肺血栓栓塞症陈伟

1、 肺血栓栓塞症 中国专家指南解读 流行病学调查 发病率高 1.诊断意识增强 2.危险因素较前增多 我科室3月份以来确诊为肺栓塞的病人就有5例 1.年轻女性，29岁，因子宫切口妊娠49天住院，住院第二天完善相关检查，心电图及 胸片及生化未见明显异常，并行子宫动脉栓塞术，拟住院第三天行清宫术。住院第三 天突发晕厥倒地。急行心电监护：窦性心动过速，血氧饱和度30%，血压测不到，呼 吸停止。急查心电图：完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速。予以积极的升压及气 管插管球囊辅助呼吸，患者出现心跳呼吸停止，经心肺复苏后，患者恢复窦性心律， 但呼吸停止。后反复出现室颤，抢救无效死亡。临床各位专家会诊拟诊为“肺栓

2、塞” 2.老年女性，因胸痛气促10余天住我科，在外院住院约1月余，诊断为”高血压“”下 壁心肌梗死“”COPD”，经过积极平川抗炎及护心治疗，患者仍有胸痛气促。胸痛为 胸骨后疼痛，咳嗽时加剧。住院后考虑患者有冠心病及高血压，为排除主动脉夹层行 增强CT明确诊断为”肺栓塞“，后予以溶栓及抗凝治疗，患者复诊栓子明显较前减少。 3.老年男性，因发作性胸闷气促2月余住院，既往有长期吸烟病史，无明显慢性阻塞性 肺病史。查心电图肺性P波，心脏彩超：三尖瓣关闭不全，肺动脉轻度高压。患者查D- 二聚体阳性，血气分析显示低氧血症及过度通气。按肺动脉压增高查因思路，完善了 CTPA显示多发肺动脉栓塞。 4.就是我

3、们曾老师的28床， 如何诊断肺栓塞 明确高危因素： 任何影响血液流速及血管内皮受损及血液 粘滞度高的因素都可为高位因素 原发性 继发性 症状： 体征 怀疑诊断我们应该进行哪些实验室检查： 1.D-二聚体 2.血气分析 3.心电图 4.超声心动图 5.CTPA 6.下肢动静脉彩超 D-二聚体： 阴性的意义比阳性的意义大。 对于低度可疑患者阴性基本可以排除肺栓 塞可能 对于高度可疑的患者D-二聚体即使阴性我 们依然应该行CTPA排除 D-二聚体得 血气分析：处于低氧血症或过度通气状态， 部分病人可以是正常血气分析 心电图：早期变现为V1-V4导联及II、III、 AVF导联出现ST-T段压低或T波

4、倒置，与心 内膜下心肌梗死应鉴别，观察动态演变， 另外有SIQIIITIII综合征。 可以有完全性或不完全性右束支传导阻滞， 特别是新出现的改变有提示意义 心脏彩超在提示诊断，判断预后及 排除其他心脏病方面有重要意义 心脏彩超: 直接征像：肺动脉近端或右心腔可见血栓。 但阳性率低。如果患者临床符合PTE，则可 确诊 间接征像：主要为右心符合过重变现。右 心室壁运动幅度减低；右心房或右心室扩 大（右心室/左心室内径比值超过0.9）；三 尖瓣反流速度增快；室间隔左移运动异常； 肺动脉干增宽 胸部CT 胸部CT:提示肺动脉高压征像及右心房室大。 肺动脉主干超过22mm 右肺动脉干超过18mm 右下肺

5、动脉干15mm 右心室内径/左心室内径比值超过0.9 有肺梗死变现：盘状肺不张，尖端指向肺 门的的楔形阴影。 加图 CTPA CT肺动脉造影： 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或者 完全包绕在不透光的血流中。（轨道征）；或者 完全充盈缺损，远端血管不显影。 间接征象：肺野中楔形条带状高密度影，或者盘 状肺不张，中心肺动脉扩张或远端血管分布减少 或消失 敏感性90%，特异性78-100%。 局限性：对亚段及远端的肺小动脉血栓敏感性差。 临床应用中，应结合临床可能性评分进行 判断 对于低危患者CTPA结果正常，则可排除肺 栓塞。 对于高危患者CTPA结果阴性，不除外单发 的亚段PTE. 对于

6、段以下的小栓塞应该结合V/Q显像及下 肢深静脉彩超 APTE诊断流程: Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床 疑诊PTE的患者，该评价具有简单便捷的特 点，其中低度可疑患者最终只有5%的患者 最终诊断为PTE 临床诊断评价评分表 临床情况 分值 DVT症状或体征3分 PTE较其他诊断可能大3分 HR大于100次/分1.5分 四周内接受制动或外科手术1.5分 既往有DVT或PTE病史1.5分 咯血1分 6个月内接受肿瘤治疗或肿瘤转移1分 疑诊APTE 病史体格检查血气分析X线及心电图 临床评价低于等于4分 临床评价高于4分 D-二聚体 排除PTE 正常 排除PTE 高 CT肺动脉造影 正常

7、 阳性 诊断PTE APTE治疗策略 APTE应根据病情的严重程度制定相应的治 疗策略 应该迅速准确的对患者进行危险度分层， 为制定相应的治疗策略提供依据 对于确诊的APTE患者来说，在治疗前进行 危险度分层的治疗策略已经逐渐取代了按 栓塞范围来进行治疗策略的选择 目前已经逐渐被欧美的临床医生所采用 危险度分层应该根据以下三方面的 临床资料 血液动力学是否稳定：如存在休克低血压(收缩压低于90mmHg,或血压下降超 过40 mmHg持续40分钟），排除信出现的新出现的心律失常，低血容量及败 血症，则定义为不稳定 右心功能不全征像是否存在？ 超声心动图显示右心扩大，右心室内径/左心室内径比值超过

8、0.9。右心室腔扩 张或右心室舒张末期内径大于30MM。或者符合以下两点可诊断RVD：1.三 尖瓣回流速度大于2.8m/s;2.三尖瓣回流速度大于2.5mm/s,并且不伴下腔静脉 吸气相塌陷；3.右肺动脉扩张大于12mm/m2;右心室壁大于5毫米；无下腔静 脉吸气相塌陷。右心室室壁运动减弱或压力负荷过重， CT显示发现右心室扩张（心尖四腔平面RV/LV大于0.9） BNP大于90pg/ml NT-BNP大于500 90pg/ml 心电图变化：新出现的完全性或不完全性右束支传导阻滞V1-4导联ST段上抬 或压低，T波倒置。 心肌损伤标志物：肌钙蛋白I水平升高大于0.4ng/ml,或肌钙蛋白T水平

9、升高大 于0.1ng/ml APTE危险度分层 APTE死 亡危险 休克或低 血压 右心功能 不全 心肌损伤 推荐治疗 高危 15% +溶栓或肺 动脉栓塞 摘除术 中危+住院 中危 （3%- 15% +加强 中危+治疗 规范化抗凝及溶栓治疗 高度可疑或确诊者应立即给予抗凝治疗 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000U或按 80U/KG给予负荷剂量，继之以18U/KG/H静脉滴 注 抗凝必须充分，根据APTT调整肝素用量。开始治 疗24小时内为4小时监测APTT一次，并根据该测 定值调整肝素剂量，见下表，每次调整剂量后3小 时测APTT,并且使APTT尽快达到正常值1.5-2.5倍。 达到稳

10、定后改为每日一次监测。 根据APTT值调整普通肝素剂量 APTT普通肝素剂量 35S(1.2倍正常对照值）静脉注射80IU/kg,静脉滴注 剂量增加4IU.KG.H 35S-45S(1.2倍-1.5倍）静脉注射40IU/kg,静脉滴注 剂量增加2IU.KG.H 46S-70S(1.5倍-2.3倍）无需调整剂量 71S-90S(2.3倍-3.0倍）静脉滴注剂量减少 2IU.KG.H 低分子肝素：低分子肝素按体重给药100IU/kg或1mg/kg 皮下注射 每日1-2次 对于肾功能不全初始治疗采用普通肝素更好，因为普通肝 素不通过肾脏排泄 对于有严重出血倾向患者亦建议使用普通肝素，一旦出现 出血倾向可使用鱼精蛋白对抗 其他患者均可考虑使用低分子肝素。因为无需监测凝血功 能，且出现肝素相关性血小板减少者少见 肝素与低分子肝素的使用时间一般为5天左右，但是对于 高危患者或股静脉髂静脉血栓者约需使用10天或更长时间。 华法令：病人需要长期抗凝需要首选华法 令。华法令是一种维生素K拮抗剂，他通过 抑制维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、 X)的合成而发挥抗凝作用。 初始与低分子肝素联用，起始剂量为2.5-3 毫克，使用3-4天后监测INR，当该比值稳 定在2-3之间，48小时后停用低