CRRT临床规范

1、1 连续性肾脏替代治疗临床规范 Clinical practice guideline for CRRT 重症医学科 2018年1月 2 19771979198019871994 CAVH CVVH SCUF CVVHD CVVHDF CRRT历史 2002 MOST 3 定义和术语 AKI KDIGO2012：48h内Scr升高26.5umol/L；或Scr升高超过基础值 的1.5倍，且发生与7d之内；或UO0.5ml/kg.h，时间6h CRRTCRRTonline1995：采用24h或接近24h的长时间、连续性肾脏替代治疗 CVVHDF 采用CVC建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循

2、环，同时以扩散 和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和/或后需补 充置换液，或中间稀释法 HVHF指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量50ml/kg.h的CVVH CPFA 全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细 胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内 HRRTCRRT、PE、HP等不同血液净化模式相结合的方法 SLED 采用低血流量（150200ml/min）、低透析液量（100300ml/min）、 低超滤量（350ml/h）进行的血液透析，治疗时间612h/d，每周 37d。 4 急性肾损伤 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012AKI诊断

3、标准 分期ScrUO 1期 48h内Scr升高 26.5mol/L，或7d内升 高1.51.9倍 0.5ml/kg.h，时间6 12h 2期Scr升高2.02.9倍0.5ml/kg.h，时间12h 3期 Scr升高3.0倍，或升高 353.6mol/L，或需要 肾脏替代治疗，或18岁， GFR35ml/min.1.73m2 0.3ml/kg.h，时间24h， 或无尿12h 5 急性肾损伤 AKICKD 病史 病因线索 导致有效容量不足的各种疾病和情 况，肾性药物或毒物接触史、泌尿 系梗阻 较长时间水肿、腰酸、 尿中泡沫增多、蛋白 尿或血尿病史 肾功能减 退的病程 短时间内出现并进行性加重的UO

4、减 少、胃肠道症状、Scr升高等 较长时间夜尿增多、 乏力纳差、面色苍白 体检 皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低 血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块， 少尿期见水肿、肺部啰音 贫血貌、毛发干枯、 眼结膜和皮肤异常钙 沉积 实验室 及影像 学检查 肾脏大小 正常或增大缩小或结构异常（皮 质回声强、皮髓质界 限不清） 贫血病程较短时不明显可有明显贫血 肾性骨病无可有 6 急性肾损伤 分类原因 肾前性 有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、 肾自主调节反射受损等 肾实质 肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球 肾炎、IgA肾炎等 急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血 急性间质性

5、肾炎：药物、感染、食物 肾血管 疾病 肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等 恶性高血压、HUS、ITP、DIC 肾后性 肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻 7 急性肾损伤 治疗原则 病 因 治 疗 肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注MAP6575 肾后性：解除尿路梗阻 肾性：根据肾活检病理结果，应用GCS和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性间 质性肾炎 对 症 支 持 水电 解质 酸碱 平衡 入量=前日入液量+500ml HCO3-15mmol/L，补充5%碳酸氢钠100250ml pH7.2考虑透析 高血钾：钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯 感染 营养

6、：CRRT期间维生素C100200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，叶酸1mg/d CRRT 8 CRRT原理 水 超滤：HF/HD/UF对流TMP；超滤系数（Kuf20ml/H.mmHg为高通量） 溶 质 扩散：小分子 膜面积、孔径、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速，蛋 白结合率 对流：中大分子 TMP、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、 厚度及表面电荷 吸附：蛋白、毒药物电荷、范德华力、生物亲和力 溶质转运 CVVHDK=（Cd/Cp）*QdCd=透析液溶质浓度，p=血浆，Qd=透析液流量 CVVHF 1：2 K后=SC*QufSC=Cuf/Cp，Cuf=滤出液溶质浓度，Qu

7、f=滤出液流 量 K前=SC*Quf*Qbw/（Qbw+Qr），SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct） 前+后1：2，或TMP250300mmHg反馈调控系统 CVVHDFK=（Ce/Cb）*QufQuf=Qd+Qr+Qnet，Ce=滤出液浓度，Qnet=超滤速 9 血管通路 JVFVSV 留置时间数周数天数周数周 置管的体位要求Trendelenburg体位 平卧，大腿外展 并外旋，稍屈膝 Trendelenburg体 位 置管技术难度中难易难 置管深度15cm（LJV20cm）20cm15cm 活动限制颈部受限，难固定下肢受限 并发症偶气胸、心律失常FA，腹膜后出血中，致命性血气

8、胸 CRBSI低高低 血栓形成和/或狭窄少血栓发生率高多 对导管周围血栓，拔管需谨慎，必要时请放射介入科或血管外科协助。 10 CRRT透析膜 评价指标性能比较选择 通 量 high-flux 欧洲：2050ml/h.mmHgAN69 ST200（33） 适于CVVH或CVVHDF 美国：850ml/h.mmHg high- performance 欧洲：1020ml/h.mmHgAN69 MT150 适于CVVHD或SCUF 美国：815ml/h.mmHg 效 能 efficiency 物质转运系数（KoA）：特定Qb和Qf， 单位面积扩散的溶质转运能力 筛选系数（SC）：特定溶质透过透 析

9、膜的能力 0：无法透析 1：自由透析 面 积 Qd4L/h时，膜面积1.5m2AN69膜可吸附中小分 子蛋白如炎症因子 11 CRRT透析液和置换液（mmol/L） Port南京军总复旦中山Baxter4L+B液 Na+143140140140141 K+003.520 Ca 2+2.071.52.43.51.50 Mg 2+1.560.940.81.50.75 Cl-116110105117110 HCO3-34.93539035 Lactate000300 Glucose6.610.57.35.510.6 4LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氢钠250ml，

10、34L/h 12 CRRT的抗凝方案 CRRT抗凝方案选择流程图 评 估 手术、脏器出血、引 流液和伤口情况 抗血小板和抗凝药物 出凝血功能相关参数 活动出血、 出血停止 37d， 术后 37d 是 无抗凝UFH4mg/100mlNS预冲管路 4%Citrat e 180ml/h，回路Ca0.250.35 UFH灭活IIa/Xa1：1 0.51mg/kg， 510mg/h 11.4APTT UFH514dHIT禁用 LMWH灭活IIa/Xa1：24 6080U/kg， 3040U/kg， Q46h Xa0.20.4U/ml 血小板减少阿加曲班 13 CRRT适应证和禁忌证 适应证 肾脏 替代

11、BUN30mmol/L 非肾后性UO200ml/12h pHa7.2 K+6.5mmol/L 肾& 非肾 心包积液、脓毒症脑病/神经病变/肌病 持续的Na+160mmol/L，或115ml/12h 高热39.5 肺水肿 药物过量且可被清除 病理性凝血障碍需输注大量血制品 14 CRRT适应证和禁忌证 适应证 肾脏 支持 营养支持 清除液体：药物无效的CHF（SCUF）合并AKI/MODS（CVVH） Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-、HMGB1，促进免疫细胞功能 恢复 肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物 ARDS减轻肺水肿和清除炎症介质 非肾： SAP 改良Masha

12、ll评分2分48h MODS或AKI APACHE II12分 水肿20ml/kg，24h 电解质紊乱 胰性脑病 高热39，6h 15 CRRT适应证和禁忌证 适应证 非肾： 中毒 （3醇 2酸锂 茶碱） 病情进行性恶化 l小分子：CVVHD l中大分子： CVVHF/CVVHDF l蛋白结合率高：HP 脑干抑制、呼吸抑制、低体温、低血压 出现加重因素如感染、脓毒症 肝肾功能减退 毒物对内环境的影响或延迟效应 CRRT清除率高于内源性清除率 非肾： 横纹 肌溶 解 UO200ml/12h lMb17.5kD：高通量膜 CVVH/CVVHDF lCK86kD：TPE或CPFA 顽固性pHa7.1

13、5 K+6.5mmol/L 容量超负荷 16 CRRT适应证和禁忌证 禁忌证 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，尤其是颅内出血 其他 AMI、药物无法纠正的休克，若伴严重水钠潴留、高钾血症、 代谢性酸中毒，可考虑SCUF/CVVHF/HVHF/CVVHDF，但风险大， 需严密监测心脏和血流动力学 17 CRRT治疗时机 确诊AKI 是：开始CRRT AHF/APE 血钾6.5mmol/L pHa7.2或HCO3-15 否 目标MAP65mmHg 停用肾毒性药物 定期评估容量、血钾、代酸，AKI演变趋势，非肾包括感染 是：考虑CRRT持续AKI UO500600ml/

14、24h，容量过负荷（BW增加 5%10%） 进行性酸中毒（pHa7.2） 肾外功能不全，肺水肿加重 18 CRRT治疗时机 BUN、Scr、K+、酸中毒下降，有改善趋势 AKI 血流动力学稳定目标UO1000ml/d 血流动力学不稳定 循环及呼吸稳定 目标UO1000ml/d ARDS或 ARF +AKIP/F200，目标UO1000ml/d -AKIP/F200 sepsis 循环及呼吸稳定 代酸纠正，且Lac2mmol/L 目标UO1000ml/d 药物中毒 根据血药浓度判断 意识水平改善；循环及呼吸稳定；血液生化指标改善 19 CRRT治疗模式和剂量 模式技术参数选择滤器KDIGO建议

15、CVVHD 透析液逆向输入； Qb=50300ml/min Qf=25ml/min Qd=1070ml/min 小分子溶质1 CVVHDF Qb=50300ml/min Qf=1070ml/min Qd=1070ml/min 清除炎症介质和细 胞因子，适于ICU 2 Qd+Qf20 25ml/kg.h CVVHF 应用高通量血滤器； Qb=50300ml/min Qf=1070ml/min 后稀释小分子 中大分子溶质 3 CFPA Qb=50200ml/min Qf=2030ml/min 20 CRRT操作程序 开机自检 机器 准备 1安装管路、滤器、抗凝泵 2自动预冲 3自检管路密闭性和压力

16、感应正常，仅待用状态 连接 患者 4辨识留置导管，抽出封管液体，初步评价血流量 5 引血 50ml/min 序贯single connection，排除肝素，降低血容量 同时double connection，肝素抗凝，容量稳定 维持 治疗 6动态监测 临床评估 实验室检查 CRRT机器参数 暂停 终止 7NS30 50ml/min 暂停recirculation恢复：连接患者 终止end treatment恢复：机器准备 21 CRRT液体管理 CRRT液体管理样表（ml） 时间 治疗入液量医疗出液量CRRT 总体 平衡 IVEN血液UO胃肠引流脱水 7:00- 15:00 12409804

17、001002004001200+120 15:00- 23:00 8403500300100300600-110 23:00- 7:00 2002000200100200200-300 注意 事项 治疗暂停，且心力衰竭或急性肺水肿，在随后1224h调整 系统报警，调整目标脱水量略高于处方剂量 22 CRRT药物剂量的调整 影 响 因 素 MW500D，可被透析 蛋白结合率90%透析不计，低蛋白血症增加CRRT清除 Vd1L/kg易清除，亲水性药物Vd较小（内酰胺、糖肽、氨基糖苷 类） 药物清除途径：头孢曲松经肝胆清除不需调整剂量 药物所带电荷：负电荷易清除 Qb、Qf与药物清除成正比 AN69

18、膜吸附作用 利萘唑胺、莫西沙星、两性霉素B；镇静药、血管活性药、降压药 （贝拉普利、福辛普利）、降脂药、抗凝药、抗肿瘤无需调整剂量 CRRT 亚胺培南0.5g q612h，万古霉素1gq24h，替考拉宁0.2gq48h 哌拉西林他唑巴坦2.25gq68h 头孢呋辛0.5gq8h，甲硝唑7.5mg/kgq24h，氟康唑0.40.8gq24h 23 CRRT报警识别与处理 报警原因处理：首选去除机械因素 动脉端压力过高透析器凝血、静脉回路凝血NS冲洗，或更换管路和滤器 动脉端压力过低Qb设置过低、管路不畅UK溶栓，增加Qb 静脉端压力过高静脉壶凝血、导管回血不畅低力量回血终止CRRT 静脉端压力过

19、低血流量不足调整Qb，调整压力传感器 废液泵前压报警废液回路受阻/夹闭 液体平衡报警置换液袋数/流速、脱水率修正错误，调整感应器 TMP过高透析器凝血、超滤率过高调整Quf，或更换透析器 TMP过低废液管路回路压过高、Qb过低评估Qb，检查置换液管路 漏血报警透析器破膜或更换全部管路和透析器 温度异常报警加温设备异常 24 血流动力学监测 常规监测HR、BP、CVP、UO、皮肤温度及色泽、皮下及脏器水肿、出入量 加强评估 容量及分布有效血容量、容量分布、功能性血流动力学 心泵功能前负荷、后负荷、心肌收缩力、BNP 血管通透性EVLW、肺血管通透性、呼吸参数、肺部影像学 组织灌注 代偿反应HR、

20、UO、呼吸异常、皮肤温度色泽 微循环上游BP、CO、SaO2 氧代谢ScvO2、Lac、BE 器官损伤意识、肝肾功能 明确方案 容量清除目标 容量清除方法 容量清除速度 治疗期间血流动力学参数靶目标 25 CRRT治疗并发症 出血黏膜、消化道、创面、颅内抗凝剂减量、拮抗剂、成分输血 低血压脱水；出血；置换液污染扩容；止血；置换液，GCS，Cats 失衡综合征颅内出血、血溶质浓度降低50%葡萄糖、白蛋白、甘油果糖 透析器首次 使用综合征 A快速变态反应，ACEI暂停，夹管，弃血，GCS，肾上腺素 B胸、腹痛充分预冲 心律失常 电解质酸碱紊乱，心肌缺血， 器质性心脏病 去诱因，药物，临时起搏器 发

21、热 CRBSI，热源反应，加温过高， 溶血，输血反应 物理降温，口服药物，小剂量GCS， 血培养，抗菌药物 溶血 加温过高、置换液配置错误 致渗透压过低，异型输血 夹管，弃血，监测血钾，成分输血 空气栓塞 阻断静脉回血，头低左侧卧位，GCS， 禁忌CPR使空气进入肺血管和左心室 26 重症患者病情评分系统 APACHE II仅适于对综合性ICU住院患者群体的整体预测，且需动态监测 SOFA描述MODS：呼吸、循环、肝、肾、神经、凝血 SAPSSAPS = 0.6APACHE II + 2.86 GCSE4V5E/TM6 Child-PughA56分手术危险小，B79分风险中，10分预后差 27 脓毒症AKI 机制 血流动力学高血流-低压力型AKI，肾前性因素非sepsisAKI主要机制 免疫和炎症免疫细胞和细胞因子相互作用 细胞凋亡肾小球血管内皮细胞凋亡，微血栓，肾小球滤过液返漏 其他氧化应激、凝血功能障碍、补体异常 一般 治疗 血流动力学MAP65，CVP812mmHg，推荐晶体液、白蛋白 控制感染 感染明确后1h内开始抗生素；病原体培养；PCT 1,3-葡聚糖检、甘露聚糖和抗甘