高级脑功能障碍的评定

1、高级脑功能障碍的评定高级脑功能障碍的评定 南京医科大学第一附属医院康复科 戴玲 概述概述 n即认知功能 n脑卒中、脑外伤、痴呆患者常见症状 n导致残疾的重要原因之一 认知的定义认知的定义 n是对事物认识和知晓的过程。 n涉及对感觉输入信息的获取、编码、操作、 提取和使用。 n是信息输入和输出间发生的内部心理过程 n需要包括知觉、注意、记忆、思维、智力 等能力的参与。 知觉知觉 n认知过程始于感觉输入。 n感觉是人脑对当前直接作用于感觉器 官的客观事物的个别属性的反映，且 所反映的仅仅是客观存在。 n知觉就是将输入的感觉信息综合成有 含义的认识，是高于感觉功能的、纯 心理性的活动过程。 知觉的分

2、类知觉的分类 n简单知觉简单知觉 视知觉、听知觉、触知觉、 嗅知觉和味知觉。 n综合知觉综合知觉 时间知觉、空间知觉和运动 知觉等。 知觉障碍知觉障碍 n指在感觉传导系统完整的情况下，大 脑对感觉刺激的解释与整合发生障碍。 n多见于各种原因导致的脑损伤患者。 n常见障碍有躯体构图障碍、空间关系 障碍、失认症和失用症。 躯体构图躯体构图 n对身体部位、位置、各部位相邻关系 以及和周围物体关系的认识。 n多见于左大脑损害者。 n包括躯体失认、单侧忽略、左右失认、 手指失认、疾病失认。 躯体构图躯体构图躯体失认躯体失认 n不能识别自己和他人身体部位。 n评定方法评定方法 按照指令指出人体（自身、 他

3、人或布娃娃）部位。 n但注意别使用“左”或“右”的字眼， 避免合并左右失认障碍患者被误诊。 躯体构图躯体构图单侧忽略单侧忽略 n知觉性忽略知觉性忽略 不能“看到”脑损伤对侧的实 际空间环境。 n再现性忽略再现性忽略 不能在脑海中重现脑损伤对侧 的空间环境。 n评定方法评定方法 二等分线段测验（10、12、14、 16、18、20厘米六条线段）、划消测验 （线段、字母、数字或某个字）、画图测 验（临摹画房子、钟表）双侧同时刺激检 查（损伤灶对侧无或慢反应）。 躯体构图躯体构图左右失认左右失认 n不能命名或指出自身或对面方身体的左、 右侧。 n评定方法评定方法 按照牵涉“左”、“右”的口令 做动作

4、；动作模仿；Benton（1983年）左 右定向检查表。 n注意排除躯体失认、感觉性失语的影响。 躯体构图躯体构图手指失认手指失认 n在感觉存在的情况下，不能按照指令识别 自己或他人的手指。包括不能命名或选择 手指，不能指出被触及的手指。 n多与失语症或其它认知障碍合并存在。 n评定方法评定方法 手指图指认、命令指认、动作模 仿、绘手指图。 n注意排除感觉障碍和失语对结果发影响。 躯体构图躯体构图疾病失认疾病失认 n或称疾病感缺失。患者否认、忽略或 不知道偏瘫肢体的存在。 n常常是急性期脑卒中后的短暂表现。 n评定方法评定方法 与患者交谈。 空间关系空间关系 n是物体的空间特性如形状、大小、远

5、近、 方位在人脑中的反映。为后天习得，是由 视觉、触觉、运动觉等多种感觉系统协同 活动的结果，其中视觉起重要作用。 n多见于右脑损伤合并左侧偏瘫患者。 n包括图形图形背景分辨困难、空间定位 障碍、空间关系障碍、地形定向障碍、物 体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍、 结构性失用和穿衣失用。 空间关系空间关系图形背景分辨困难图形背景分辨困难 n分辨知觉是指从背景中区别前景或不同形 状的能力。 n分辨困难的患者不能忽略无关的视觉刺激 和选择必要的对象，而不能从背景中区分 出不同的形状。 n评定方法评定方法 辨认重叠图形、功能检查（寻找 特定物件等）。 n注意排除视力差、同向偏盲、视觉失认、 失语对

6、检察结果的影响。 空间关系空间关系空间定位障碍空间定位障碍 n知觉是指对物体的方位概念如上、下、前、 后、左、右、内、外、东、西、南、北等 的认识。 n障碍是指不能理解和判断物体与物体之间 的方位关系。 n评定方法评定方法 绘图（在某图形的某个方位画 图）、图片检查（确定图与图间的位置关 系），功能性检查（按指令摆放物体）。 n注意感觉性失语对检查结果的影响。 空间关系空间关系空间关系障碍空间关系障碍 n知觉是指对两个或两个以上物体之间以及 它们与人体之间的相互位置关系的认识。 n障碍是指不能判断两个或两个以上物体之 间以及它们与人体之间的相互位置关系。 n评定方法评定方法 连接点阵图、十字标

7、、结构性运 用检查、功能性检查（梳妆、进食）等。 n注意排除单侧忽略、偏盲、手眼协调差等 情形。 空间关系空间关系地形定向障碍地形定向障碍 n知觉是指能正确判断两地之间的关系。 n障碍是指不能理解和记住两地之间的 关系，从而在形成空间地图并利用它 去发现目的地的路线上发生问题或错 误。 很少独立发生。 n评定方法评定方法 了解日常情况（迷路）、使 用地图、描述熟悉的路线等。 空间关系空间关系物体恒常性识别障碍物体恒常性识别障碍 n知觉是指能识别两个具有相似形状但大小 和位置不同的物体。 n障碍是指不能观察和注意到物体的结构和 形状上的细微差别。 n评定方法评定方法 辨认非常规放置的物体、辨认几

8、 种混放的物品等。 n注意与视觉性物体失认相鉴别。 空间关系空间关系距离与深度知觉障碍距离与深度知觉障碍 n知觉是指能正确判断物体与己的距离与深 度。 n障碍是指对物体与己的距离与深度判断上 出现错误。 n评定方法评定方法 距离知觉检查（拿起桌上物件）、 深度知觉检查（往水杯中倒水）等。 空间关系空间关系结构性失用结构性失用 n知觉是指能清楚地观察和理解各个部分的 位置关系，并正确地将个部分组合成一个 整体。 n失用是指由于丧失对任务的空间分析能力， 不理解部分与整体的关系而导致的组合或 构成活动障碍。 n评定方法评定方法 复制几何图形（二维和三维）、 绘画或复制图画、复制模型、拼图、功能 活

9、动（组装玩具）等。 空间关系空间关系穿衣失用穿衣失用 n失用是指患者由于不能辨认衣服的上 与下、前与后、里与外而导致的穿衣 失败。 n可能是结构失用、躯体构图障碍或单 侧忽略的结果。 n评定方法评定方法 穿衣活动。 n排除肢体功能障碍因素。 失认症失认症 n对物品、人、声音、形状、气味的识别能 力丧失的总称。 n是指在特定感觉正常的情况下，患者不能 通过特定的感觉识别以往熟悉的事物，但 仍可通过其它感觉途径对其识别。 n多见于枕叶或顶叶特定区域的损伤。 n根据感觉方式的不同，失认症可分为视觉 失认、触觉失认和听觉失认。 失认症失认症视觉失认视觉失认 n不能识别视觉刺激的意义。 n包括物体失认、

10、面容失认、颜色失认和同时失认 （仅能识别细节，不能获得整体感）。 n评定方法评定方法 物体失认物体失认 * 物品命名（辨认并命名、物品选择、名称选择）、 物品特征描述和模仿应用、复制图画并命名、提 示性视觉分辨（检查者描述物品特征，患者指出 相应物品）、闭目触摸物品并命名等。 n评定方法评定方法面容失认面容失认 * 面部特征描述、面部辨认和命名、面 部匹配（挑选照片）、从声音、步态、 服装等特征来识别熟人。 n评定方法评定方法颜色失认颜色失认 *颜色辨别（两种颜色相同？）、颜色 分类、颜色命名、颜色知识及应用 （说出香蕉的颜色、给图画填色）等。 n评定方法评定方法同时失认同时失认 *数点（仅注

11、意某一部分？）、描述或 复制图形（细节？完整？）。 失认症失认症听觉失认听觉失认 n指不能识别一个声音的意义。 n听觉完全正常，可以判断声音的存在，但失去领 会任何声音意义的能力。 n分为非言语性非言语性（不能分辨声音的性质）和言语性言语性 声音失认（仅听理解破坏，不能复述和听写，阅 读理解、书写、自发语正常）。常合并出现。 n注意与Werniche失语（听理解障碍，阅读理解也 受损）鉴别。 n评定方法评定方法 听力检查、非语言和语言性听觉检查。 失认症失认症触觉失认触觉失认 n在触觉、温度觉、本体觉以及注意力均正 常的情况下，不能仅通过触摸的方法来辨 认手中熟悉的物品，命名其名称，说明和 演

12、示其功能、用途等。 n可累及单手或双手，极少单独出现。 n注意与实体觉障碍相鉴别。 n评定方法评定方法 深、浅感觉及复合觉检查、物品 的语义相关性检查（触摸选择语义相关的 物品）、物品的触觉性命名（描述物理特 征并命名）、几何图形的触觉性选择。 失用症失用症 n是指在没有瘫痪的情况下，由于不能 正确地运用后天习得的技能而出现的 目的性运动障碍。 n多见于左侧脑损伤，且常合并失语。 n分为意念性失用意念性失用和意念运动性失用意念运动性失用。 n意念性失用意念性失用 *是由于动作意念的产生（动作的目的）或 概念形成（做什么、怎么做、用什么做） 发生障碍而不能完成有目的的、协调的、 复杂的多步骤动作

13、。 *表现逻辑顺序混乱、某一动作重复或省略、 工具选择和使用错误、不能描述复杂活动 的实施步骤。 *评定方法评定方法 日常生活活动（泡茶、刷牙）。 n意念运动性失用意念运动性失用 *由于运动记忆的计划和编排障碍而不能执 行运动口令。可单独出现。 *不能正确按照口令用手势演示或模仿某用 具的使用，但能在适当的时间、地点，下 意识地完成从前熟练操作的技能性活动并 能够描述动作过程。因能自发地完成日常 生活活动动作而只在检查时被发现。 *评定方法评定方法 执行动作口令、视觉性动作模仿。 注意注意 n指对一定事物的指向与集中，它是伴 随着感知、记忆、思维、想象等心理 活动的一种心理状态。 n通过注意，

14、人们才能够清晰地认识周 围现实环境中的某一特定对象或事物， 而避开不相干的对象或事物。 注意的特征及影响因素注意的特征及影响因素 n注意的范围注意的范围 在同一时间内一个人所能清楚把握注 意对象的数量，是广度特征。 n注意的紧张度注意的紧张度 心理活动对一定对象的高度集中程 度，是强度特征。 n注意的持久性注意的持久性 注意在某一对象上所保持时间的长 短，是时间的特征。 n注意的转移性注意的转移性 根据新任务的要求，主动、及时地 将注意从一个对象转移至另一对象。 n注意的分配性注意的分配性 在进行两种或两种以上活动时能同 时注意不同的对象。 常见的注意障碍常见的注意障碍 n觉醒状态低下觉醒状态

15、低下 对刺激反应迟钝、缓慢。 n注意范围缩小注意范围缩小 当患者集中于某一事物 时，注意不能被其它事物吸引。 n保持注意障碍保持注意障碍 注意力涣散，缺乏持久 性，易受干扰，不能抑制不合时宜的 反应。 常见的注意障碍常见的注意障碍 n选择注意障碍选择注意障碍 不能有目的地注意符合 当前需要的刺激及剔除无关刺激。 n转移注意障碍转移注意障碍 不能根据需要及时地从 当前的注意对象中脱离并及时转向新 的对象，而不能跟踪时事件发展。 n分配注意障碍分配注意障碍 因不能同时利用两种信 息而无法同时做两件事。 注意障碍的评定注意障碍的评定 n反应时检查反应时检查 从刺激（听觉或触觉）呈现到 反应开始时的时

16、间间隔。 n注意广度检查注意广度检查 数字距（检查者1个数/秒， 患者复述。正常：正数6个；倒数3个） n注意持久性检查注意持久性检查 删除字母、连续减7、倒 背一年的月份。 n注意选择性检查注意选择性检查 有干扰的视觉或听觉跟踪， 如听认字母、词辨认、声辨认等。 n定向力检查定向力检查 时间、地点、人物定向。 记忆记忆 n是过去经历过的事物在头脑中的反映， 是复杂的心理过程。 n包括识记、保持、回忆（再现和再认） 三个环节。 记忆过程记忆过程 n识记识记是识别和记住事物，积累知识经验的 过程。 n保持保持是识记的事物在头脑中储存和巩固的 过程。 n回忆回忆是对头脑中所保持事物的提取。 n再现

17、再现是当识记过的事物不在时能够在头脑 中重现。 n再认再认是当识记过的事物再度出现时能够把 它识别出来。 记忆分类记忆分类 n按储存时间的长短分按储存时间的长短分 n瞬间记忆瞬间记忆（2秒） n短时记忆短时记忆（1分钟） n长时记忆长时记忆（保持1分钟以上乃至终生） 记忆分类记忆分类 按记忆的内容分按记忆的内容分 n形象记忆形象记忆 以感知过的事物形象为内容的记忆。 n逻辑记忆逻辑记忆 以概念、判断、推理等为内容的记忆。 n情绪记忆情绪记忆 以体验过的某种情绪或情感为内容的 记忆。 n运动记忆运动记忆 以做过的运动或动作为内容的记忆。 记忆分类记忆分类 按记忆的手段分按记忆的手段分 n视觉型、

18、听觉型、运动型和混合型视觉型、听觉型、运动型和混合型 n多数情况下是混合型 n良好记忆力的重要条件：识记的敏捷性、 保持的持久性、回忆的准确性和及时性 记忆分类记忆分类 按记忆的形式分按记忆的形式分 n陈述性记忆陈述性记忆 又称外显性记忆、有意识记忆。 所记忆的内容可以有意识地回忆出来，比 较具体，可以用言语表达和描述，比较容 易受意识和注意的影响 n程序性记忆程序性记忆 又称内隐性记忆、无意识记忆 和不知觉记忆。没有意识成分的参与，所 记忆的内容需要反复操作和练习才能够获 得和巩固，如技巧的掌握、习惯的形成等。 记忆的评定记忆的评定 n瞬时记忆瞬时记忆 数字顺背和倒背、复述四个不相 关的词、

19、看四张图形30秒后默画出。 n短时记忆短时记忆 停顿30秒后，回忆瞬时记忆的检 查内容。 n长时记忆长时记忆 复述故事、词汇表学习（朗读后 回忆）、常识测验（篮球形状）、物品分 类测验（水果）等。 遗忘遗忘 n对识记的材料不能回忆 n有有生理性和病理性生理性和病理性 n生理：生理：一般情形下，瞬时记忆的内容基本 上都立即遗忘，只有少量信息记过注意才 进入短期记忆，短期记忆的内容也只有一 部分进入长期记忆。是一种适应性保护机 制，避免脑内存放巨大数量无关或关系不 大的信息。 遗忘遗忘 n一般情形下，有意义的材料遗忘较无意义 的材料遗忘慢；运动性记忆在充分巩固后 不易遗忘；形象的材料不易遗忘。 n

20、遗忘具有选择性，与个体知识结构不协调 的，缺少重要信息价值的部分容易遗忘 n因此因此，人对大量不需要记住的事情遗忘， 或对必须记住的事情在一次经历后不能全 部正确回忆均属正常现象正常现象。 遗忘症遗忘症 n因脑部疾患引起的，表现为对与自己 的经历密切相关的事件的严重遗忘， 并影响当前的工作、学习和生活。 遗忘的分类遗忘的分类 按遗忘的具体表现分按遗忘的具体表现分 n顺行性遗忘顺行性遗忘 不能储存新信息到长期记忆中。 n逆行性遗忘逆行性遗忘 过去信息与时间梯度的丢失。 n进行性遗忘进行性遗忘 n系统成分性遗忘系统成分性遗忘 n暂时性遗忘暂时性遗忘 思维思维 n是心理活动最复杂的形式，是认识过程的

21、 最高阶段，是人脑对客观事物的概括和间概括和间 接接的反应。 n概括性概括性是指它反映的不是个别事物或其个 别特征，而是事物共同的、本质的特征和 内在的联系。 n间接性间接性是通过其它事物或事物的外部特征 为媒介，间接地推论出事物的属性。 思维思维 n思维过程包括分析、综合、比较、抽 象、概括、系统化、具体化等，其中 分析和综合是基本的。 思维的分类思维的分类 按思维的过程分按思维的过程分 n动作思维动作思维 以实际动作作为支柱，不借 助于言语和表象的思维。 n形象思维形象思维 用表象进行分析、综合、比 较、抽象和概括的思维。 n抽象思维抽象思维 用概念、判断、推理的形式 反映事物本质和规律的思维。 思维的分类思维的分类 按思维的形