第三节 健康保险

1、LOGO 保险理论与实务保险理论与实务 本章主要内容本章主要内容 v健康保险健康保险 v人身意外伤害保险人身意外伤害保险 第三节第三节 健康保险健康保险 v健康保险的含义与特征健康保险的含义与特征 v医疗保险医疗保险 v疾病保险疾病保险 v收入补偿保险收入补偿保险 v长期护理保险长期护理保险 第三节第三节 健康保险健康保险 一、健康保险的含义与特征一、健康保险的含义与特征 （一）健康保险的含义（一）健康保险的含义 健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险 人在人在疾病疾病或或意外事故所致伤害意外事故所致伤害时的费用支出或损失时的费用支出或损失 获得补

2、偿的一种保险。获得补偿的一种保险。 承保责任：承保责任： 医疗（费用）保险医疗（费用）保险 疾病保险疾病保险 收入补偿保险收入补偿保险 健康保险的限制条件：健康保险的限制条件： 疾病由于明显的疾病由于明显的非外来原因非外来原因造成的造成的 先天原因先天原因造成的造成的 非常存在的原因非常存在的原因造成的造成的 （二）健康保险的特征（二）健康保险的特征 保险金额定额给付保险金额定额给付 适用补偿原则适用补偿原则 没有受益人没有受益人 承保标准严格承保标准严格 设观察期设观察期 规定免赔额规定免赔额 按比例赔偿按比例赔偿 除外责任除外责任 （三）健康保险的特点（三）健康保险的特点 承保风险复杂承保

3、风险复杂 具有明显的地域性具有明显的地域性 精算技术特殊精算技术特殊 续保的特殊性续保的特殊性 期内发生式期内发生式 二、医疗保险二、医疗保险 医疗保险的特征：医疗保险的特征： 出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难，误差大 医疗保险具有补偿性 按保障范围分按保障范围分 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手普通医疗保险、住院医疗费用保险、手 术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗 保险、高额医疗费用保险等保险、高额医疗费用保险等 保险期限和责任期限保险期限和责任期限 只有发生在保险期限内的保险事故才能享 受责任期限的待遇 保险金额：保险金额：

4、一般规定一个最高保险金额 保障项目：保障项目：直接费用负责，依保险人不同 医疗费用分摊：医疗费用分摊：免赔额、比例分担 三、疾病保险三、疾病保险 疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给 付条件的保险付条件的保险 疾病保险疾病保险不考虑不考虑被保险人的实际医疗费用被保险人的实际医疗费用 支出，而以保险合同约定的保险金额给付支出，而以保险合同约定的保险金额给付 保险金。保险金。 1.疾病保险的承保条件：疾病保险的承保条件：可保疾病 内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素， 也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才 会发作、形成 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险

5、 效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一 样，可保 偶然性疾病：客观上有药可治 2.疾病保险不保的危险（除外责任）：疾病保险不保的危险（除外责任）： 订约时被保险人已有疾病 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗 费用 被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 先天性疾病及其手术 意外伤害引起的疾病或手术 在观察期内发生的疾病或手术 保险责任内未列明的疾病 3.3.疾病保险的品种疾病保险的品种 重大疾病保险重大疾病保险 某一种重大疾病的保险：以癌症居多某一种重大疾病的保险：以癌症居多 补偿方式分补偿方式分明细费用定额型明细费用定额型和和每日费每日费 用限额型

6、用限额型两种两种 针对多种重大疾病开办的保险针对多种重大疾病开办的保险 保障的疾病一般有保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉心脏病、冠状动脉 旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌 症、瘫痪、重大器官移植手术、主动症、瘫痪、重大器官移植手术、主动 脉手术脉手术等等 3.3.疾病保险的品种疾病保险的品种 特种疾病保险特种疾病保险 牙科费用保险牙科费用保险 眼科保健保险眼科保健保险 生育保险生育保险 母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保 险险 四、四、 收入补偿保险收入补偿保险 收入保障保险一般可分为两类收入保障保险一般可分为两类 补偿因疾

7、病致残的收入损失 补偿因意外伤害致残的收入损失 区分区分收入保障保险收入保障保险与意外伤害保险中的与意外伤害保险中的意外伤意外伤 害停工保险害停工保险：暂时，永久：暂时，永久 给付期有长有短给付期有长有短 短期：不超过短期：不超过2 2年年 长期：退休或长期：退休或7070岁岁 免责期免责期 3030天天-6-6个月个月 五、五、 长期护理条款长期护理条款 保障范围保障范围 医护人员护理医护人员护理 中级护理中级护理 照顾式护理照顾式护理 家中护理家中护理 等级最高，等级最高， 2424小时小时 六、六、 健康保险单的特殊条款健康保险单的特殊条款 既存状况条款既存状况条款 体检条款体检条款 转

8、换条款转换条款 协调给付条款协调给付条款 职业变更条款职业变更条款 保证续保条款保证续保条款 第四节第四节 人身意外伤害保险人身意外伤害保险 v意外伤害的界定与特征意外伤害的界定与特征 v人身意外伤害保险产品人身意外伤害保险产品 一、意外伤害的界定与特征一、意外伤害的界定与特征 v（一）意外伤害的定义（一）意外伤害的定义 v1.1.意外：是就被保险人的主观状态而言的。意外：是就被保险人的主观状态而言的。 事先无法预见事先无法预见 因疏忽没有预见到因疏忽没有预见到 违背主观意愿违背主观意愿 v2.2.伤害伤害 致害物的种类：致害物的种类：器械伤害、自然伤害、化学器械伤害、自然伤害、化学 伤害、生

9、物伤害、精神方面的伤害。伤害、生物伤害、精神方面的伤害。 侵害对象：侵害对象：被保险人的身体。被保险人的身体。 侵害事实：侵害事实：致害物以一定的方式破坏性地接致害物以一定的方式破坏性地接 触、作用于被保险人身体的客观事实。侵害触、作用于被保险人身体的客观事实。侵害 方式包括碰撞、跌倒等。方式包括碰撞、跌倒等。 意外 保险 意 外 发 生 有 伤 亡 的 结 果 意外是 伤亡的 原因 被保险人必须有 因客观事故造成人 身伤亡的结果。 有客观的意外 事故发生，且 事故原因是外 来的、突发的、 非疾病的 意外事故的发生和 被保险人遭受人身 伤亡的结果直接相 关。 意外伤害保险三层含义意外伤害保险三

10、层含义 v（二）意外伤害保险的定义（二）意外伤害保险的定义 v保险项目有：保险项目有：死亡给付和残疾给付死亡给付和残疾给付。 意外伤害险案例意外伤害险案例 v某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生 前他投保了意外伤害险前他投保了意外伤害险1000010000元，单位为他投保元，单位为他投保 了团体人身险（既保意外，也保疾病）了团体人身险（既保意外，也保疾病）30003000元元 。问其受益人可获得多少保险金？。问其受益人可获得多少保险金？ v分析：被保险人死亡的近因是心脏病发作，即分析：被保险人死亡的近因是心脏病发作，即 疾病。意外伤害保险只保意外伤害

11、不保疾病，疾病。意外伤害保险只保意外伤害不保疾病， 所以其受益人不能获得意外伤害保险的所以其受益人不能获得意外伤害保险的1000010000元元 保险金，而只能获得团体人身险的保险金，而只能获得团体人身险的30003000元。元。 保险公司在进行理赔时大多依据医院的保险公司在进行理赔时大多依据医院的 相关证明或公安局的死亡鉴定。相关证明或公安局的死亡鉴定。 死亡鉴定书 中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险 保险公司是否应该赔偿？保险公司是否应该赔偿？ v20092009年年5 5月月2727日，李军的母亲王兰在中国平安财日，李军的母亲王兰在中国平安财 产

12、保险股份有限公司赣州中心支公司投保了产保险股份有限公司赣州中心支公司投保了“ 平安家庭综合保障计划（月缴型）平安家庭综合保障计划（月缴型）”，李军为，李军为 连带被保险人，有效期为连带被保险人，有效期为1 1年。也就是说，如果年。也就是说，如果 李军死于意外伤害，这个家庭就能够得到李军死于意外伤害，这个家庭就能够得到5 5万元万元 的保险金。的保险金。 v20092009年年8 8月月2525日下午，李军因中暑死亡。日下午，李军因中暑死亡。 v李军的哥哥李华认为，高温引发李军中暑，中李军的哥哥李华认为，高温引发李军中暑，中 暑导致其死亡，存在暑导致其死亡，存在“因果关系因果关系”，保险公司，保

13、险公司 理应承担责任。可是，保险公司却称这不是意理应承担责任。可是，保险公司却称这不是意 外事故，拒赔。外事故，拒赔。 v于是李华将保险公司告上法庭。于是李华将保险公司告上法庭。 v你认为法院应如何判决？你认为法院应如何判决？ v20102010年年年年7 7月月2020日，赣州市章贡区法院经审理认为日，赣州市章贡区法院经审理认为 ：中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件：中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件 ，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害，不属，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害，不属 于保险责任范围内事故于保险责任范围内事故 。 v承办法官称，高温只是诱发疾病原因之一，

14、直接原承办法官称，高温只是诱发疾病原因之一，直接原 因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的 ，而是内在因素引起。众所周知，不是所有的人在，而是内在因素引起。众所周知，不是所有的人在 高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果，中暑是高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果，中暑是 一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，高一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，高 温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功 能等身体机能的不同程度的变化，导致不同程度的能等身体机能的不同程度的变化，导致不同程度的 发病。发

15、病。 v（三）意外伤害保险的特征（三）意外伤害保险的特征 以死亡和残疾为给付条件以死亡和残疾为给付条件 不可保意外伤害不可保意外伤害 特约保意外伤害特约保意外伤害 设有责任期限设有责任期限 费率厘定特殊费率厘定特殊 定额给付定额给付 短期限短期限 承保条件较宽承保条件较宽 二、意外伤害保险产品二、意外伤害保险产品 v（一）意外伤害保险的保障内容（一）意外伤害保险的保障内容 v1.1.意外伤害发生时间的界定意外伤害发生时间的界定 保险期间内保险期间内 责任期限责任期限 v意外险存在责任期限：是指自被保险人遭受意意外险存在责任期限：是指自被保险人遭受意 外伤害之日起一定时间期限外伤害之日起一定时间

16、期限（如（如9090、180180天）。天）。 只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害， 并在并在责任期限内责任期限内确定死亡或残废程度，则被确定死亡或残废程度，则被 保险人可享受保险单规定的保险金给付。保险人可享受保险单规定的保险金给付。 若在若在责任期限后责任期限后伤残程度发生减轻或加重，伤残程度发生减轻或加重， 保险人也不再进行给付。保险人也不再进行给付。 在保险期内出险而在期满后死亡给付案在保险期内出险而在期满后死亡给付案 v 19961996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她 所就读学校出面投保的所就读

17、学校出面投保的“学生团体平安保险学生团体平安保险”( (以下以下 简称简称“学平险学平险”) )，缴付保险费，缴付保险费5 5元，保险金额元，保险金额1 1万元万元 ，保险期限，保险期限1 1年，保险单上写明：从年，保险单上写明：从19961996年年9 9月月1 1日起日起 ，至，至19971997年年8 8月月3131日止。日止。 v19971997年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加 “学平险学平险”，保险费提高为，保险费提高为1010元，保险金额也相应元，保险金额也相应 升至升至2 2万元，保险期限则是自万元，保险期限则是自19971997年

18、年9 9月月1 1日起，至日起，至 19981998年年8 8月月3131日止。日止。 在保险期内出险而在期满后死亡给付案在保险期内出险而在期满后死亡给付案 v19971997年年1010月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势 来得凶猛，经医院抢救无效，于同年来得凶猛，经医院抢救无效，于同年1010月月8 8日死亡。日死亡。 医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父 亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬 的时间是在的时间是在19971997年年7 7月月1515

19、日。当时因女儿被咬后并无日。当时因女儿被咬后并无 症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。 v 事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承 人，要求保险公司按照人，要求保险公司按照“学平险学平险”合同所约定的保合同所约定的保 险金额给付保险金险金额给付保险金2 2万元。万元。 问题思考问题思考 ： v1 1意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念 ? ?责任期限与保险期限是不是一回事责任期限与保险期限是不是一回事? ? v2 2被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤被保险人郭晓莲遭

20、受意外伤害即被狂犬咬伤 是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发 病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内 ，保险公司按前一个，保险公司按前一个“学平险学平险”合同约定的保合同约定的保 险金额给付保险金，你认为是否合理险金额给付保险金，你认为是否合理? ?如此给付如此给付 有什么依据有什么依据? ? 问题思考：问题思考： v3 3如果被保险人郭晓莲在如果被保险人郭晓莲在19971997年年7 7月月1515日被狂日被狂 犬咬伤后，没有在犬咬伤后，没有在8 8月月3131日期满时续保，结果在日期满时续保，结果在 这一

21、年的这一年的1010月月8 8日死亡，保险公司是否还承担给日死亡，保险公司是否还承担给 付责任付责任? ? 在保险期内出险而在期满后死亡给付案在保险期内出险而在期满后死亡给付案 v保险公司通过调查、审理以后，认定被保险人保险公司通过调查、审理以后，认定被保险人 郭晓莲的死亡属于郭晓莲的死亡属于“学平险学平险”的承保责任范围的承保责任范围 ，但只同意给付，但只同意给付1 1万元保险金。万元保险金。 v2.2.意外伤害事件的界定意外伤害事件的界定 1.1.被保险人在保险期限内发生意外伤害被保险人在保险期限内发生意外伤害 2.2.被保险人死亡、残疾或支付医疗费用被保险人死亡、残疾或支付医疗费用 3.

22、3.意外伤害是事故的直接原因或近因意外伤害是事故的直接原因或近因 v3.3.被保险人的死亡或残疾被保险人的死亡或残疾 被保险人死亡被保险人死亡 被保险人残疾被保险人残疾 二、意外伤害保险产品二、意外伤害保险产品 v（二）意外伤害保险的给付（二）意外伤害保险的给付 v1.1.死亡时按合同约定的保险金额给付死亡时按合同约定的保险金额给付 v2.2.残疾时按保险金额的百分比进行给付残疾时按保险金额的百分比进行给付 残废保险金残废保险金= =保险金额保险金额残废程度残废程度 人身保险残疾程度与保险金给付比例表人身保险残疾程度与保险金给付比例表 v3.3.多次伤害的给付多次伤害的给付 总的残疾赔付金额不超过保险金额的总的残疾赔付金额不超过保险金额的100%100% 人身意外伤害险的赔付人身意外伤害险的赔付案例案例 v王某投保人身意外伤害险，保险金额王某投保人身意外伤害险，保险金额10万元。万元。 他在保险期内不幸遭受三次意外事故：第一次他在保险期内不幸遭受三次意外事故