肱骨近端手术入路

1、肱骨近端手术入路 臧雨峰 肱骨近端相关解剖特点 肩关节是人体内活动 范围最大的关节，肱 骨近端是其重要组成 部分。 由肱骨头与肩胛骨的 关节盂组成肱盂关节。 肱骨近端解剖(前面观) 1：解剖颈 3：大结节 5：肱骨头 6: 结节间沟 8：小结节 10：外科颈 肱骨近端解剖(内侧面观) 1：解剖颈 5：肱骨头 8：小结节 10：外科颈 正常肩关节X光正位片解剖 肱骨近端血供 肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉的分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉 肱骨近端肌肉、血管及神经的分布 手术入路 肩关节前侧入路 肩关节外侧入路 肩关节后侧入路 肩关节前侧入路 适应症：

2、 1.肱骨外科颈骨折切开复位术 2.肩关节脱位修复术 3.肱二头肌长头腱断裂修补术 4.肩关节结婚病灶清除术 5.肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术 6.肩关节成形术或人工肱骨头置换术 7.肩关节融合术 体位 沙滩椅体位： 体表标志 1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最 深处，用手指向后、外方向触诊即可扪及。 2.三角肌胸大肌间沟：望诊较触诊更容易发 觉。 皮肤切口 1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋 90，切口起自腋前皱襞中点，朝后向腋 窝延伸约8-10cm。用手指伸入皮下做潜行 分离，向上分离至三角肌胸大肌间沟，向 上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大 肌间沟。 经腋部入路切口隐蔽

3、，愈合后疤痕可被腋 毛覆盖，较为美观，但肌肉发达病人不宜 采用此切口，皮瓣不易牵开，难以充分暴 露肩关节前方结构。 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大 肌间沟作一长约10-15cm弧形切口，经前部 皮肤切口线几乎与皮纹相垂直，故术后常 会留下疤痕。 神经界面 神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者 由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支 配。 浅层分离 分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌 胸大肌间沟内，向内侧牵开胸大肌，向外 侧牵开三角肌，头静脉向内外牵开均可。 深层分离 切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分 离出肌腱，牵向内侧。如需更重分显露， 可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断。

4、 也可将喙突顶端凿下， 凿骨位置距喙突顶端 1cm。 凿断的喙突连同肌 腱牵向内、下方 分离喙肱肌和肱二 头肌短头时应在喙 肱肌外侧缘进行， 以免损伤从喙肱肌 内侧缘进入肌肉的 肌皮神经 不可过度牵拉喙突， 以免损伤肌皮神经 腋动脉被臂丛包绕， 臂丛位于胸小肌深 层 上肢外展时，此血管 神经束神经顶至喙 突顶端的手术区域 臂内收时，此 血管神经束松 弛并远离喙突 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌，这是肩关节前方最深层的肌 肉。 旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术 中应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧 张，有利于识别此肌上、下缘，还可使从 四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌的切口

5、线。 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。 向内侧翻开切断的肩胛下肌，则肩关节前臂 充分显露，纵行切开关节囊即可显露肱骨 头及肩关节内部。 进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将 肱骨头牵开，可使关节盂获得良好显露。 危险部位 神经： 1.肌皮神经：在喙突下方约5-8cm处喙肱肌内 侧缘进入喙肱肌，所以分离喙肱肌时应在 该肌外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时拉力 不可过大、过远，以免损伤该神经，引起 屈肘肌麻痹。 2.腋神经：在肩胛下肌下缘从前向后穿出四边 孔，应保持上肢外旋位，使腋神经远离肩 胛下肌切口线 血管： 1.头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中，此静脉 结扎后一般不会引起严

6、重后果，但术中应 尽量予以保留。 2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下缘，分离、 切断肩胛下肌时，应注意保护此血管束。 肩关节外侧入路 适应症： 1.肱骨大结节移位骨折切开复位术； 2.钙化的冈上肌腱或三角肌下囊切除术； 3.冈上肌腱修补术； 4.肱骨大结节活检术； 5.肱骨髓内钉插入术。 体位 皮肤切口 自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的 纵行切口。 浅层分离 需分离三角肌，不 存在神经界面。 深层分离 将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三 角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，其深层 即为肱骨大结节和冈上肌止点。 危险部位 腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过 四边孔，而后由后向前绕肱骨外科颈走

7、行， 在肩峰下5.8-6.7cm处由三角肌深面进入该 肌，并继续向前发出分支。 肩关节后侧入路 1.习惯性肩关节后脱位修复术 2.肩关节后方游离体摘除术 3.肩胛盂后部肿瘤活检术或切除术 4.肩关节化脓性关节炎的切开引流术 体位 患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上 肢，以利于术中活动。 皮肤切口 沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸 至肩峰后角处。 神经界面 位于小圆肌与 冈下肌之间。 在肩胛冈三 角肌起点处 从外向内切 断三角肌， 向下、外翻 转，显露冈 下肌和小圆 肌。 辨明两肌间隙， 切开两者间筋 膜，用手指做 钝性分离。 向上牵开冈下 肌，向下牵开 小圆肌 危险部位 神经： 1.腋神经：在小圆肌下缘穿出四边孔并发支 支配该肌，因此在小圆肌下缘分离易损伤 该神经，辨明冈下肌和小圆肌间隙对于保 护该神经十分重要。 2.