎)。诊断为感染性心内膜炎、 继发性脑栓塞(细菌性)。在使用抗菌药物前行血培养细 菌检查阴性。医生根据临床表现给予了青霉素钠经验治 疗，使体温逐渐恢复正常，并根据病情变化改用替卡西 林克拉维酸钾继续抗感染治疗。密切观察患者病情变 化，复查彩超提示：二尖瓣前赘生物消失，后赘生物已 机化缩小，证明抗菌药物的使用是合理有效的。患者的 临床体征明显改善，好转出院。 通过该病例，药师学习到感染性心内膜炎的病 因和发病机理、病理，其临床表现和并发症，以及 实验室检查的意义。掌握了感染性心内

8、膜炎的治疗 方案，特别是抗菌药物在感染性心内膜炎的使用原 则：早期、选用杀菌药物、足量、长疗程以及联合 用药。 病例五： 患者，男，78岁，因反复胸闷痛十余年入院， 伴2型糖尿病和高脂血症。行冠脉造影示：左前降 支近段局限性狭窄，第二对角支开口狭窄，子左前 降支植入冠脉支架(药物涂层支架)，术后子氯吡格 雷、阿司匹林维持抗凝。6个月后，病人再次出现 胸闷痛，行冠脉造影示：前降支主干近段(与支架交 界处)管腔可见偏心性斑块形成。因患者在抗凝药物 规则治疗下，于支架植入术后6个月斑块形成，且 有糖尿病和高脂血症，未再行支架植入，而予以控 制血糖、血压、强化降脂和抗凝等综合治疗。 通过对该病例的讨论

9、和跟踪，药师从中掌握了 冠脉支架介入治疗大的适应症、冠脉支架的种类和 术后抗血小板药物的维持治疗方案等知识。循证医 学依据证明普通支架术后抗血小板的维持治疗时间 一般为36个月。而药物涂层支架术后氯吡格雷等 抗血小板药物维持时间一般为912个月。甚至更 长时间，因为涂层药物如雷帕霉素和紫杉醇能抑制 血管平滑肌细胞的增值和迁移，延缓血管内皮细胞 的再生。从支架的使用到预防支架术后的再梗抗血 小板药物的使用，药师的收获不再局限于书本和药 品说明书。 根据抗菌药物药动学特点及根据抗菌药物药动学特点及PK/PD理论理论 调整用药方案调整用药方案 案例 ：患者,男,31岁,因额叶胶质瘤术后复发入 院,2

10、008年9月11日行开颅肿瘤切除术,术后因术区周 围脑组织水肿于9月14日行侧脑室外引流术,术后患者 卧床,神志模糊,可自主呼吸,9月21日患者开始发热 393,痰多,有黏液丝,口腔黏膜有白斑,颈略强直, 脑室引流液清亮,暂关闭引流管。查体:两肺呼吸音粗, 可闻及中等量湿罗音。查血常规:WBCl5.3109/L,N 0.90,脑脊液生化、常规正常,床边胸片:考虑两下肺 感染。 9月22日使用哌拉西林钠/舒巴坦钠25g q8h联 合磷霉素钠4.0g q8h静脉滴注,氟康唑胶囊0.1g tid口 服。9月25日患者体温39.5,痰多,黏膜白斑明显,肺 部体征无明显改变。药师参与查房建议:改用头孢哌

11、 酮/舒巴坦3.0g q8h静脉滴注,联合莫西沙星片0.4g qd口服,氟康哗胶囊用法调整为0.4g qd。3天后,患 者体温正常,痰、黏膜白斑明显减少,查体:肺部偶可 闻及湿罗音。7天后,口腔及两肺无异常体征,复查胸 片:两肺感染基本吸收。 治疗药物分析: 患者为颅脑手术后肺炎,是常见的术后院内感染, 病原菌以肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌为主。患者咳拉丝状黏痰,口腔有黏膜白斑,考 虑合并真菌感染。原治疗方案主要针对术后肺炎常 见致病菌及白色念珠菌感染,疗效不佳,考虑到药物 在肺组织的浓度、与所选药物品种及用法用量有关。 建议换用头孢哌酮/舒巴坦静滴联合莫西沙星口服抗 感染。 根

12、据被感染细菌的特点有针对性的根据被感染细菌的特点有针对性的 联合使用抗菌药物联合使用抗菌药物 案例:患者,男,65岁,因左基底节脑出血并脑疝术后 1月,2008年10月6日转入重症监护病房治疗,转入诊 断:1.肺部感染;2.左基底节脑出血并脑疝术后。患者 转入时深昏迷、痰多,转入后气管插管呼吸机治疗。 转入后曾使用头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星、 头孢地嗪联合加替沙星静脉滴注抗感染,疗效欠佳,体 温波动在38.039.0 ,10月13日痰培养结果:产碱假 单胞菌,对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁中 敏,对氨基糖苷类、喹诺酮类等其他抗菌药物耐药。 临床选用美罗培南0.5g q 6 h联合

13、加替沙星0.4g qd静 脉滴注5天,患者仍发热,最高体温在38.038.3 。10 月17日痰培养结果:铜绿假单胞菌,对哌拉西林/他唑巴 坦中敏,对碳青酶稀类等其他抗菌药物耐药。10月18 日建议选用哌拉西林/他唑巴坦4.5g q 8 h联合阿奇霉 素注射液0.25g qd静脉滴注,48 h体温下降,72 h后体 温正常。 治疗药物分析: 患者因肺部感染入住ICU,有深静脉置管、气管 插管等生物医学材料侵入性的操作,这些都是生物被 膜状态细菌感染的危险因素。生物被膜状态中的细 菌对抗菌药物高度耐药并可逃避宿主的免疫作用,导 致感染迁延不愈,铜绿假单胞菌极易形成生物被膜, 且极具耐药性。患者两

14、次痰培养结果均为多重耐药 的假单胞菌,只对哌拉西林/他唑巴坦中敏,故使用哌 拉西林/他唑巴坦联合阿奇霉素疗效佳。 根据抗菌药物的抗菌谱及特点根据抗菌药物的抗菌谱及特点 调整治疗方案调整治疗方案 案例:患儿,男,1.5岁,体重9.2 kg。因“摔伤 后头皮肿胀,发热10天,左下肢肿痛3天”于 2008年9月2日入院。入院诊断:1.败血症;2.左 大腿蜂窝织炎;3.左侧股骨化脓性骨髓炎;4.头 皮脓肿切开引流术后。 9月214日静脉滴注头孢曲松0.7g qd联合苯 唑西林0.45g bid,患者体温曾好转又发热。9月14 26日换用头孢他啶0.3g bid联合克林霉素1.2g hd静 脉滴注抗炎治

15、疗后,左大腿肿胀消退,体温一度恢复 正常。9月25日又开始出现反复高热,最高39.2左 右,查血常规WBC 1.8109/L,N0.842。入院后两 次血培养均无细菌生长。复查X线片示左侧股骨急 性化脓性骨髓炎。药师查房建议:发热时再次采血 样培养;调整用药方案为头孢唑啉0.3g q8h联合氨 苄西林/舒巴坦0.67g q8h静脉滴注。2天后,体温下 降。血培养:阴性。调整方案2周后,体温、WBC、N 正常,左大腿肿胀消退。 治疗药物分析: 患者留取临床标本培养前曾使用多种抗菌药物, 多次病原学检查无阳性结果。蜂窝织炎主要病原菌 为化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌。患者因摔伤引 起头皮脓肿,考虑为

16、血源性骨髓炎,1岁以上的患儿最 常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。 患者使用青霉素类、头孢菌素类药物及克林霉素曾 有效,考虑主要的病原菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球 菌(MSSA)。该患者可能同时合并流感嗜血杆菌等革 兰阴性杆菌以及厌氧菌感染。 头孢唑啉为一代头孢菌素中较优的品种,对青霉 素酶稳定,血药浓度高,主要用于产青霉素酶的葡萄 球菌的感染,可作为治疗MSSA的首选。氨苄西林/舒 巴坦为青霉素类与-内酰胺酶复合制剂,对-内酰胺 酶,对化脓性链球菌、无乳链球菌等链球菌属有较强 抗菌活性,大多数肠杆菌科细菌以及拟杆菌属、梭杆 菌属等厌氧菌对本品敏感。两药联合覆盖了该患者 常见病原菌感染

17、。 根据感染环境分析病原菌的特点根据感染环境分析病原菌的特点 选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物 案例:患者,男,57岁,因左足外伤6天,张口困难、颈强 直1天入院,入院诊断:破伤风。入院查血常规:WBC 8.21109/L,N61.6,肺部无阳性体征,给予青霉素 钠、替硝唑抗破伤风芽孢杆菌感染,并按破伤风处理 原则给予其他治疗。 入院第4天,患者两肺呼吸音粗,可闻及散在干 湿哕音,查血常规:WBC 16109/L临床考虑肺部感 染,静脉滴注头孢唑啉联合左氧氟沙星抗感染,改药 后第五天,患者高热,体温390,呼吸困难,呼吸机 治疗,查体:两肺呼吸音粗,可闻及中等量湿罗音,血常 规:WBC 9

18、.4109/L胸片:两下肺炎症。药师参与查 房:建议换用哌拉西林/他唑巴坦45g *12h,静脉滴 注。3天后体温正常,可撤呼吸机,5天后,复查血常规 WBC 7.4109/L肺部感染明显好转。 治疗药物分析: 患者入院时,肺部无阳性体征,第4天发生的肺部 感染,为早发型院内获得性肺炎,病原菌以肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌为主,经头孢唑啉联合左氧氟沙星 治疗5天,效果欠佳,患者高热、呼吸机治疗,考虑为院 内耐药菌感染,使用抗生素应覆盖院内获得性肺炎、 呼吸机相关性感染最常见病原菌铜绿假单胞菌、肺 炎克雷伯杆菌、肠杆菌科细菌等。哌拉西林/他唑巴 坦是内酰胺类与内酰胺酶的复合制剂,对院内耐药 革兰阴

19、性杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)、 部分厌氧菌有较强抗菌活性,适用于院内获得性感染。 坚持回访坚持回访,进行疗效评估进行疗效评估,及时调整治疗方案及时调整治疗方案 案例:患者,男,38岁,因神经纤维瘤入院,在全麻下行 开颅肿瘤切除术,围手术期使用头孢噻肟钠预防切口感 染,术后第6天,患者精神差,发热,体温37.6 ,腰椎置管 引流出脑脊液为淡黄色、稍混浊。脑脊液常规:眼观浅 黄色微浊,PANDY试验+,有核细胞数335106/L,分叶 核细胞90,单个核细胞10。脑脊液生化:CSFCl 111.9 mmol/L,Pro 1509.3mg/L,GS 1.75mmol/L。颅内 感染明确

20、。 PANDY试验：正常脑脊液含有极微量的蛋 白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性 反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及颅内 出血等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增 加，潘氏试验呈阳性反应。 CSF分析（脑脊液分析 ）：相关试验相关试验: 血糖, 总蛋白, 全血细胞计数, 乳酸, 蛋白电泳, 抗体 检测, AFB 涂片和培养, 血培养, 疱疹, 莱姆病, 风疹, 梅毒, 西尼罗河病毒 药师参与查房建议:使用哌拉西林/舒巴坦3.75g q8h联合阿米卡星注射液0.4g q12h静脉滴注。调整方 案24 h,患者体温38.2,引流脑脊液外观无明显改变,脑 脊液培养结果为:阴性。调整方案48 h,患

21、者体温38.6, 诉头痛明显,考虑颅内感染加重。药师建议再次调整方 案:哌拉西林/舒巴坦2.5g q8h联合磷霉素钠4.0g q8h,磷 霉素先于哌拉西林/舒巴坦使用。调整方案72 h,患者体 温下降至37.0,腰椎置管引出脑脊液量减少,颜色浅, 不混浊,可拔出引流管。调整方案第8天,脑脊液常规、 生化正常。停用抗菌药物,出院。 治疗药物分析: 药师参与查房提出第一方案:哌拉西林/舒巴坦联 合阿米卡星,该方案对革兰阴性杆菌作用较强,对 MSSA、链球菌属、部分厌氧菌亦有抗菌作用,在脑 膜有炎症时可在脑脊液中达到有效治疗浓度。用药 48 h,颅内感染较前进展。考虑为杆菌与球菌的混合 感染,及时调

22、整治疗方案:减少哌拉西林/舒巴坦用量, 停用阿米卡星,换用磷霉素。 治疗经过 入住重症监护病房（ICU）6小时后患者突发快 速室率房颤，心率159 次/分，静脉推注去乙酰毛花 苷0.4 mg，快速室率房颤未控制，随后静脉推注地 尔硫10 mg，并将30 mg溶解于50 ml生理盐水中， 以每小时10 ml的速度微泵维持，心率控制在120 130 次/分。患者因甲状腺危象入住ICU时长期医嘱 为普奈洛尔20 mg tid，当日鼻饲普萘洛尔20 mg半 小时后患者心率缓慢下降，最低降至50 次/分，立 即停用地尔硫卓，心率渐回升。 通过该病例，药师学习到感染性心内膜炎的病 因和发病机理、病理，其临床表现和并发症，以及 实验室检查的意义。掌握了感染性心内膜炎的治疗 方案，特别是抗菌药物在感染性心内膜炎的使用原 则：早期、选用杀菌药物、足量、长疗程以及联合 用药。 转入后曾使用头孢哌酮/