cvvh时治疗剂量的计算课件

1、CVVH时治疗剂量的计算时治疗剂量的计算 北京协和医院 杜斌 内容内容 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 vs. 肾脏肾脏 heparin V V PV PA UF BLD SAD R heater high-flux 肾小球 原尿 肾小管 滤器剖面图滤器剖面图 滤器清除物质的原理滤器清除物质的原理 超滤(ultrafiltration) 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption) 超滤作用的原理超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压 跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差 溶剂的移动 n从压力高的一侧向压 力低的一侧 n增加压力差可

2、以增加 溶剂的超滤 超滤作用的原理超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压 跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差 溶剂的移动 n从压力高的一侧向压 力低的一侧 n增加压力差可以增加 溶剂的超滤 n压力差消失时超滤作 用终止 UFR = BFRin BFRout 超滤作用的原理超滤作用的原理: 超滤率超滤率 通过超滤作用清除的 溶剂量(UFR) BFRin BFRout = BFRin UFR UFR = Lp.A.P = Kuf.P 超滤率的影响因素超滤率的影响因素 Lp: 膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2) Kuf: 滤器超滤系数ml/(hr.mmHg) P: TMP 高通量滤器高通量滤器低

3、通量滤器低通量滤器 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 膜超滤系数膜超滤系数 Lp (ml/(hr.mmHg.m2) 1020 膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 跨膜压跨膜压 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 滤过分数滤过分数 BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) - UFR UFR 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 滤过分数滤过分数 FF% = UFR x 100 / Qp Qp = BFR x (1 Hct) FF% 30%以防止血液滤器凝血

4、以防止血液滤器凝血 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 滤过分数滤过分数 BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) - UFR UFR 100 ml/min Hct 30% 血细胞 30 ml/min 血浆 70 ml/min BFR 血细胞 30 ml/min 血浆 70 - UFR UFR 超滤率的影响因素超滤率的影响因素: 滤过分数滤过分数 BFR = 100 ml/min, Hct = 0.30 Qp = BFR x (1 Hct) = 70 ml/min FF 30%, UFR FF x

5、 Qp = 21 ml/min 血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素* *后稀释后稀释 对流作用的原理对流作用的原理 跨膜压(TMP): 半透膜 两侧的压力差 溶质的移动 n随溶剂移动 n从压力高的一侧向压 力低的一侧 对流作用的原理对流作用的原理 对流清除溶质的效率对流清除溶质的效率 肾脏 CrCl = Ucr x UO / Scr CVVH C = Ufcr x UFR / Scr BFRBFR UFR 对流作用的原理对流作用的原理: 筛选系数筛选系数 筛选系数(S, sieving coefficient) S = UF / plasma plasmaUF 对流作

6、用的原理对流作用的原理: 对流清除率对流清除率 C = S.UFR Kuf.P = Lp.A.P 筛选系数筛选系数: UF / plasma 对流作用的原理对流作用的原理: 筛选系数筛选系数 溶质溶质筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数 钠0.993缬氨酸1.069 钾0.975 0.99胱氨酸1.047 氯1.05 1.088蛋氨酸1.0 碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010 钙0.64 0.677亮氨酸1.014 磷1.04酪氨酸1.089 白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078 尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080 肌酐1.02 1.037组氨酸1.109 葡

7、萄糖1.04苏氨酸1.256 尿酸1.02总蛋白0.02 镁0.9总胆红素0.03 对流作用的应用对流作用的应用: 持续血液滤过持续血液滤过(CVVH) heparin V V PV PA UF BLD SAD R heater high-flux 内容内容 肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量: Ronco 筛选患者(n = 492) 随机分组(n = 425) 排除患者(n = 67) UFR 35 ml/kg/hr (n = 139) UFR 20 ml/kg/hr (n = 146) UFR 45 ml/kg/hr (n = 140) Ronco C, Bellomo R, Homel

8、 P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30 肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量: Ronco UFR 20 ml/kg/hrUFR 35 ml/kg/hrUFR 45 ml/kg/hr 处方UFR (L/d)32 558 772 9 实际UFR (L/d)31 656 868 9 体重(kg)61

9、 1059 963 12 全身性感染(%)141211 BUN (mmol/L)18.2 4.317.9 3.919.3 4.3 肌酐(mol/L)309 133327 141318 186 APACHE II22 324 422 4 Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 20

10、00; 356: 26-30 肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量: Ronco Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30 肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量: Ronco Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al.

11、Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30 ARF的治疗剂量的治疗剂量: Kellum “Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/ hemodiafiltration or daily hemodialy

12、sis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.” CVVH的参数设置的参数设置 R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD BWt 60 kg Hct 30% 后稀释后稀释 BFR = 150 ml/min RFR = 2000 ml/hr 平衡平衡 = -100 ml/hr 流出液流出液 = 2100 ml/hr 交换量交换量 35 ml/kg/hr 但是但是 FF% = 35 / (150 x 70%) = 33% CVVH的参数设置的参数设置 R heater

13、 heparin V V PV PA UF BLD SAD BWt 60 kg 后稀释后稀释 交换量交换量 35 ml/kg/hr BFR应当设置为多少应当设置为多少? FF% 30%以防止血液浓缩 流出液流出液 35 x 60 = 2100 ml/hr 流出液流出液 35 ml/min 血浆流量血浆流量(Qp) 35 / 30% = 117 ml/min BFR = 117 / 70% = 167 ml/min CVVH的参数设置的参数设置 如果BFR只能维持150 ml/min 如何达到35 ml/kg/hr的交换量? 内容内容 增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法 增加U

14、FR n提高跨膜压(TMP) u超滤液一侧的负压 u血液一侧的正压 n增加膜超滤系数(Lp) n增加滤器膜面积(A) n提高血流量(BFR) 采用前稀释方式 增加弥散清除 C = S.UFR = S.Lp.A.P C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR) KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR) 对流清除能力的影响因素对流清除能力的影响因素: 滤过分数滤过分数 R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD FF% = UFR x 100 / Qp Qp = BFR x (1 Hct) FF% 30%以防止血液浓缩 后稀释时后稀释时, BF

15、R是影是影 响响UFR的主要因素的主要因素 增加对流清除能力增加对流清除能力: 前稀释前稀释 vs. 后稀释后稀释 R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD 前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点 BFRBFR UFR BFRBFR UFR RFR RFR 后稀释 前稀释 有血液浓缩过程 UFR受到滤过分数的限制 没有血液浓缩过程 UFR不受滤过分数的限制 前稀释的优点与缺点前稀释的优点与缺点 BFRBFR UFR BFRBFR UFR RFR RFR 后稀释 前稀释 血液没有被稀释 UF中溶质浓度与血浆浓度相似 SC = 1 血液被稀释 UF中溶质浓度低于血浆

16、浓度 SC 1 前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算 BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 全部前稀释 RFR 2000 ml/hr 平衡-100 ml/hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD BFR 150 ml/min RFR 2000 ml/hr UFR 2100 ml/hr 前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算 首先按照完全后稀释方式计算交换量 nUFR 2100 ml/hr = 35 ml/kg/hr nC = SC x UFR = 35 ml/kg/hr 其次计算稀释比例 nBFR = 1

17、50 ml/min, Hct = 30% nQp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min n前稀释RFR = 2000 ml/hr = 33 ml/min n稀释比例 = Qp / (Qp + RFR) = 105 / (105 + 33) = 76% 最后计算校正后交换量 nC = 35 x 76% = 26.6 ml/kg/hr 流出液量相同的情况下 溶质清除效率 前稀释 后稀释 前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算 BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 全部前稀释 平衡-100 ml/hr RFR x ml/hr 才能保证交换量3

18、5 ml/kg/hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD BFR 150 ml/min RFR x ml/hr UFR X+100 ml/hr 前稀释前稀释CVVH时交换量的计算时交换量的计算 首先按照完全后稀释方式计算交换量 nUFR x + 100 ml/hr = (x + 100) / 60 ml/kg/hr nC = SC x UFR = (x + 100) / 60 ml/kg/hr 其次计算稀释比例 nBFR = 150 ml/min, Hct = 30% nQp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min n前稀释RFR =

19、x ml/hr = x / 60 ml/min n稀释比例 = Qp / (Qp + x / 60) = 105 / (105 + x / 60) 最后计算校正后交换量 nC = (x + 100) / 60 . 105 / (105 + x / 60) = 35 ml/kg/hr RFR = x = 3000 ml/hr CVVH时交换量的计算时交换量的计算 BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 平衡-100 ml/hr RFR 3000 ml/hr 如何保证交换量40 ml/kg/hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD CVVH时交换量的计算时交换量的计算 全部前稀释 RFR 3000 ml/hr UFR 3100 ml/hr C 35 ml/kg/hr 全部后稀释 RFR 3000 ml/hr UFR 3100 ml/hr C 51.7 ml/kg/hr FF% 50% 满足C 40 ml/kg/hr 部分前稀释+部分后稀释? CVVH时交换量的计算时交换量的计算 BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 平衡-100 ml/hr RFR 3000 ml/hr 如何保证交换量40 ml/kg/h