脊柱骨折与脊髓损伤概述

1、 脊柱脊髓损伤常发生于工矿、交通事 故，战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多， 并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成 终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期， 其发病率占全身骨折的4.86.63。在 异常情况下，如战争、地震时，其发病率更 高，可达10.214.8。 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管， 自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管 内通过，并从每一节段发出一对脊神经 通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与 椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生 长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎 骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平 对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下 缘。

2、第二腰椎平面以下是马尾神经。所 以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎 骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节 为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10 12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间， 故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰 2以下骨折时则损伤马尾神经。 Denis Denis 提出三柱理论提出三柱理论. .将人脊将人脊 柱解剖学上分三柱：柱解剖学上分三柱： 前柱前柱包括前纵韧带，椎包括前纵韧带，椎 体和椎间盘的前体和椎间盘的前 2/3 2/3 中柱中柱包括椎体和椎间盘包括椎体和椎间盘 的后的后 1/31/3，后纵韧带，后纵韧带 后柱后柱包括椎根，椎板，包括椎根，椎板， 小关节，以及后方韧带复合体小

3、关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的，则脊柱的力学只要中柱是完整的，则脊柱的力学 性能是稳定的，能承受正常载荷，性能是稳定的，能承受正常载荷， 假若前假若前 、 中柱或后、中柱受损，中柱或后、中柱受损， 则脊柱是不稳定的，并可能有神经则脊柱是不稳定的，并可能有神经 损伤。损伤。 脊髓由灰质和白质脊髓由灰质和白质 两大部分构成，灰两大部分构成，灰 质在内部，呈质在内部，呈“H”H” 形，白质在周围。形，白质在周围。 共共3131对脊神经，颈对脊神经，颈 神经神经8 8对，胸神经对，胸神经1212 对，腰神经对，腰神经5 5对，骶对，骶

4、神经神经5 5对，尾神经对，尾神经1 1 对。每对脊神经都对。每对脊神经都 是由前根和后根在是由前根和后根在 椎间孔出合并而成，椎间孔出合并而成， 脊神经前根属运动脊神经前根属运动 性，后根属感觉性。性，后根属感觉性。 (二）爆裂型骨折 是由 沿身体纵轴作用的暴力造成的 骨折。椎间盘被压入椎体终板， 进入松质骨内致伤。椎体由中 央“爆炸”样裂开，将骨折片 推向四方，有椎体后缘骨折， 且有骨折片突入椎管内。椎弓 根之间的距离裂开、增宽。常 合并后方椎板的纵行骨折，前 方椎体裂开越大，椎板骨折就 越明显。 爆炸型骨折的主要特点为：椎 弓根间距增宽，椎体后部压缩， 高度变小，及椎体横径增宽。 几乎所

5、有爆裂型骨折都具有神 经系统症状。 （三）椎体后部骨折 又称座 带骨折（seat belt fracture）。 由Chance于1948年首先描述此骨 折，故文献又常称Chance骨折， 为一种屈曲拉伸骨折。典型的损 伤机制为汽车座带束于患者腰腹 部，当高速行驶的汽车突然减速 或撞车时，座带支点以上的躯干 屈曲，前冲力产生一个向前拉伸 的力量。将椎体由后方向前撕裂， 骨折线横过椎体、椎弓根和椎板， 椎体后部的韧带完全撕裂。有时 前纵韧带亦可撕裂，常合并有神 经系统的症状。 （四）脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎 管的对位对线已经完全被 破坏，在损伤平面，脊椎 沿横面产生移位。此型损 伤后果

6、严重，前、中、后 柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位又可称为 平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 垂直压缩损伤垂直压缩损伤 Jefferson骨折 Jefferson骨折 Jeffersons 骨折的图解，骨折可 位于双侧前弓和后弓，是一种很 不稳定的损伤 寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位 颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。 注意前柱的严重牵伸分 离损伤和椎体后方结构 的压缩骨折。 第二颈椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振 造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二， 三颈椎后完全复位 前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 后车的司机“挥

7、鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤 齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 这三型骨折的损伤机制不甚了解。 型骨折是稳定的，而型骨折 不愈合率高。型骨折稳定性好， 愈合率高 脊柱骨折闭合复位 （1）两桌法（2）悬吊法 脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式 颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者， 病情较复杂，危险性较大。可以先 用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐 渐增加，从2.5KG开始，最多可达每 一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复 位困难者须行手术治疗。手术可采 用前路，后路或前后路联合，复位 固定、植骨融合。 爆裂骨折、过伸性损伤 前路减压、融合、内

8、固定 v 脊髓轻微伤或脊髓震荡脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shock v 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 Spinal cord damp & Fissure v 脊髓断裂脊髓断裂 Spinal cord break v 脊髓受压脊髓受压 Spinal cord compression v 马马 尾神经损伤尾神经损伤 cauda equina N. injury 疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity 1、感觉障碍、感觉障碍 sensory disability 颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓 C5C5肩部前外侧肩部前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿

9、内侧大腿内侧S1S1足外侧足外侧 C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3膝内侧膝内侧S2S2大腿后侧大腿后侧 C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧 C8C8小指小指T12T12耻骨上缘耻骨上缘L5L5足背足背S3S3、4 4、5 5肛周肛周 临床表现 Clinical situation 上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis (脊髓休克期脊髓休克期 spinal concussion 软瘫软瘫flaccid paralysis) 颈髓颈髓肌力减退肌力减退腰髓腰髓肌力减退肌力减退 C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌 C5肱

10、二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌 C6伸腕肌伸腕肌 C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌 C8手固有肌手固有肌L5背伸肌背伸肌 T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌 根据损伤程度分类根据损伤程度分类 中央型脊髓损伤综合征（中央型脊髓损伤综合征（Central cord syndrome） 脊髓半侧损伤综合症脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome) 前脊髓综合征（前脊髓综合征（Anterior cord syndrome） 脊髓圆锥综合征（脊髓圆锥综合征（Conus medullaris syndrome） 马尾综合征（马尾综合征（Cauda equina

11、syndrome） 不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓 运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓 损伤。临床上有以下几型： （1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压 严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四 肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱 无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深 感觉,有时甚至还保留浅感觉。 （2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下 的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完 全正常。多见于椎板骨折病人。 （3）脊髓半侧损伤综合症（Brown- Sequards Symdrome）表现损伤平面以 下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛 温觉消失 。 （4）脊髓中央管周围

12、综合征。多数 发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过 伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧 带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中 央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤 平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有 感觉分离，预后差。 外伤 血管痉挛、血流阻断 局部 组织缺血、缺氧、 脊髓实质变性、坏死 脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死 脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高， 易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生 脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死 综合治疗综合治疗 脱水疗法。应用20甘露醇125毫升；每日2次， 目的是减轻脊

13、髓水肿。 激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注， 每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。 甲基泼尼松龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量 一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟， 在以后23小时内以5.4mg（kg /h）剂量持续静脉 滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。 高压氧治疗 一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅 酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应 用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有 一定好处。 神经营养药物 神经节苷脂、牛痘疫苗 接种家兔炎症皮肤提取物等 黄、厚朴、泽泻、木 通、三七、当归、川芎、桃仁、红花、黄芪 黄芪、川芎、党参、 丹参、补骨脂、肉苁蓉 并发症

14、 褥疮褥疮 n 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨 隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突 之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏 死，称为褥疮。引起感染和炎性渗出，并 可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮 不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死 亡。 褥疮防治褥疮防治 n防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污 染，定期清洁保持皮肤干燥。每两小时 翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。 如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用 软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精 擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行 理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织， 并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制， 肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口 泌尿系统感染泌尿系统感染 n 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿 潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感 染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。 防止方法 插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。 冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或 0.10.05%呋喃西林液冲洗。 导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避 免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。 鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。 膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。 有感染时使用抗菌素治疗。 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施 是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间