消化道重建技术规范总论final

1、消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范涵盖的术式1 涵盖的重建术式涵盖的重建术式 消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。 胃肠 重建 远端胃切除术 Billroth I 远端 胃切除术 Billroth II 远端 胃切除术 Roux-en-Y 近端胃切除术 食管-胃吻合 全胃切除术 Roux-en-Y 小肠切除术 端端吻合 & 端侧吻合 涵盖的重建术式涵盖的重建术式 消化道重建术式有很多，此次“

2、规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。 结直肠 重建 回肠结肠 吻合术 结肠直肠 吻合术 结肠结肠 吻合术 造口 涵盖的重建术式涵盖的重建术式 消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。 胆道 & 胰肠 重建 胰腺空肠 端端 套入式吻合 胆道端端 吻合术 胰腺空肠 端侧吻合 胰腺空肠 导管对粘膜 端侧吻合 捆绑式胰腺空肠吻合 胰腺空肠侧侧吻合术 胆管空肠 吻合术 消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范

3、涵盖术式1 1 李曙光，李荣，张静. 消化道吻合术及其愈合的研究进展J. 河北北方学院学报（医学版）2006，23(6)：63-67. 2 赵华，皮执民主编. 胃肠外科学M. 军事医学科学出版社. 2011：86，91-92,125-127. 18811883188518871908196519661967196880年代初80年代 Halsted 将黏膜下层缝 合在内的消化 道单层吻合术 是安全的 Theodor Billroth 首例B-I式胃 部分切除术 Courvoisier 首例胃部分切 除术结肠后胃 空肠吻合 Billroth&Von Hacker B-II式吻合1 Hultl&F

4、isher 首例胃切除术后 应用胃缝合器 Zenker小组 单层缝合应 用于各种胃 肠道吻合 Ravitch 首例管状吻 合器替代手 工缝合行胃 肠吻合 美国首先推 出TA吻合器 推出带切 割刀的GIA 吻合器2 美国Knight等 推出一次性塑 料吻合器 我国研制 出不锈钢 可重复使 用吻合器 消化道重建发展史消化道重建发展史 消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范涵盖术式1 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 黏膜

5、层为未角化的复层扁平上皮；黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺；肌层分 内环外纵两层；外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587. 食管 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587. 黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹；内表面为单层柱状上皮；黏膜下层有较粗的血 管、淋巴管和神经；肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层；外膜为浆膜，外覆间皮。 胃 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社

6、. 2004：559-587. 黏膜腔面环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖；上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细 胞和内分泌细胞组成；黏膜下层含丰富淋巴组织。肌层由内环外纵两层组成。 小肠 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587. 黏膜与黏膜下层形成半月皱襞，无绒毛；黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成， 柱状细胞表面有纹状缘；外纵肌集合成三条粗的结肠带。 结直肠 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587. 胰腺为实质性脏器，表

7、面覆有薄层结缔组织被膜；腺实质可分为有导管连接的外分泌部 和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团（胰岛）。 胰腺 各吻合部位的组织特性各吻合部位的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587. 胆囊黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；胆管 系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为一纤维弹性管道。 胆道 组织愈合分期组织愈合分期 组织愈合 创伤愈合 力学 愈合期 成熟期 病理学 炎症期 组织学 愈合期 组织学 纤维期 胡祥. 胃癌手术的基本技术J. 中华消化外科杂志. 2011，10(6)：401-404. 组

8、织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程， 包括炎症反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。 组织愈合分子生物学机制 吻合后3-5天 吻合后4-5天 术后7天愈合基本完成 胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。合成于成纤维细胞内， 结构稳定，只被胶原酶水解，其合成和降解的平衡决定了消化道吻合愈合的强度。 1 黄从云，彭淑牖. 肠道吻合愈合研究进展J. 国外医学外科学分册. 2005,32(2)：114-119. 2 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程J. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6. 组织组织愈合机制愈合机制 不同吻合部位的

9、组织愈合略有不同 组织组织愈合机制愈合机制 层层对合吻合尤 其重要 粘膜下层的愈合 扮演着重要角色 手工和器械吻合 的愈合过程有所不 同 小肠和结肠愈合 过程存在差异 小肠的胶原酶较 结肠少，胶原代谢 有所不同 结肠吻合口局部 的血循环较差 胆汁有阻碍损伤 组织愈合及致纤维 化的作用 胆道愈合时炎症 期及增生期相对较 长 愈合后黏膜下形 成的瘢痕组织多且 杂乱 胃肠道胆道胰腺 不同器官间的吻 合，可出现非感染 性炎症 胰液可组织愈合 的影响 造成自身的消化 及外渗，易导致胰 瘘 1 Orr NWA Single-layer intestinal anastomosisJBr J Surg196

10、956：771-773. 2 Shikata J+Shida TSatoh Set a1The effect of local blood flow on the healing of experimental intestinal anastomosesJSGO， 1982，154(5)：657661. 3 李曙光，李荣，张静. 消化道吻合术及其愈合的研究进展J. 河北北方学院学报（医学版）2006，23(6)：63-67. 4 胡祥. 胃肠吻合法与组织愈合J. 中国医师进修杂志. 2012，35(2)：1-2. 消化道重建吻合口愈合过程中，按层对合是组织愈合的基础 1；良好血液循环是吻 合

11、口组织愈合的关键因素2；而缝线的刺激是愈合的不利因素3。 局部因素4 全身因素4 手术技巧 吻合部位局部因素 感染因素 放射性治疗后 基础疾病并存 免疫功能低下 高龄、营养不良、贫血等 循环障碍、低氧血症 组织愈合影响因素组织愈合影响因素 消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 单层吻合 vs. 双层吻合，手工吻合 vs. 器械吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范涵盖术式1 具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质 量1。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径 适中、操作简便。缝

12、合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免 造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏/瘘。 1 秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估J. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11. 消化道重建基本原则为 重建重建的基本原则的基本原则 Halsted外科六原则外科六原则 William S. Halsted, M.D. 1. 关闭死腔，防止血肿形成和感染 2. 小心止血，保持手术视野清晰，减 少感染发生 3. 应用无菌技术，防止感染 4. 锐性解剖分离，减少组织血肿 5. 减少缝合张力，保证愈合组织充足 血供 6. 对组织轻柔操作，减少组织血肿 内翻缝合对端缝合

13、 对端吻合法是消化道的切缘断面的 各层对合的缝合方法。 由于层层对合，黏膜下层对接，富 含血管网络的黏膜下层内能够早期 建立血液循环，易于血管愈合及组 织修复愈合。 Lembert Halsted Cornell Albert-Lembert Gambee Jourdan Olsen Layer to layer 手工吻合手工吻合 消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范涵盖术式1 器械吻合 完成手工吻合困难的吻合 减少手术及

14、麻醉时间 吻合质量高、吻合口并发症少 开腹和腹腔镜手术均适用 金属钉组织相容性好 . 手工缝合 外科医师最基本操作技能 吻合器应用的前提 保证器械吻合的吻合质量 吻合器不可能完全替代手工吻合 手工吻合手工吻合VS.器械吻合器械吻合 双层吻合1 单层吻合1 优点： 使用缝线少 异物反应轻 血供良好 愈合快 缺点：闭合肠壁不全 优点 闭合肠管完全 吻合口张力强 缺点： 组织反应大 内层血液循环不良 易致肠管狭窄 操作时间长 1 秦新裕，刘凤林. 充分重视上消化道重建基本原则及吻合方式合理性J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：601-602. 单层吻合单层吻合VS.双层吻合双层吻合 目前

15、的手工吻合趋势是提倡单层吻合法 弥补闭合肠壁 不够完全的缺点 吻合口处肠系膜剃光0.5-1.0cm 两端吻合口等大并充分对合 3-0可吸收缝线，针距3-4mm，进针距 边缘4-5mm，忌一处多次进针 结扎用力适中 必须全层缝合 单层吻合注意点单层吻合注意点 秦新裕，刘凤林. 充分重视上消化道重建基本原则及吻合方式合理性J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：601-602. 消化道重建技术的发展历史 消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素 消化道重建的基本原则 手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合 缝合材料、吻合器械的选择 2 3 4 5 6 消化道重建技术规范涵盖

16、术式1 足够张力强度 组织愈合后完全吸收 组织相容性好 无炎症反应 不利细菌生长 易于操作 打结牢固不滑脱 组织损伤小 易于组织切口愈合 无致癌性 理想的缝线 1 理想的缝线理想的缝线 1 张太平，王天笑，赵玉沛. 上消化道重建手术中缝线材料的合理选择J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：44-46. 缝线的分类缝线的分类 天然合成 多股单股 不可吸收可吸收 U.S.P.102-03-04-05-0 E.P.43.5321.51 直径mm0.400-0.4990.350-0.3990.300-0.3490.200-0.2490.150-0.1990.100-0.149 U.S.P.

17、0 3.5 2-0 3 3-0 2 4-0 1.5 10-0 0.2 4 7 3 6 2 5 1 4Metric E.P. 缝线缝线的规格的规格 消化道重建缝线选择原则消化道重建缝线选择原则 1 张太平，王天笑，赵玉沛. 上消化道重建手术中缝线材料的合理选择J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：44-46. v 足够的张力强度，满足吻合组织愈合过程中所需张力 更安全的缝合 v 缝线材料生物相容性好，减少炎症反应对 粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响 更好的组织愈合 v 更小的组织损伤 减低吻合口出血风险 v 避免细菌的定植，抑制细菌的繁殖 减低SSI风险 丝 线合成可吸收缝线 丝线

18、穿针，针眼组织损伤大 编织间隙易附着细菌 组织反应较大 长期存留体内 组织损伤小 可吸收，减少体内异物存留 组织反应较小 带有抗菌剂涂层的可吸收线 可避免细菌在缝线的定植 消化道重建缝线的消化道重建缝线的选择选择 在消化道重建方面，由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发 生率等均显著高于可吸收线，推荐使用可吸收缝线1 人工合成可吸收缝线并非可消化线，其通过吸收组织中的水分水解吸收，不会被酶解吸收。 普迪思（PDS II）缝线尤其适用于碱性消化液存留的管腔，如胆肠吻合、胰肠吻合等。 1赵玉沛. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史、现状和展望J. 中国实用外科杂志. 2

19、008,28(10)：789-792. 推 荐不宜作为重建的常规缝线 赵玉沛. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史、现状和展望J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：789-792. 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胰腺外科手术中胰腺断端吻合、缝合技术及材料选择专家共识（2008）J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：807-809. 缝针粗细 原则 缝合组织时损伤最小 圆针 3/8或1/2弧度 合适的尺寸大小 缝针的选择缝针的选择 缝针强度缝针弧度 针尖形状缝针韧度 胃肠道、胆管和胰腺组织的吻合 缝针长度 缝针 适当的压榨力 适当的压榨时间 合适的缝钉材质 器械的选

20、择器械的选择 根据组织的厚度与吻合口径，选择恰当高度的钉仓或吻合器管径，对于吻合的成功至关重要。 过大的压力会损伤组织，对愈合造成巨大影响。 组织的安全压缩比例应在25以内，超过会对组织产生伤害。 钛合金不易发生形变，对抗组织反弹力的能力更强 Thanks! 中华医学会外科学分会 撰写小组： 赵玉沛院士 张太平教授 涵盖的重建术式涵盖的重建术式 消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。 结直肠 重建 回肠结肠 吻合术 结肠直肠 吻合术 结肠结肠 吻合术 造口 涵盖的重建术式涵盖的重建术式 消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。 胆道 & 胰肠 重建 胰腺空肠 端端 套入式吻合 胆道端端 吻合术 胰腺空肠 端侧吻合 胰腺空肠 导管对粘膜 端侧吻合 捆绑式胰腺空肠吻合 胰腺空肠侧侧吻合术 胆管空肠 吻合术 涵盖的重建术式涵盖的重建