肩关节置换手术相关解剖及手术护理

1、 肩关节置换手术相关解剖肩关节置换手术相关解剖 及手术护理及手术护理 全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表 面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达 80%80%90%90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水；由于肩关节原发病变、医师的技术水 平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同，平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同， 肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置 换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其 他关节置换，大宗长

2、期随访结果翻修率低于他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%10%， 肩胛盂假体松动率平均只有肩胛盂假体松动率平均只有4.3%4.3%。术后肩关节功。术后肩关节功 能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植 入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一 个难度很高的手术。手术相关解剖见下图。个难度很高的手术。手术相关解剖见下图。 1骨性关节炎 包括原发及继发性二类。因为 89%95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的 较理想适应证。 2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及 伴有骨质缺损时，尽管人工肩关

3、节置换仍可有效地缓 解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人 早期手术。 3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的 病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕， 有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结 构条件进行仔细的评价。 4.4.肩袖损伤性关节病肩袖损伤性关节病 这是最难处理的关节这是最难处理的关节 病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛 的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练以增的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练以增 加关节的稳定性。加关节的稳定性。 5. 5.人工肩关节翻修人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体

4、松动、断裂包括肩胛盂假体松动、断裂 、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。 6. 6.其他其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧 性感染等。性感染等。 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有 轻度软化，可仅行人工肱骨头置换轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。 1.1.近期或活动感染近期或活动感染 尽管在拥有第尽管在拥有第3 3、4 4代抗生代抗生 素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作 为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般

5、情为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情 况下仍视其为禁忌。况下仍视其为禁忌。 2. 2.三角肌及肩袖瘫痪三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛人工肩关节保持了肩胛 盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工 肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛 症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个 瘫痪则不是禁忌证。瘫痪则不是禁忌证。 3.3.神经源关节病神经源关节病 尤其当病变尚轻微、稳定尤其当病变尚轻微、稳定 时，手术将加速病程进展。时

6、，手术将加速病程进展。 4. 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌 证。证。 5. 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。 6. 6.疼痛症状及功能障碍轻微者疼痛症状及功能障碍轻微者。 1.1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。 对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛 及功能障碍。及功能障碍。 2. 2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍 的程度。检查肩袖组

7、成、三角肌的肌力，必要时用肌的程度。检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌 电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一 并做成形手术。并做成形手术。 3. 3.术前拍摄标准正侧位术前拍摄标准正侧位X X线片。在肩胛骨平面线片。在肩胛骨平面 上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X X线片可较线片可较 好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节 间隙和关节软骨受累情况。间隙和关节软骨受累情况。CTCT及及MRIMRI将为术前了解肩将为术前了解肩 关节病变提供更多的资料

8、。关节病变提供更多的资料。 4. 4.术前术前1d1d静脉应用抗生素，准备皮肤。静脉应用抗生素，准备皮肤。 多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞 麻醉。麻醉。 手术台头端升起手术台头端升起30304040，病人呈半坐位。，病人呈半坐位。 头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便 术中上臂活动。肩胛骨下垫沙袋，抬高术中上臂活动。肩胛骨下垫沙袋，抬高1515。上肢消。上肢消 毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。 1.1.切口切口 自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，自锁骨前

9、缘，经喙突，沿三角肌前缘， 止于三角肌的肱骨止点，长约止于三角肌的肱骨止点，长约10cm10cm。 2.2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下 分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤 腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开 胸大肌止点的上胸大肌止点的上1/31/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全。如胸大肌挛缩，可将其止点完全 切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸 大肌三角肌间隙平行，切开胸

10、锁筋膜，向上至喙肩峰大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰 韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支 。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。 3.3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据 临床症状、体征，可用骨突切除或临床症状、体征，可用骨突切除或MumfordMumford锁骨切除锁骨切除 术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三 角肌的止点。上臂外展角肌的止点。上臂外展2525，将三角肌用纱垫保护，将三角肌用纱垫保护 后，进

11、一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁，后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。清理肩峰下间隙。 4.4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下 缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘9090，试将，试将 肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm1cm处切开处切开 肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病 人外旋受限。如被动外旋人外旋受限。如被动外旋3030，则需延长肩胛下肌，则需延长肩胛下肌 肌腱。切断肩胛下

12、肌腱前半份后，转向水平平面向内肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内 侧切开至腱侧切开至腱- -肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节 盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延 长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩 胛下肌延长用。如此可延长肩胛下肌胛下肌延长用。如此可延长肩胛下肌2.0cm2.0cm，且不影响，且不影响 肩关节的前方稳定性肩关节的前方稳定性。 5. 5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出

13、。清理滑膜、滑囊及 游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱 骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领 的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成 5050过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的 撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾30304040（只有在陈（只有在陈 旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后

14、倾角减少至中立位），旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位）， 以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋3535，垂直于水平面，垂直于水平面 用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多， 应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结 节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头 下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理下、后方的骨突。对肱二头肌间沟

15、的骨突及肉芽组织也要清理 。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在 肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm1cm。多数病人肱骨较疏。多数病人肱骨较疏 松，需防止骨折。插入试模检查假体高度，后倾及头厚是否合松，需防止骨折。插入试模检查假体高度，后倾及头厚是否合 适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试 件。件。 6. 6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将 肱骨近端

16、拉向后方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止肱骨近端拉向后方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止 点。在关节盂前方及下方安置点。在关节盂前方及下方安置DarrachDarrach拉钩，以保护腋神经并进拉钩，以保护腋神经并进 一步显露关节盂。用一步显露关节盂。用CobbCobb剥离器清除关节软骨。剥离器清除关节软骨。 检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通 常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度， 多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速

17、磨钻多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速磨钻 可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为 关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨 突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以 减少肩胛颈穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低减少肩胛颈穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低 ，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，则假体

18、将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔， 在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨 水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动 的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有 任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨 水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有肾水泥前，用脉冲冲洗

19、清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有肾 上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。在骨水泥固化上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。在骨水泥固化 的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水 泥加压，重复此过程泥加压，重复此过程3 34 4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软 骨下骨上不放骨水泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水骨下骨上不放骨水泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水 泥硬化，也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械。泥硬化，也可用公司配备的把持关节

20、盂假体的加压器械。 如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻 型、中央型（较大的腔隙缺损）、边缘型或节段型。型、中央型（较大的腔隙缺损）、边缘型或节段型。 中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央 钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度1cm1cm者必须植者必须植 骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。后侧边骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。后侧边 缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂 增大的后倾，使二者之

21、和为增大的后倾，使二者之和为30304040，也可用磨钻，也可用磨钻 磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可 植骨或用大号假体。植骨或用大号假体。DuttaDutta等根据关节盂磨损的程度，等根据关节盂磨损的程度， 提出了相应的处理方法：提出了相应的处理方法：1 12mm2mm的轻度磨损，把较高的轻度磨损，把较高 边缘磨低以匹配较低边缘；边缘磨低以匹配较低边缘；3 35mm5mm的磨损，磨低较高的磨损，磨低较高 边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节；边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节；5mm5mm 的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号

22、假体的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号假体。 如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔， 用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨 水泥进行加压。为重建三角肌的张力，避免肩部不稳水泥进行加压。为重建三角肌的张力，避免肩部不稳 和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位 后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直 径的径的50%50%。肩胛下肌必须足够长，以便重新附于肱骨，。肩胛下肌必须足够长，以便重新附于

23、肱骨， 选用的头型号应使外旋达到满意的程度。选用的头型号应使外旋达到满意的程度。 7.7.检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边- - 边或端边或端- -端缝合来修复。多数肩袖撕裂，通过肌腱松端缝合来修复。多数肩袖撕裂，通过肌腱松 解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将 肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损。 8.8.在肱骨上钻孔，并预置肩袖在肱骨上钻孔，并预置肩袖 缝合线。老年人常规用骨水泥来固缝合线。老年人常规用骨水泥来固 定人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨定

24、人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨 质良好可做紧压配合（质良好可做紧压配合（press-fitpress-fit） 固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平 面作参照，使肱骨头假体后倾面作参照，使肱骨头假体后倾3030 4040，或使人工肱骨头柄上的固，或使人工肱骨头柄上的固 定翼恰位于肱二头肌间沟的后方，定翼恰位于肱二头肌间沟的后方， 以此来保证人工肱骨头后倾。在中以此来保证人工肱骨头后倾。在中 立位，肱骨头应指向肩关节盂，并立位，肱骨头应指向肩关节盂，并 稍高出大结节稍高出大结节。 9.9.肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性 ，上臂置

25、于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。，上臂置于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。 如倾斜角适当，上臂应可外旋如倾斜角适当，上臂应可外旋9090而无脱位或半脱位而无脱位或半脱位 。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。 10. 10.缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。 由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。 修复前，应松解粘连。一般仅修复肩胛下肌，不缝合修复前，应松解粘连。一般仅修复肩胛下肌，不缝合 关节囊。如肩胛下肌挛缩可行关节囊。如肩胛下肌挛缩

26、可行Z Z形延长。缝合肩袖时，形延长。缝合肩袖时， 应将上臂外旋应将上臂外旋4040，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内 翻缝合，使肩峰下间隙无线结。安置负压引流管，缝翻缝合，使肩峰下间隙无线结。安置负压引流管，缝 合胸大肌三角肌间隙。闭合切口。合胸大肌三角肌间隙。闭合切口。 除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技 术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识 到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌 等软组织结构。这一观点应贯彻于手术中。包括尽可等软组织结构。这一观点