脑梗死-教学查房

1、现现 代代 梗 死 诊 断 及 鉴 别 诊 断 n3. 脑 梗 死 的 治 疗 影像 2.MRI 急急 性性 期期 DWI 3.血管造影 D 4.脑脊液检查 5.其他检查 鉴鉴 别别 【 治治 有 病 人 都 能 采 纳 的 统 一 的、 规 范 化 的 治 疗 方 案， 只 能 实 行 根 据 每 个 病 人 的 具 体 情 况 和 病 期， 选 用 某 种 或 某 些 治 疗 的 个 体 化 原 则。 1 急急 防 治 脑 水 肿 n（ 4） 抗 凝 治 疗 n （ 5） 钙 通 道 阻 滞 剂 n（ 6） 抗 血 小 板 聚 集 及 他 汀 类 药 物 治 疗 n（ 7） 神 经 元 保

2、 护 剂 n（ 8） 手 术 治 疗 （ 1） 早早 血 区 的 血 液 供 应 是 急 性 期 的 主 要 治 疗 原 则。 早 期 溶 栓 是 指 发 病 后 6 h 内 采 用 溶 栓 治 疗， 可 使 血 管 再 通， 可 减 轻 脑 水 肿、 缩 小 梗 死 灶。 常常 用用 的的 剂 ( t - P A) （ 2） 调调 应 维 持 在 比 发 病 前 稍 高 的 水 平， 除 非 血 压 过 高 （ 收 缩 压 大 于 2 2 0 m m H g） ， 一 般 不 使 用 降 压 药 物， 以 免 血 压 过 低 而 导 致 脑 血 流 量 不 足， 使 脑 梗 死 加 重。 血

3、 压 过 低， 应 补 液 或 给 予 适 当 的 药 物 如 多 巴 胺、 间 羟 胺 等 以 升 高 血 压。 （ 3） 防防 引 起 脑 水 肿。 脑 水 肿 进 一 步 影 响 脑 梗 死 后 缺 血 半 暗 带 的 血 液 供 应， 加 剧 脑 组 织 缺 血、 缺 氧， 导 致 脑 组 织 坏 死， 应 尽 早 防 治。 若 病 人 意 识 障 碍 加 重， 出 现 颅 内 压 增 高 症 状， 应 行 降 低 颅 内 压 治 疗。 常 用 2 0 % 甘 露 醇 1 2 5 2 5 0 m l 快 速 静 滴， 每 日 2 4 次， 连 用 7 1 0 日。 防 治 脑 水 肿

4、还 可 使 用 呋 塞 米、 甘 油 果 糖 以 及 白 蛋 白 等 。 （ 4） 抗抗 血 栓 继 续 进 展。 因 抗 凝 治 疗 有 并 发 出 血 的 副 作 用， 故 必 须 严 格 掌 握 适 应 证、 禁 忌 证。 对 出 血 性 梗 死 或 有 高 血 压 者 禁 用 抗 凝 治 疗。 （ 5） 钙钙 通通 胞 膜 的 钙 通 道， 阻 滞 钙 离 子 从 细 胞 外 进 入 细 胞 内， 有 防 止 脑 动 脉 痉 孪、 扩 张 血 管、 维 持 红 细 胞 变 形 能 力 等 作 用。 临 床 上 常 用 的 药 物 有： 尼 莫 地 平 2 0 4 0 m g， 每 日

5、3 次； 尼 卡 地 平 2 0 4 0 m g， 每 日 3 次； 西 比 灵 5 m g， 每 晚 1 次。 （ 6） 抗抗 血血 小小 板板 药药 物物 n他 汀 类 药 物: 阿 托 伐 他 汀、 瑞 舒 伐 他 汀 等。 （ 7） 神神 经经 胞 二 磷 胆 碱 等。 （ 8） 手手 内 科 治 疗 困 难 时， 可 行 开 颅 切 除 坏 死 组 织 和 去 颅 骨 减 压； 对 急 性 小 脑 梗 死 产 生 明 显 肿 胀 及 脑 积 水 病 人， 可 行 脑 室 引 流 术 或 去 除 坏 死 组 织 以 挽 救 生 命。 2 恢恢 经 系 统 症 状 和 体 征 不 再 加

6、 重， 并 发 症 控 制， 生 命 体 征 稳 定。 恢 复 期 治 疗 的 主 要 目 的 是 促 进 神 经 功 能 的 恢 复。 随 着 康 复 医 学 的 发 展， 强 调 从 起 病 至 恢 复 期， 康 复 治 疗 贯 穿 于 护 理 的 各 个 环 节 和 全 过 程 中， 要 求 病 人、 医 护 人 员、 家 属 均 应 积 极 而 系 统 地 进 行 病 人 患 肢 运 动 和 语 言 功 能 的 训 练 与 康 复 治 疗。 古古 代代 医医 诊 断 n4. 辨 证 论 治 病名概念病名概念： 内伤积损 年老体衰 阴虚血亏阳盛火旺 肝肾阴虚 风火易炽 阴虚阳亢 气血上逆

7、 肝阳偏亢 劳欲过度 房事不节 耗气伤阴阳气暴张 耗伤肾水 风阳上旋 阳亢风动 气血上逆 水不制火 饮食不节 饮酒过度 嗜食肥甘 脾失健运 聚湿生痰 郁久生热 热极生风 风火痰热 窜犯络脉 情志所伤烦劳过度 忧郁恼怒气郁化火 虚火内炽 阴精暗耗 肝阳暴亢 引动心火 气血上逆阴虚风动 气虚邪中 痰湿素盛 形盛气衰 气血不足 脉络空虚 风邪入中气血痹阻经脉痹阻 素体阳亢遇事怫郁阳亢化风 外风引动 闭阻经脉 内风挟痰 病机：病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍 病理病理: : 虚虚（肝肾阴虚、气虚）（肝肾阴虚、气虚） 火火（肝火、心火）（肝火、心火） 痰痰（风痰、湿痰）（风

8、痰、湿痰） 风风（肝风）（肝风） 气气（气逆）（气逆） 血血（血瘀）（血瘀） 病性病性：本虚标实证，上盛下虚证。：本虚标实证，上盛下虚证。 病位病位：心、脑：心、脑 与肝、脾、肾有关。与肝、脾、肾有关。 病病 因因 【诊【诊 断】断】 、临床表现：、临床表现： （1 1）中经络中经络： 口舌歪斜、口舌歪斜、 语言不利、半身不遂、语言不利、半身不遂、 偏身麻木。（四大主证）偏身麻木。（四大主证） （2 2）中脏腑：中脏腑： 神识昏蒙、神识昏蒙、 口舌歪斜、语言不利、半口舌歪斜、语言不利、半 身不遂、偏身麻木。身不遂、偏身麻木。 （五大主证）（五大主证） 、中中风风（中中脏脏腑腑）与与厥厥证证、痫

9、痫病病的的鉴鉴别别 中中脏脏腑腑厥厥 证证痫痫 病病 同同点点突突然然昏昏倒倒，不不省省人人事事。 异异点点昏昏迷迷时时间间一一 般般较较长长，伴伴 口口舌舌歪歪斜斜、 语语言言不不利利、 半半身身不不遂遂。 昏昏迷迷时时间间较较 短短，醒醒后后如如 常常人人。 醒醒后后如如常常人人 , , 发发 作作 时时 有有 抽抽、叫叫、涎涎， 有有反反复复发发作作 病病史史。 、中风（中脏腑）与痉病的鉴别、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，反张为临床主证， 病发时可伴高热、病发时可伴高热、 神昏，但无口舌神昏，但无口舌 歪斜及肢体

10、偏瘫。歪斜及肢体偏瘫。 、中风（中经络）与痿病的鉴别、中风（中经络）与痿病的鉴别 痿病痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，指肢体筋脉弛缓，软弱无力， 日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以病证。临床以 双下肢痿软无力双下肢痿软无力 多见，发病缓慢，多见，发病缓慢， 病程长。病程长。 【辩证论治】【辩证论治】 一、辨证要点一、辨证要点 、分期辨证：、分期辨证： （）（）急性期：急性期： 中经络发病后至周；中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。中脏腑最长不超过个月。 （）（）恢复期：恢复期：发病后周或发病后周或 个月至半年。个月至半年。 （）（）后遗症期后遗症期：半年

11、以上。：半年以上。 急性期以急性期以标实证标实证为主，临床多见为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证肝风、痰浊、瘀血、腑实证。 恢复期、后遗症期以恢复期、后遗症期以本虚本虚为主，为主， 临床多见气虚、气阴两虚、临床多见气虚、气阴两虚、 肝肾阴虚证。亦可见肝肾阴虚证。亦可见 虚实虚实 夹杂证。夹杂证。 3、辨顺逆、辨顺逆 中经络中经络 中脏腑中脏腑 逆 若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强 或抽或抽 搐搐 ，吐血，呃逆频频，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。为病势逆转。 顺 4 4、辨闭脱：、辨闭脱： 闭证闭证：牙关紧闭、口噤不开、牙关紧闭、口噤不开、 两手握固、肢

12、体强痉、大小便闭。两手握固、肢体强痉、大小便闭。 昏、瘫、痉（噤）、闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。 脱证脱证：目合口开、目合口开、 鼻鼾息微、手撒肢软、鼻鼾息微、手撒肢软、 二便自遗、汗出肢冷、二便自遗、汗出肢冷、 脉微细欲绝。脉微细欲绝。 闭证闭证 脱证脱证 愦、瘫、软、开、遗愦、瘫、软、开、遗 二、治疗原则二、治疗原则 急性期急性期：治标祛邪：治标祛邪 中经络：平肝熄风中经络：平肝熄风, ,清热涤痰清热涤痰, ,活血活血 通络、通腑泻热。通络、通腑泻热。 中脏腑：闭证中脏腑：闭证 醒神开窍，涤醒神开窍，涤 痰、熄风、通腑。痰、熄风、通腑。 脱证脱证 扶正固脱、扶正固脱、 救阴回阳。救阴回阳。

13、恢复期、后遗症期恢复期、后遗症期：扶正祛邪。：扶正祛邪。 益气活血，滋养肝肾，益气活血，滋养肝肾， 育阴熄风。育阴熄风。 三、分证论治三、分证论治 （一）中经络（一）中经络 1 1、肝阳暴亢、肝阳暴亢 主症：四大主症肝火症脉主症：四大主症肝火症脉 主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。 兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便 秘尿黄。秘尿黄。 舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。 治法：平肝泻火通络治法：平肝泻火通络 方药：天麻

14、勾藤饮方药：天麻勾藤饮 2 2、风痰阻络、风痰阻络 主症：四大主症痰瘀症脉主症：四大主症痰瘀症脉 主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木。主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木。 兼次症：头晕目眩。兼次症：头晕目眩。 舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。 治法：化痰熄风通络治法：化痰熄风通络 方药：化痰通络汤方药：化痰通络汤 半夏、茯苓、白术-健脾燥湿 胆南星、天竺黄-清热化痰 天麻-平肝熄风 香附-疏肝理气 丹参-活血化瘀 大黄-通腑泄泻 全方合而有化痰熄风通络之功。 若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风 若瘀血明显者，

15、可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀 若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清 热泻火。 、痰热腑实痰热腑实 主症：四大主症腑实症脉主症：四大主症腑实症脉 主症：半身不遂，言语不利，口舌喎斜。主症：半身不遂，言语不利，口舌喎斜。 兼次症：腹胀便秘，口黏痰多，午后面红烦热。兼次症：腹胀便秘，口黏痰多，午后面红烦热。 舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥；脉弦滑大。舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥；脉弦滑大。 治法：通腑泄热化痰治法：通腑泄热化痰 方药：星蒌承气汤方药：星蒌承气汤 、气虚血瘀气虚血瘀 主症：四大主症气虚血瘀症脉主症：四大主症气虚血瘀症脉 主症：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语不利，口舌喎斜。主症

16、：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语不利，口舌喎斜。 兼次症：面色胱白，气短乏力，心悸自汗，便溏，手足肿胀。兼次症：面色胱白，气短乏力，心悸自汗，便溏，手足肿胀。 舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉象：细缓或细涩。舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉象：细缓或细涩。 治法：益气活血通络治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤 、阴虚风动、阴虚风动 主症：四大主症肝肾阴虚症脉主症：四大主症肝肾阴虚症脉 主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木。主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木。 兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。 舌脉：

17、舌质红绛或暗红，苔少无苔；脉弦细或弦细数。舌脉：舌质红绛或暗红，苔少无苔；脉弦细或弦细数。 治法：滋养肝肾，潜阳熄风治法：滋养肝肾，潜阳熄风 方药：镇肝熄风汤方药：镇肝熄风汤 （二）中脏腑（二）中脏腑 、风火闭窍、风火闭窍 阳闭阳闭：五大主症闭证共证肝风肝火症：五大主症闭证共证肝风肝火症主 症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。 兼次症：两目斜视或直视，面红目赤。口噤、项强，两手握固拘急，甚则抽搐。 舌脉：舌红或绛，苔黄燥或焦黑；脉弦数。 治法：清肝熄风，醒神开窍治法：清肝熄风，醒神开窍 方药：方药：天麻勾藤饮天麻勾藤饮 合大承气汤合大承气汤 安宫牛黄丸安宫牛黄丸 2 2、痰火

18、闭窍、痰火闭窍 阳闭阳闭：五大主症闭证共证痰热症：五大主症闭证共证痰热症 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌喎斜。 兼次症：鼻鼾痰鸣，痰多息促，身热，面红目赤，两目直视，或见抽搐，躁扰 不宁，大便秘结。 舌脉：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干；脉滑数有力。 治法：清热涤痰，醒神开窍、治法：清热涤痰，醒神开窍、 方药：方药： 安宫牛黄丸安宫牛黄丸 羚羊角汤羚羊角汤通俗伤寒论 （ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、 白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。） 3 3、痰湿蒙蔽心神、痰湿蒙蔽心神 阴闭阴闭：五大主症痰湿症：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧 不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛） 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收，口舌喎斜。 兼次症：痰涎涌盛，面色晦暗，四肢逆冷。 舌脉：舌质暗淡，苔白腻；脉沉滑或缓。 治法：燥湿化痰，醒神开窍治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：方药：苏合香丸苏合香丸 涤痰汤涤痰汤济生方 （ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。） 脱证脱证 元气衰败：元气衰败：五大主症五脏败绝症候五大主症五脏败绝症候 主症：突然昏仆，不省人事，汗多手撒肢冷，目合口张，肢体瘫软。主症：突然昏仆，不省人事，汗