病理学教学课件：肺炎

1、1 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 第三节第三节 肺肺 炎炎 肺炎肺炎（pneumoniapneumonia）是肺的）是肺的急性渗出性炎症急性渗出性炎症。 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体性肺炎支原体性肺炎 2 一一. .细菌性肺炎细菌性肺炎 ( (一一) )大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia） 3 起病急骤，以寒颤、高热开始。起病急骤，以寒颤、高热开始。 病程一般病程一般8 89 9天。天。 多见于多见于青壮年青壮年。 常发生于冬春季。常发生于冬春季。 4 肺炎杆菌肺炎杆菌 肺炎链球菌肺炎链球

2、菌金黄色葡萄球菌 1.1.病因及发病机制病因及发病机制: : 90%90%由由肺炎链球菌肺炎链球菌引起。少数为引起。少数为肺炎杆菌、金黄肺炎杆菌、金黄 色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。等。 5 发病机制发病机制: : 受寒、过度疲劳、感冒、免疫功能低下受寒、过度疲劳、感冒、免疫功能低下 呼吸道防御功能减弱呼吸道防御功能减弱 细菌侵入细菌侵入肺泡肺泡，生长繁殖，生长繁殖 变态反应变态反应 肺泡壁肺泡壁毛细血管毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出通透性增强，浆液及纤维素渗出 细菌繁殖，向邻近肺组织蔓延细菌繁殖，向邻近肺组织蔓延 波及一个肺段或整个肺叶

3、波及一个肺段或整个肺叶 6 2.2.病理变化病理变化 病变从病变从肺泡肺泡开始，迅速扩散，累及一个肺段到整开始，迅速扩散，累及一个肺段到整 个肺大叶甚至两个以上肺大叶。个肺大叶甚至两个以上肺大叶。 以肺泡内弥漫性以肺泡内弥漫性纤维素渗出纤维素渗出为主的急性炎症。为主的急性炎症。 (1)(1)充血水肿期充血水肿期: :( (第第1-21-2天天) ) 肉眼肉眼: :肺叶肺叶肿胀充血肿胀充血，暗红色暗红色，挤压切面可见，挤压切面可见淡淡 红色浆液溢出红色浆液溢出 7 镜下镜下: : 肺泡壁肺泡壁毛细血管扩张充血。毛细血管扩张充血。 肺泡腔肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量内可见浆液性渗出物，其中

4、见少量 红细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。红细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗渗 出物中可检出出物中可检出肺炎链球菌肺炎链球菌。 8 9 10 病人因毒血症而寒战、高热及 外周血白细胞计数升高。 胸部X线检查显示片状分布的模 糊阴影。 临床表现临床表现 11 12 (2)(2)红色肝变期红色肝变期: :( (第第3-43-4天天) ) 肉眼肉眼: :肺叶进一步肺叶进一步肿大肿大，质地变实质地变实，切面，切面灰红色灰红色， 较粗糙外观似肝脏，故名。较粗糙外观似肝脏，故名。 13 镜下镜下: : 肺泡壁肺泡壁毛细血管毛细血管扩张充血。扩张充血。 肺泡腔肺泡腔充满含充满含红细胞、纤维素、中性粒细红细

5、胞、纤维素、中性粒细 胞和巨噬细胞胞和巨噬细胞的渗出物，的渗出物，纤维素纤维素穿过肺泡穿过肺泡 间孔交织成网。间孔交织成网。 可检出肺炎链球菌。可检出肺炎链球菌。 14 * 15 16 17 临床病理联系临床病理联系 出现发绀等出现发绀等缺氧症状缺氧症状。 痰液呈痰液呈铁锈色铁锈色。 病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎， 发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。 X X线检查可见大片致密阴影。线检查可见大片致密阴影。 18 (3)(3)灰色肝变期灰色肝变期: :( (第第5-65-6天天) ) 肉眼肉眼: :肺叶肺叶肿胀肿胀，

6、质实如肝质实如肝，肺泡壁，肺泡壁毛细血管毛细血管 受压，受压，红细胞红细胞大部分溶解消失，故呈大部分溶解消失，故呈灰白色灰白色。 19 20 镜下镜下: : 肺泡腔渗出物以肺泡腔渗出物以纤维素纤维素为主为主 纤维素网中见大量纤维素网中见大量中性粒细胞中性粒细胞，红细胞红细胞较少较少 肺泡壁肺泡壁毛细血管毛细血管受压而呈贫血状态受压而呈贫血状态 渗出物中渗出物中肺炎链球菌肺炎链球菌多已被消灭多已被消灭 21 22 23 24 (4)(4)溶解消散期溶解消散期: :( (发病后发病后1 1周开始周开始) ) 肉眼：肉眼：肺脏肺脏质地质地变软，肺实变病灶逐变软，肺实变病灶逐 渐变小、消失，结构和功能

7、恢复正常。渐变小、消失，结构和功能恢复正常。 X X线散在不均匀阴影线散在不均匀阴影 25 镜下镜下: : 肺泡壁肺泡壁毛细血管毛细血管逐渐充盈逐渐充盈 肺泡腔肺泡腔渗出物溶解吸收渗出物溶解吸收 中性粒中性粒C C坏死崩解释放坏死崩解释放蛋白溶解酶蛋白溶解酶，溶解，溶解纤维纤维 素素 26 27 大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎 溶溶 解解 消消 散散 期期 大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎 灰灰 色色 肝肝 样样 变变 期期 大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎 红红 色色 肝肝 样样 变变 期期 大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎 充充 血血 水水 肿肿 期期 28 29 4.4.并发症并发症: :少见少见 (

8、1)(1)肺脓肿肺脓肿、脓胸或脓气胸、脓胸或脓气胸 (2)(2)败血症或脓毒败血症败血症或脓毒败血症 (3)(3)感染性休克感染性休克 (4)(4)纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 30 31 (5)(5)肺肉质变肺肉质变: :（pulmonary carnificationpulmonary carnification） 肺泡腔肺泡腔内渗出的内渗出的纤维素纤维素没有被完全溶解，由没有被完全溶解，由肉芽肉芽 组织组织机化，呈机化，呈褐色肉样纤维组织褐色肉样纤维组织，故名。，故名。 患者杨某，男，患者杨某，男，2020岁，学生。酗酒后遭雨淋，于岁，学生。酗酒后遭雨淋，于 当天晚上突然起病，寒颤、高热

9、、呼吸困难、胸当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸 痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医 院就诊。院就诊。 病例分析病例分析 听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强； 血常规：血常规：WBCWBC：17X1017X109 9/L/L；X X线检查，左肺下叶有线检查，左肺下叶有 大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转， 各种症状逐渐消失；各种症状逐渐消失；X X线检查，左肺下叶的大片致线检查，左肺下叶的大片致 密阴影缩小密阴影缩小2/32/3面积。病人

10、于入院后第面积。病人于入院后第7 7天自感无天自感无 症状出院。症状出院。 冬季征兵体检，冬季征兵体检，X X线检查左肺下叶有约线检查左肺下叶有约3cmX2cm3cmX2cm大大 小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管支气管 肺癌肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理 检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽 组织。组织。 分析题：分析题： 1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病 情重、预后好？ 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增 多？ 3、患者为什么会出现咳铁锈色

11、痰？ 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？ 5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检 查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 36 ( (二二) )小叶性肺炎小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia） 小叶性肺炎小叶性肺炎又称又称支气管肺炎。支气管肺炎。是小儿最常见的肺是小儿最常见的肺 炎。是以炎。是以肺小叶肺小叶为单位的为单位的急性化脓性急性化脓性炎炎。病灶多。病灶多 以以细支气管细支气管为中心。为中心。 37 1.1.病因及发病机制病因及发病机制 (1)(1)病因：病因：致病力较弱的致病力较弱的细菌混合感染细菌混合感染 肺炎链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、

12、大肠杆菌等肺炎链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等 条件致病菌条件致病菌 肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌 38 (2)(2)机制：机制： 传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术 机体抵抗力下降机体抵抗力下降，呼吸道防御功能受损，呼吸道防御功能受损 细菌侵入细菌侵入细支气管及末梢肺组织细支气管及末梢肺组织 生长繁殖生长繁殖 小叶性肺炎小叶性肺炎 39 2.2.病理改变：病理改变：双肺的双肺的多发性实变病灶多发性实变病灶 (1)(1)肉眼肉眼: :病灶多位于两肺下叶及背侧。病灶多位于两肺下叶及背侧。大小不一大小不一， 直径直径1cm1cm左右，

13、暗红或左右，暗红或灰黄色灰黄色，病灶中央病灶中央可见受可见受 累的细支气管。严重病例可发展为累的细支气管。严重病例可发展为融合性支气管融合性支气管 肺炎肺炎。 40 融融 合合 性性 小小 叶叶 性性 肺肺 炎炎 41 细支气管：管壁细支气管：管壁充血水肿充血水肿，中性粒细胞中性粒细胞浸润，浸润， 黏膜上皮细胞黏膜上皮细胞坏死脱落，坏死脱落，管腔管腔内充满中性粒细胞、内充满中性粒细胞、 浆液、脓细胞、脱落崩解的黏膜上皮细胞浆液、脓细胞、脱落崩解的黏膜上皮细胞 肺泡壁毛细血管肺泡壁毛细血管: :扩张充血扩张充血 肺泡腔肺泡腔: :中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上皮中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上

14、皮 细胞，少量红细胞和纤维素细胞，少量红细胞和纤维素 病灶周围肺组织病灶周围肺组织: :代偿性肺气肿和肺不张代偿性肺气肿和肺不张 (2)(2)镜下镜下: : 42 43 44 45 小叶性肺炎 46 47 小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓 48 3.3.并发症：并发症：多见多见，年老体弱者更易出现，年老体弱者更易出现，预后差预后差 心力衰竭心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺脓肿、脓胸、脓气胸肺脓肿、脓胸、脓气胸 脓毒败血症脓毒败血症 支气管扩张支气管扩张 49 3 3、临床病理联系、临床病理联系 （1 1）发热、咳嗽、咳痰，）发热、咳嗽、

15、咳痰，黄色脓性痰黄色脓性痰。 （2 2）实变体征不明显实变体征不明显。 （3 3）呼吸困难、紫绀。）呼吸困难、紫绀。 （4 4）听诊：散在湿性罗音。）听诊：散在湿性罗音。 （5 5）X X线：散在灶状阴影线：散在灶状阴影 病史摘要病史摘要 患儿，男，患儿，男，3 3岁。因咳嗽、咳痰、气喘岁。因咳嗽、咳痰、气喘9 9天、加重天、加重3 3 天入院。天入院。体格检查体格检查：体温：体温3939，脉搏，脉搏165165次次/min/min，呼吸，呼吸 3030次次/min/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫， 神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

16、心神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心 率率165165次次/min/min，心音钝，心律齐。，心音钝，心律齐。实验室检查实验室检查：血常规：血常规： 白细胞白细胞242410109 9/L/L，分类：嗜中性粒细胞，分类：嗜中性粒细胞0.830.83，淋巴细，淋巴细 胞胞0.170.17。X X线线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊 断：断： 入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐 渐加重，治疗无效死亡渐加重，治疗无效死亡。 尸检尸检摘要摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰左右肺下叶背侧实变，切面可见粟

17、粒大散在灰 黄色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，黄色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐， 略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见 细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中 充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周 围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 52 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 病病 因因肺炎链球菌肺炎链球菌混合感染或毒力弱的肺炎链球混合感染或毒力弱的肺炎链球 菌菌 年年 龄龄青壮年青壮年小儿

18、、老人、体弱者小儿、老人、体弱者 开始部位开始部位肺泡肺泡支气管、细支气管支气管、细支气管 病变范围病变范围肺大叶肺大叶肺小叶肺小叶 性性 质质纤维素性炎纤维素性炎化脓性炎化脓性炎 肺泡破坏肺泡破坏（ ）（+） 胸膜炎胸膜炎（+）（ ）、融合性可能有）、融合性可能有 并发症并发症少少稍多稍多 临临 床床实变体征明显实变体征明显无实变体征无实变体征 53 二二. .病毒性肺炎病毒性肺炎 （viral pneumoniaviral pneumonia） 病毒性肺炎病毒性肺炎常由常由上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染向下蔓延所致向下蔓延所致 病因病因: : 流感病毒流感病毒、副流感病毒、腺病毒等、副流

19、感病毒、腺病毒等 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒 54 ( (一一) )病理变化病理变化: :急性间质性急性间质性肺炎肺炎 1.1.肉眼：肉眼： 病变可不明显病变可不明显，肺组织充血水肿而，肺组织充血水肿而体积轻度增大体积轻度增大 55 2.2.镜下：镜下： 早期：早期：支气管壁及周围组织、小叶间隔等支气管壁及周围组织、小叶间隔等肺间肺间 质充血水肿质充血水肿，炎细胞浸润炎细胞浸润，肺泡间隔明显增宽。，肺泡间隔明显增宽。 正常肺泡正常肺泡 56 57 58 59 严重：严重： 肺泡腔肺泡腔内可见浆液、纤维素，单核细胞、巨噬内可见浆液、纤维素，单核细胞、巨噬 细胞等。

20、细胞等。支气管壁、肺泡壁支气管壁、肺泡壁变性坏死。变性坏死。 60 渗出明显者，渗出明显者，浆液纤维素性渗出物浆液纤维素性渗出物浓缩浓缩, ,在肺在肺 泡腔面形成一层泡腔面形成一层均匀红染的膜状物均匀红染的膜状物，即，即透明膜透明膜。 61 62 病毒包涵体病毒包涵体 圆形或椭圆形，圆形或椭圆形，红细胞大小红细胞大小，嗜酸性，嗜酸性红染红染，周围，周围 有一清晰的有一清晰的透明晕透明晕。位置因病毒种类不同而异。位置因病毒种类不同而异。 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞 63 多核巨细胞多核巨细胞 64 65 ( (二二) )临床病理联系临床病理联系 (1)(1)病毒血症病毒血症: :发热、头痛、全身酸

21、痛、倦怠发热、头痛、全身酸痛、倦怠 (2)(2)剧烈咳嗽、无痰剧烈咳嗽、无痰: : 炎症刺激支气管壁炎症刺激支气管壁 (3)(3)呼吸困难和发绀呼吸困难和发绀: :间质炎性渗出间质炎性渗出明显缺氧明显缺氧 66 病史、症状病史、症状 起病缓慢，初期多有咽干、咽 痛、流涕、发热、头痛、纳差以及 全身酸痛等上呼吸道症状，病变累 及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干 咳），胸痛、气短等症状，病史询 问应特别注意有无免疫缺陷或免疫 抑制情况。 体检发现体检发现 体征多不明显，有时可在肺下 部闻及小水泡声。 67 辅助检查辅助检查 （一）X X线胸片线胸片，两肺呈网状阴影，肺纹 理增粗，模糊，严重者两肺中、下

22、野可见 弥漫性结节性阴影，实变者少见。 （二）血液检查血液检查：白细胞计数一般正常， 也可稍高或偏低，继发细菌感染时，白细 胞计数及中性粒细胞可增高。 （三）病原学检查病原学检查：病毒培养较困难， 不易常规开展，肺炎病人的痰涂片仅发现 散在细菌及大量有核细胞，或找不到致病 菌，应怀疑病毒性肺炎的可能。 （四）血清学检查血清学检查：进行病毒特异性快 速诊断。 68 三三. .支原体性肺炎支原体性肺炎（mycoplasmal pneumoniamycoplasmal pneumonia） 是由是由肺炎支原体肺炎支原体引起的引起的间质性肺炎间质性肺炎。 肺肺 肺实质：肺实质：支气管各级分支和肺泡支气

23、管各级分支和肺泡 肺间质：肺间质：肺内结缔组织、血管、淋巴管和神经肺内结缔组织、血管、淋巴管和神经 69 病理变化病理变化 (1)(1)肉眼肉眼: :肺组织肺组织无明显实变无明显实变，充血而呈，充血而呈暗红色暗红色， 气管及支气管内可有气管及支气管内可有粘液性渗出物粘液性渗出物 70 (2)(2)镜下：镜下： 肺泡间隔肺泡间隔充血水肿，明显增宽，其间有淋巴细充血水肿，明显增宽，其间有淋巴细 胞和单核细胞浸润。胞和单核细胞浸润。 细支气管壁及其周围组织细支气管壁及其周围组织淋巴淋巴C C、单核、单核C C浸润。浸润。 71 肺尘埃沉着病肺尘埃沉着病 尘肺尘肺 长期吸入有害粉尘并沉积于肺，引起肺广

24、长期吸入有害粉尘并沉积于肺，引起肺广 泛纤维化为主要病变的肺疾病泛纤维化为主要病变的肺疾病。 分类分类 无机尘埃沉着病：矽肺、石棉肺、煤肺无机尘埃沉着病：矽肺、石棉肺、煤肺 有机尘埃沉着病：农民肺、棉尘肺、麦芽有机尘埃沉着病：农民肺、棉尘肺、麦芽 肺肺 72 第四节第四节 肺硅沉着症肺硅沉着症 肺硅沉着症（肺硅沉着症（silicosissilicosis）简称）简称硅肺或矽肺硅肺或矽肺， 是因长期吸入含大量是因长期吸入含大量游离二氧化硅游离二氧化硅（SiOSiO2 2） 粉尘微粒而引起的以粉尘微粒而引起的以硅结节和肺广泛纤维化硅结节和肺广泛纤维化 为病变特征的尘肺。为病变特征的尘肺。 P186

25、P186 73 1.1.病因病因: : 硅肺的发病与硅肺的发病与二氧化硅二氧化硅的的类型、含量、粉尘大小、类型、含量、粉尘大小、 接触时间、防护措施接触时间、防护措施等因素有关。等因素有关。 5m5m者被粘液者被粘液- -纤毛排送系统清除出体外纤毛排送系统清除出体外 5m5m者被吸入肺内直达肺泡。者被吸入肺内直达肺泡。1-2m1-2m致病力最强致病力最强 74 75 76 如如 此此 反反 复复 , , 病病 变变 不不 断断 加加 重重 巨噬细胞巨噬细胞吞噬硅尘吞噬硅尘 SiOSiO2 2与水形成与水形成硅酸硅酸 改变了改变了溶酶体膜溶酶体膜的稳定性和完整性的稳定性和完整性 溶酶体崩解，释放

26、溶酶体崩解，释放溶酶体酶溶酶体酶 巨噬细胞巨噬细胞崩解、自溶、死亡崩解、自溶、死亡 硅尘释放硅尘释放 2.2.机制机制: : 77 3.3.病理变化病理变化: : (1)(1)肺及肺门肺及肺门淋巴结内硅结节淋巴结内硅结节 肉眼肉眼: :境界清楚的境界清楚的圆形或椭圆形圆形或椭圆形结节，直径结节，直径2-2- 5mm5mm，灰白色灰白色，触之有，触之有砂砾感砂砾感，逐渐增大或相互逐渐增大或相互 融合成团块状融合成团块状 78 镜下镜下: : a.a.细胞性结节：细胞性结节：由吞噬硅尘的由吞噬硅尘的巨噬细胞巨噬细胞聚集形成聚集形成 b.b.纤维性结节：纤维性结节：由由纤维母细胞、纤维细胞和胶原纤维母细胞、纤维细胞和胶原 纤维纤维组成，纤维组织呈组成，纤维组织呈同心圆同心圆状状 c.c.玻璃样结节：玻璃样结节：玻璃样变玻璃样变，中央见内膜增厚，中央见内膜增厚血管血管 79 细胞性硅细胞性硅 结节：由结节：由 吞噬硅尘吞噬硅尘 的巨噬细的巨噬细 胞局灶性胞局灶性 积聚而成，积聚而成， 巨噬细胞巨噬细胞 间有网状间有网状 纤维纤维 80 纤维性纤维性 硅结节：硅结节： 纤维母纤维母 细胞、细胞、 纤维细纤维细 胞、胶胞、胶 原纤维原纤维 81 玻璃样