骨软化症的诊断和治疗

1、骨软化症的诊断和治疗骨软化症的诊断和治疗 osteomalacia 钙平衡及其调节钙平衡及其调节 体内钙含量和分布体内钙含量和分布 成年人体重的成年人体重的2%2%，约，约700-1500700-1500克克 99%99%储存于骨骼和牙齿中储存于骨骼和牙齿中 1%1%存在于细胞外液可供自由交换存在于细胞外液可供自由交换 ECF PTH bone kidney intestine Ca+ Ca+ Ca+ 1,25(OH)D CT 钙平衡及其调节钙平衡及其调节 粪便粪便825mg ECF 900mg 饮食饮食1000mg 175mg Ca+ 10000mg9825mg 300mg 175mg 12

2、5mg 500mg 500mg 尿钙正常值尿钙正常值350mg/24hrs,小儿小儿46mg/kg/24hrs 钙平衡及其调节钙平衡及其调节 粪便粪便500mg ECF 550mg 饮食饮食1400mg 900mg Pi 7000mg6100mg 200mg 900mg 1100mg 350mg 350mg 尿磷正常值尿磷正常值7001400mg/24hrs,或或1220mg/kg/24hrs 磷平衡及其调节磷平衡及其调节 肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收 磷平衡中起主要作用的是肾脏磷平衡中起主要作用的是肾脏 血清磷水平代表了近端小管的磷肾阈值血清磷水平代表了近端小

3、管的磷肾阈值 磷肾阈值磷肾阈值= =肾小管磷吸收（肾小管磷吸收（TmPTmP）/ /肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） TmP/GFRTmP/GFR主要受主要受PTHPTH调节调节 正常成年人血磷低于正常成年人血磷低于2.0mg/dl,2.0mg/dl,应无尿磷排出应无尿磷排出 儿童的血磷值高于成年人儿童的血磷值高于成年人 磷平衡及其调节磷平衡及其调节 代谢性骨病代谢性骨病 全身性、普遍全身性、普遍 骨转换受影响骨转换受影响 非感染非感染 非原发于骨骼的肿瘤性疾病非原发于骨骼的肿瘤性疾病 代谢性骨病 矿化异常矿化异常; 佝偻病佝偻病/骨软化症骨软化症 骨转换异常骨转换异常; paget

4、s; 甲旁亢甲旁亢 低骨量低骨量; 骨质疏松症；成骨不全骨质疏松症；成骨不全 高骨量高骨量; 骨硬化症骨硬化症 Formation of bone collar around hyaline cartilage model. 1 2 3 4 Cavitation of the hyaline cartilage within the cartilage model. Invasion of internal cavities by the periosteal bud and spongy bone formation. 5Ossification of the epiphyses; when

5、 completed, hyaline cartilage remains only in the epiphyseal plates and articular cartilages Formation of the medullary cavity as ossification continues; appearance of secondary ossification centers in the epiphyses in preparation for stage 5. Hyaline cartilage Primary ossification center Bone colla

6、r Deteriorating cartilage matrix Spongy bone formation Blood vessel of periostea l bud Secondary ossification center Epiphyseal blood vessel Medullary cavity Epiphyseal plate cartilage Spongy bone Articular cartilage 软骨内成骨的过程软骨内成骨的过程 骨软化症骨软化症 oOsteomalacia is a group of diseases in adults, the essen

7、tial feature of which is a delay in mineralization as osteoid is laid down. o骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的 成人骨基质矿化障碍 佝偻病 oRickets is the equivalent term used in children where the disease manifests particularly at the growth areas of bone o儿童时期 o骨骼的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化 缺陷 o造成干骺端增宽，影响身高增长 矿化过程 正常骨骼矿化的条件正常骨骼矿化的条件 o

8、细胞外液供应足够的钙和无机磷 o成骨细胞和软骨细胞功能正常 o骨基质胶原正常 o矿化部位有合适的pH（约为7.6） o骨基质中无过多的矿化抑制剂 Glimcher MJ：Metabolic Bone Disease. Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, pp42-68 骨质软化症骨质软化症 骨质软化是由于成人缺乏维生素骨质软化是由于成人缺乏维生素D D及钙及钙 质引起，以骨质软化和骨骼畸形为特征。质引起，以骨质软化和骨骼畸形为特征。 病人多为女性。病人多为女性。 骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现 早期普遍性骨质疏松，密度减低，骨皮质早期普遍性骨质疏松

9、，密度减低，骨皮质 变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。 骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊 状透光区。状透光区。 骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现 骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现 2.2.假骨折是骨质软化症的假骨折是骨质软化症的X X线特点（称为线特点（称为LooserLooser 带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度 略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、 坐骨、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久坐骨

10、、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久 可出现骨骼弯曲畸形。可出现骨骼弯曲畸形。 骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现 假骨折，假骨折， Looser带带 骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现 3.3.两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致 骨盆呈三叶状变形，以及椎体的双凹变形皆为骨盆呈三叶状变形，以及椎体的双凹变形皆为 典型改变，脊柱后突及侧弯。重者颅骨尚见多典型改变，脊柱后突及侧弯。重者颅骨尚见多 数大小不一的透光区，境界清楚，与骨髓瘤相数大小不一的透光区，境界清楚，与骨髓瘤相 似。似。 漏斗骨盆漏斗骨盆 耻骨上下支假骨折线耻骨上下支假骨折线 骨质

11、软化症骨质软化症X X线表现线表现 双凹征双凹征 佝偻病和骨软化症的病因佝偻病和骨软化症的病因 o维生素 D o磷 o钙 o酸 o碱性磷酸酶 o药物及中毒 骨软化症的病理变化 类骨质的大量堆积类骨质的大量堆积 类骨质的容积和宽度均增加类骨质的容积和宽度均增加 矿化前沿减少矿化前沿减少 矿化时间延长矿化时间延长 矿盐沉积率减低矿盐沉积率减低 骨软化症的临床表现骨软化症的临床表现 骨痛 活动常受限，步态摇摆、步行困难， 病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可 发生 胸廓两侧内陷，胸腔缩小 两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。 骨盆三叶畸形， 身高缩短，可达cm以上。 生化检查生化检查 血清碱性

12、磷酸酶水平显著升高 （almost all except renal tubule disease） 钙代谢异常钙源性 磷代谢异常磷源性 钙源性生化异常钙源性生化异常 血清钙水平明显降低血清钙水平明显降低 血磷水平也可能降低血磷水平也可能降低 并可继发性甲旁亢，因此血并可继发性甲旁亢，因此血PTHPTH水平增高。水平增高。 营养缺乏佝偻病常有血清营养缺乏佝偻病常有血清2525羟维生素羟维生素D D水平降低，水平降低， 通常会小于通常会小于1010ng/mlng/ml，偶尔会偶尔会10-2010-20ng/mlng/ml 血清血清1,251,25（OHOH）2 2D D3 3水平可能并无明显下降

13、水平可能并无明显下降 维生素维生素D D代谢异常（代谢异常（1 1羟化酶缺乏）常会出现单纯羟化酶缺乏）常会出现单纯 1,251,25（OHOH）2 2D D3 3水平降低水平降低 维生素维生素D D抵抗者抵抗者1,251,25（OHOH）2 2D D3 3的水平升高的水平升高 磷源性生化异常磷源性生化异常 血钙水平通常在正常范围 特征性的改变为血磷水平显著降低 血磷值1.5mg/dl,即0.48mmol/L为严 重低磷血症 血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正 常范围 多数的患者血清1,25（OH）2D3水平可 在正常范围。体内1a羟化酶的活性可能 会降低。 Bone scan 维生素维

14、生素D D代谢异常代谢异常 日照不充分和营养性维生素日照不充分和营养性维生素D D缺乏缺乏 维生素维生素D D吸收不良吸收不良 胃肠道疾患胃肠道疾患 胆汁性肝硬化、胆道梗阻胆汁性肝硬化、胆道梗阻 慢性胰腺功能不全慢性胰腺功能不全 维生素维生素D D代谢异常代谢异常 肝脏疾病肝脏疾病 药物诱发的疾病药物诱发的疾病 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病I I型型 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病IIII型型 治疗治疗 维生素维生素D D缺乏缺乏 补充维生素补充维生素D D 维生素维生素D D2 2400800IU400800IU 一般不超过每日一般不超过每日4000IU 4000I

15、U 增加钙磷摄入增加钙磷摄入 治疗治疗 治疗治疗 磷代谢异常磷代谢异常 肠道内磷吸收异常肠道内磷吸收异常 饮食中磷缺乏（如长期素食）饮食中磷缺乏（如长期素食） 磷吸收不良（如小肠疾病腹泻和肠道接受外磷吸收不良（如小肠疾病腹泻和肠道接受外 科手术）科手术） 使用药物（如与磷结合的氢氧化铝凝胶）使用药物（如与磷结合的氢氧化铝凝胶） 肾小管磷回吸收异常肾小管磷回吸收异常 Dietary Phosphate Depletion Sporadic Hypophosphatemic Osteomalacia 低磷维生素低磷维生素D-D-抵抗性佝偻病抵抗性佝偻病/ /骨软化骨软化 症，其特征：症，其特征：

16、低磷血症低磷血症 活性维生素活性维生素D D生成不足生成不足 骨骼或软骨矿化不良。骨骼或软骨矿化不良。 肾小管磷回吸收异常肾小管磷回吸收异常 X X连锁低磷性佝偻病连锁低磷性佝偻病 （X-linked hypophosphatemic rickets X-linked hypophosphatemic rickets ，XLHXLH） 常染色体显性遗传低磷性佝偻病常染色体显性遗传低磷性佝偻病 （Autosomal dominant hypophosphatemic ricketsAutosomal dominant hypophosphatemic rickets，ADHRADHR） 肿瘤诱发

17、的骨软化症肿瘤诱发的骨软化症 （Tumor induced osteomalacia, TIOTumor induced osteomalacia, TIO） 遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症 （Hereditary hypophosphatemic rickets with Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria, HHRHhypercalciuria, HHRH） X X连锁隐性低磷性佝偻病连锁隐性低磷性佝偻病 （X-linked recessive hypophosphatemic ric

18、kets X-linked recessive hypophosphatemic rickets ，XRHRXRHR） 肾小管磷回吸收异常 Oncogenic Osteomalacia Oncogenic Osteomalacia 治疗 o同时补充磷和活性维生素D o钙三醇3060ng/kg/日，分2次服 o磷1-4克每日分56次分服 o并补充钙剂元素钙每日2 o以往采用大剂量维生素D2，每日万20万 IU，可使骨病变好转。 治疗治疗 中性磷溶液配方是： 磷酸氢二钠 （Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氢钾 （2PO4）6.4加水至1000ml，7.0， 其中每100ml中含磷77

19、9mg， 口服中性磷溶液只能使血磷短暂的升高，服用1.5 小时后血磷水平达到最高点，4小时后下降到基础 水平 治疗中应监测血钙和磷，注意定期追随骨线相的 改变监测肾脏B超。 TIO的治疗 生长抑素受体（奥曲肽）核素显像 首选治疗是将相关肿瘤切除 奥曲肽显像阳性的肿瘤通过奥曲肽核素治疗 50到100g SC每日3次 骨化三醇和中性磷制剂治疗，常用的剂量为 为罗盖全0.251.5g/日或加用中性磷2-4g/ 日 范可尼综合征 先天性：一种常染色体隐性遗传疾病，肾小管 近端多种转运系缺陷，可能由于酶缺陷所致。 获得性：由于外来或内生毒性物质损坏肾小管 所致， _外来：金属镉、汞、铅、过期变质的四环素

20、等 1.内生：多发性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆状核变 性的铜、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉着病中 的糖原、奶糖血症中的磷奶糖 骨骼病变的主要原因：骨骼病变的主要原因： 低磷血症低磷血症 酸中毒酸中毒 成人获得性范可尼综合症合并骨软化成人获得性范可尼综合症合并骨软化 对补充磷和维生素对补充磷和维生素D D治疗的反应良好。治疗的反应良好。 存在酸中毒，应加以纠正。存在酸中毒，应加以纠正。 范可尼综合征 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 （Renal tubular acidosis, RTARenal tubular acidosis, RTA） 一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的疾病一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的

21、疾病 临床特点临床特点 血液中碳酸氢盐浓度减低血液中碳酸氢盐浓度减低 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 基本的病理生理改变：基本的病理生理改变： 肾脏碳酸氢盐的重吸收减少肾脏碳酸氢盐的重吸收减少 肾小管泌氢障碍肾小管泌氢障碍 RTA引起骨软化症和佝偻病的病理生引起骨软化症和佝偻病的病理生 理机制理机制 酸中毒时骨骼局部酸中毒时骨骼局部PHPH下降，骨骼的矿化障碍下降，骨骼的矿化障碍 酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加，骨吸收增强酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加，骨吸收增强 远端远端RTARTA时尿液钙排出增加时尿液钙排出增加 近端近端RTARTA可能是范可尼综合征的一部分，出现骨软可能是范可尼综合征的一部分，出

22、现骨软 化和佝偻病主要与低磷血症有关化和佝偻病主要与低磷血症有关 维生素维生素D D缺乏，缺乏，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D不足，引起肠钙吸收减不足，引起肠钙吸收减 少或骨骼的矿化不足少或骨骼的矿化不足 RTA的治疗的治疗 纠正酸中毒：纠正酸中毒： NaHCONaHCO3 3(1.0(1.01.5 mmol/kg1.5 mmol/kg日日) ) ShohlShohl合剂（枸橼酸合剂（枸橼酸140g140g加枸橼酸钠加枸橼酸钠98g98g或枸橼酸或枸橼酸 钾钾96g96g，加水至，加水至1000ml1000ml，每日，每日3030至至100ml100ml分次口分次口 服）。服）。 枸橼酸在体内经氧化代谢为枸橼酸在体内经氧化代谢为COCO2 2排出，不会加重酸排出，不会加重酸 中毒中毒 尿中排出的枸橼酸盐可溶性大，可以减少肾结石尿中排出的枸橼酸盐可溶性大，可以减少肾结石 和肾脏钙化的危险性和肾脏钙化的危险性 在肾功能不全，宜使用碳酸氢钠在肾功能不全，宜使用碳酸氢钠 需补充钙剂和维生素需补充钙剂和维生素D D制剂制剂 骨基质的异常：骨基质的异常： o骨化性成纤维不全少见、散发、以难治性 骨痛为特征的疾病，易累及中年人。 o主要的临床特点为病理性骨折，使患者卧床不 起。 o尽管患者的血钙磷水平