医学交流课件：困难气道处理的简化策略

1、困难气道处理的简化策略困难气道处理的简化策略 困难气道做为一种可以威胁患者生命 安全的临床问题，我们有必要进行更 多地思考，避免使其成为麻醉相关死 亡这个低概率事件的缔造者,由于困 难气道常常在短时间内威胁患者生命 安全，我认为在最短时间内确定下一 步策略，显得非常有必要 定义定义 2003年美国麻醉医师协会困难气道流程 2013 PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY 困难气道的分类困难气道的分类（基于处理策略）（基于处理策略） 困难气道困难气道 未预见未预见 （已行麻醉诱导）（已行麻醉诱导） 通气有困难通气有困难

2、 通气无困难通气无困难 已预见已预见 （未行麻醉诱导）（未行麻醉诱导） 共通策略共通策略求助求助 在任何临床危象出现的时候，我们总要想到求助，遇在任何临床危象出现的时候，我们总要想到求助，遇 到困难气道的时候也是如此到困难气道的时候也是如此 工作一年工作一年 工作五年工作五年 工作十年工作十年没脸皮没脸皮 困难气道时，求助后，我们可能得到什么？困难气道时，求助后，我们可能得到什么？ 高高 手手 共勉：共勉：当你需要帮助的时候，请不要羞于启齿，没有什么事当你需要帮助的时候，请不要羞于启齿，没有什么事 比挽救一个生命更有面子比挽救一个生命更有面子 已预见的困难气道已预见的困难气道 当前有形形式式的

3、物理标准来评估气道的当前有形形式式的物理标准来评估气道的 困难程度，虽然这些物理标准的有效性较困难程度，虽然这些物理标准的有效性较 差，但是我们不应该在评估有困难的患者差，但是我们不应该在评估有困难的患者 身上仍存在侥幸心理身上仍存在侥幸心理 个人推荐个人推荐MallampatiMallampati分级分级/ /甲颏距甲颏距/ /张口度张口度/ / 颈活动度，当然还包括气道的畸形程度颈活动度，当然还包括气道的畸形程度 已预见的困难气道已预见的困难气道未行全麻诱导未行全麻诱导 策略策略1 1：保留自主呼吸气管插管：保留自主呼吸气管插管 清醒清醒oror镇静？视乎患者具体情况，患者在入睡镇静？视乎

4、患者具体情况，患者在入睡 时有严重通气困难的，慎用镇静药！镇静药选时有严重通气困难的，慎用镇静药！镇静药选 择：丙泊酚择：丙泊酚TCI/TCI/七氟醚七氟醚/ /右美托咪定右美托咪定/ /雷米芬太雷米芬太 尼等，无论镇静与否，均应对患者气道进行充尼等，无论镇静与否，均应对患者气道进行充 分表麻分表麻 策略策略2 2：快速诱导气管插管：快速诱导气管插管 优点是有较好的舒适度，可能需要一些较高级优点是有较好的舒适度，可能需要一些较高级 的困难气道工具，并且制定完善的应急预案，的困难气道工具，并且制定完善的应急预案， 在诱导前需吸纯氧在诱导前需吸纯氧3-53-5分钟，同时还要承担从分钟，同时还要承担

5、从 转化到或的风险转化到或的风险 保留自主呼吸是处理困难气道的杀手锏保留自主呼吸是处理困难气道的杀手锏 保留自主呼吸的插管方法是处处理困难难气道的 灵丹妙药药 自主呼吸存在我们们就可以坐着慢慢想办办法 随着技术术和药药物的进进步，保留自主呼吸插管 已经经可以最大限度地考虑虑舒适化 我们们的方法：充分气道表麻+右美托咪定 大部分的气道工具都可以在这这情况下使用 气道表面麻醉的方法气道表面麻醉的方法 环甲膜穿刺环甲膜穿刺+ +口腔表面麻醉口腔表面麻醉 纤支镜全程表麻纤支镜全程表麻 局麻药雾化吸入局麻药雾化吸入 纤支镜使用技巧纤支镜使用技巧 减少气道分泌物减少气道分泌物 初学者可先选择经鼻插管初学者

6、可先选择经鼻插管 使用柔头（鹰嘴）导管使用柔头（鹰嘴）导管 （ Parker flex-tip endotracheal tube ） 有人说，纤支镜无所不能，战友，您怎么看？有人说，纤支镜无所不能，战友，您怎么看？ 未预见的困难气道且无通气困难未预见的困难气道且无通气困难 简单来讲，就是患简单来讲，就是患 者已行全麻诱导，者已行全麻诱导， 管插不进去管插不进去 策略： 有效的面有效的面罩罩通通气气 寻寻找合适的建立找合适的建立 人工人工气气道道方法方法 未预见的困难气道且无通气困难未预见的困难气道且无通气困难 如何寻找合适的建立人工气道方法 冷冷静静思考，思考，刚刚刚刚我看到了什我看到了什么

7、么？ 没没有想有想清清楚之前不要楚之前不要轻轻易出手易出手 我的手上有什我的手上有什么么技技术术（工具）？（工具）？ 科室工具的利科室工具的利与与弊，自己弊，自己拥拥有的技有的技术术的的优优缺点要了然于缺点要了然于 胸，一胸，一种种工具或技工具或技术术在在尝试两尝试两次未取得成功的情次未取得成功的情况况下，下， 建建议议放弃放弃 无解的无解的时时候候让别让别人人来帮来帮忙忙 漫无目的、毫无策略的漫无目的、毫无策略的尝试将尝试将使患者使患者气气道道状况进状况进一步一步 恶恶化（化（肿胀肿胀、分泌物、渗血），、分泌物、渗血），进进入未入未预见预见困困难气难气道道 且通且通气气困困难难状态状态 保证

8、了通气，进可攻、退可守保证了通气，进可攻、退可守 进进利用各种技术建立人工气道利用各种技术建立人工气道 退退等待患者清醒，肌力恢复，推迟手术等待患者清醒，肌力恢复，推迟手术 未预见的困难气道且面罩通气困难未预见的困难气道且面罩通气困难 也就是说，全麻也就是说，全麻 诱导药刚用上去，诱导药刚用上去， 连面罩通气都无连面罩通气都无 法顺利进行法顺利进行 紧急气道！紧急气道！ 患者不会死于无患者不会死于无 法插管，但会死法插管，但会死 于无法通气于无法通气 策略：想方设法保证通气策略：想方设法保证通气 此时，我们一定要想到声门上工具此时，我们一定要想到声门上工具 保证了通气，进可攻、退可守保证了通气

9、，进可攻、退可守 进进利用各种技术建立人工气道利用各种技术建立人工气道 退退等待患者清醒，肌力恢复，推迟手术等待患者清醒，肌力恢复，推迟手术 温馨提示：选用有把握的技术温馨提示：选用有把握的技术 如果如果 你没有合适的声门上工具你没有合适的声门上工具 你手上的声门上工具解决不了通气问题你手上的声门上工具解决不了通气问题 通气仍然无法进行通气仍然无法进行 或许你很幸运，此时患者苏醒，呼吸恢复，如果或许你很幸运，此时患者苏醒，呼吸恢复，如果 你没那么幸运，你没那么幸运，怎么办？怎么办？ 这时候你可能需要一些特殊工具或技术来维持通这时候你可能需要一些特殊工具或技术来维持通 气，但如果你不具备工具和技

10、术，气，但如果你不具备工具和技术，怎么办？怎么办？ 你需要声门下技术！即有创技术你需要声门下技术！即有创技术 声门下技术是终极武器声门下技术是终极武器 严格来说，是针对可行声门下技术的患者来严格来说，是针对可行声门下技术的患者来 说的说的（颈前肿物、瘢痕或颈前严重畸形患者（颈前肿物、瘢痕或颈前严重畸形患者 可能影响声门下技术使用）可能影响声门下技术使用） 属创伤性技术，生命受威胁时候使用，适应属创伤性技术，生命受威胁时候使用，适应 症不能一概而论，一般来讲在无法保证通气症不能一概而论，一般来讲在无法保证通气 的时候要立即进行的时候要立即进行 趋势趋势便携，微创便携，微创 温馨提示：温馨提示：如

11、果患者存在无法实施声门下技术如果患者存在无法实施声门下技术 的问题，需采取更为保守的方法的问题，需采取更为保守的方法 声门下技术声门下技术 有些工具也推荐用于紧急气道有些工具也推荐用于紧急气道 CombintubeCombintube ShikaniShikani硬镜硬镜 操作者需熟练使用后才可用操作者需熟练使用后才可用 于急于急 症气道症气道 寄寄 语语 简化策略的魅力在于能够帮助医生简化策略的魅力在于能够帮助医生快快 速确立决策速确立决策，这对于困难气道尤其有，这对于困难气道尤其有 意义意义 工具只能跟它的操作者一样好工具只能跟它的操作者一样好，临床，临床 麻醉医生挑选麻醉医生挑选1 12 2种技术做为自己的种技术做为自己的 特长技术很有必要特长技术很有必要 困难气道困难气道 已预见（麻醉前）已预见（麻醉前）未预见（麻醉后）未预见（麻醉后） 无通气困难无通气困难有通气困难有通气困难保留自主呼吸插管保留自主呼吸插管快速诱导插管快速诱导插管 可能需要一些特可能需要一些特 殊的气道工具，殊的气道工具， 并且有转化为、并且有转化为、 的风险的风险 继续有效面罩继续有效面罩 通气