休克患者血容量监测

1、休克患者血容量监测 内容简介内容简介 n容量管理的基本目标容量管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 休克的概念休克的概念 感染、创伤、烧伤等感染、创伤、烧伤等 引起有效循环血量明显减少引起有效循环血量明显减少 组织器官的灌注不足组织器官的灌注不足 氧输送不能满足组织代谢需要氧输送不能满足组织代谢需要 导致组织缺氧导致组织缺氧 代谢障碍和细胞受损代谢障碍和细胞受损 临床综合征临床综合征 休克治疗的首要任务：休克治疗的首要任务： 积极、合适补充血容量积极、合适

2、补充血容量 休克发生的始动因素：休克发生的始动因素： 有效循环血量下降有效循环血量下降 合适的容量管理合适的容量管理 容量管理的基本目标容量管理的基本目标 保证容量合适的心脏前负荷保证容量合适的心脏前负荷 预防肺水肿预防肺水肿 二者必须平衡二者必须平衡 内容简介内容简介 n容量管理的基本目标容量管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 容量监测的现状容量监测的现状 n容量监测：容量监测：TEE，CT，核素扫描，核素扫描 n临床表现临床表现: 血压、心率、尿量、

3、皮肤粘膜等血压、心率、尿量、皮肤粘膜等 n压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP) 心脏前负荷：心脏前负荷：VEDV RVEDP/LVEDP的测定的测定 压力反映容量及肺水肿的局限性压力反映容量及肺水肿的局限性 n心脏顺应性心脏顺应性 n瓣膜功能瓣膜功能 n肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 n机械通气对循环的影响机械通气对循环的影响 PACPAC对容量监测的对容量监测的 有效性和可信性受到置疑？有效性和可信性受到置疑？ 许多文献：许多文献：CVP/PAWP 不能准确反映容量状态不能准确反映容量状态 Principle of EVLW measurement RAEDVLAEDV

4、LVEDVPBVRVEDV EVLW Injection Picco Thermo-dilution catheter Swan-ganz catheter 呼吁容量指标的应用呼吁容量指标的应用 来反映容量状态及肺水肿来反映容量状态及肺水肿 内容简介内容简介 n容量管理的基本目标容量管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 A physiological system model ITTV : Intrathoracic total volume GEDV :

5、 Global end-diastolic volume ITBV : Intrathoracic blood volume PTV : Pulmonary total volume EVLW : extra-pulmonary lung water 胸內总容量 全心舒张期血容量 胸內血液容量 肺部容积 血管外肺水 容量指标的应用容量指标的应用 胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV) 血管外肺水血管外肺水(EVLW) 搏出量变异率搏出量变异率(SVV) 胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV) 左心舒张末期容量左心舒张末期容量 右心舒张末期容量右心舒张末期容量 肺血容量肺血容量 nSVV=(

6、SVmax SVmin)/SVmean nSvmax:mean value of four SVmax/30s nSVmin :mean value of four SVmin/30s nSVmean 内容简介内容简介 n管理的基本目标管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 ITBVvalid estimate of preload in ALI oProspective animal study o15 sheep with ALI -saline was

7、hout oMV(PEEP 0,7,14,21 respectively 60min) oMeasurement: oLVEF,LVEDV-CT scan oITBV,RVEDV-PiCCO oCVP,PAWP-PAC nLuecke T, et al. Intensive Care Med, 2004, 30: 119-126 Luecke T, et al. Intensive Care Med, 2004, 30: 119-126 nLuecke T, et al. Intensive Care Med, 2004, 30: 119-126 ITBV and RVEDV Provide

8、valid estimate of preload Even at high intrathoracic pressure ITBV-indicator of preload in liver transplantation 60 patients undergoing Liver transplantation monitored with PiCCO and PAC the correlation between PAOP and ITBVI with respect to CI and SVI the correlation between ITBVI and PAOP Della Ro

9、cca G, et al. Eur J Anaesthesiol. 2002, 19: 868-75 0.470.47 0.550.55 0.020.020.0150.015 0.0020.002 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 相关系数r相关系数r ITBV-ITBV- CICI ITBV-ITBV- SVISVI PAWP-PAWP- CICI PAWP-PAWP- SVISVI PAWP-PAWP- ITBVITBV ITBVI - more reliable indicator of preload than PAWP Del

10、la Rocca G, et al. Eur J Anaesthesiol. 2002, 19: 868-75 ITBVI - valid indicator of preload in lung transplantation v50 patients during lung transplantation vTime: 6 phase during operation vCorrelation between PAWP and SVI vCorrelation between ITBVI and SVI vCorrelation between (Delta) ITBVI PAWP and

11、 Delta SVI nDelta were calculated by subtracting the first from the second measurement n Della RG, et al. Anesth Analg. 2002 , 95: 835-43 0.410.41 0.020.02 0 0 0.050.05 0.10.1 0.150.15 0.20.2 0.250.25 0.30.3 0.350.35 0.40.4 0.450.45 r r ITBV-SVIITBV-SVIPAWP-SVIPAWP-SVI n Della RG, et al. Anesth Anal

12、g. 2002 , 95: 835-43 0.30.3 0.570.57 0.260.26 0.670.67 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 r r 1 12 24 45 5 timetime qProspective, controlled, clinical study q18 patients with ejection fraction 50% undergoing coronary artery bypass graft surgery qA baseline measurement :after induct

13、ion of anesthesia (T1) qtreated by infusion of 6% hydroxyethyl starch 200/0.5 (7 mL/kg) qAfter 10 minutes, a second measurement (T2) was performed Wiesenack C, et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2001, 15:584-8 ITBV correlated significantly with CI and SV IN CABG CVP/ PCWP 与与 CI/SV无相关性无相关性 ITBV 与与 CI的相

14、关性的相关性r = 0.55 ITBV 与与 SV的相关性为的相关性为r = 0.62 Wiesenack C, et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2001, 15:584-8 n前瞻性临床研究前瞻性临床研究 n40例心脏移植术后患者例心脏移植术后患者 n男男34例，女例，女6例例 n观察术后观察术后3、6、12、24、36、48、 72h ITBV/GEDV和和CVP/PAWP与与SV 的相关性的相关性 ITBV/GEDV-good preload indicator in heart transplantation Goedje O, et al. Ches

15、t, 2000, 118: 775-781 Goedje O, et al. Chest, 2000, 118: 775-781 Goedje O, et al. Chest, 2000, 118: 775-781 nGEDV-SV: R2=0.4016 nITBV-SV: R2=0.2979 Goedje O, et al. Chest, 2000, 118: 775-781 nPAWP-SV: R2=0.0043 nCVP-SV: R2=0.0552 ITBV的改变反映肺水含量的改变反映肺水含量 vProspectively study v16 patients with septic s

16、hock and pulmonary edema(ACCP/SCCM) vSAPS II: 56 vMonitor: Picco,PAC vOptimal PAWP: CI no longer increased vMonitor time: 0, 24h Intensive Care Med, 2002,28,712-18 From intensive Care Med, 2002,28,712-18 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 051015202530 CVP(mmHg)CVP(mmHg) EVLW(ml/kg)EVLW(ml/kg) CVP与与EVLW的相关性

17、的相关性 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 05101520253035 PAWP(mmHg)PAWP(mmHg) EVLW(ml/kg)EVLW(ml/kg) PAWP与与EVLW的相关性的相关性 0.560.56 0.640.64 0.520.52 0.540.54 0.560.56 0.580.58 0.60.6 0.620.62 0.640.64 r r ITBV-EVLWITBV-EVLWTEDV-EVLWTEDV-EVLW Correlation between ITBV/TEDV and EVLW nFrom intensive Care Med, 2002

18、,28,712-18 0.220.22 0.10.1 0.60.6 0.680.68 0.30.3 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 r r CVPCVPPAWPPAWPITBVITBVTEDVTEDVFBFB 内容简介内容简介 n容量管理的基本目标容量管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 SVV可以反映机体前负荷可以反映机体前负荷 Prospective study 20 MV pa

19、tients following cardiac surgery Volume loading(HES 20ml*BSA/10min) Measurement: CVP, PAWP-PAC LVEDAI-TEE ITBV, SVV-PiCCO Reuter DA, et al. Intensive Care Med. 2002, 28: 392-8. 血流动力学监测血流动力学监测 SVV may help to determine the preload condition nReuter DA, et al. Intensive Care Med. 2002, 28: 392-8. 0.55

20、0.55 0.680.68 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 相关系数r相关系数r SVV(base)-CISVV(base)-CILVEDAI(base)-CILVEDAI(base)-CI CVP/PAWP not correlated with SVV may help to determine the preload condition nReuter DA, et al. Intensive Care Med. 2002, 28: 392-8. 0.590.59 0.790.79 0.330.33 0 0 0.1

21、0.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 相关系数r相关系数r ITBV-CIITBV-CISVV-CISVV-CIPAWP-CIPAWP-CI CVP not correlated SVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应 15例脑外科手术患者例脑外科手术患者 麻醉诱导后麻醉诱导后 容量负荷实验：容量负荷实验： 100 mL of 6% hydroxyethylstarch given for 2 min 分组：分组：responsive: SV5% nonresponsive: SV5% A total of 1

22、40 VLSs were performed nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 两组负荷试验前血流动力学状态两组负荷试验前血流动力学状态 Response(70)nonresponse(70) P HR7675 NS SBP102116 0.001 CVP9.39.3 NS SVV12.66.8 0.001 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 两组负荷试验后血流动力学改变两组负荷试验后血流动力学改变 Response(70) nonresponse(70) P HR-1-1NS SBP 92 0.001 CVP9.811.9NS SVV-2

23、5.8-100.001 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 以上指标与以上指标与SV改变的相关性改变的相关性 Pearsons correlationP HR0.142NS SBP-0.448 0.001 SV-0.3720.001 CVP0.055NS SVV0.722 0.001 HR-0.089NS SBP 0.472 0.001 CVP-0.084NS SVV-0.505 0.001 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 Responsive VLS: SVV/SV有较高的特异性和敏有较高的特异性和敏 感性感性 0.4930.493 0

24、.5930.593 0.7290.729 0.870.87 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 0.90.9 ROCROC CVP/SVCVP/SVHR/SVHR/SVSBP/SVSBP/SVSVV/SVSVV/SV nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 SVV对失血性休克犬容量状态的评价对失血性休克犬容量状态的评价 复制犬失血性休克模型复制犬失血性休克模型 v稳定稳定30分钟，改良的分钟，改良的 Wiggers法制备失血性休克犬模法制备失血性休克犬模 型型 v适当放血维持适当放血维持M

25、AP在在50 mmHg左右并稳定左右并稳定60分钟，分钟， 模型成功模型成功 vHR MAP vPiCCO监测仪监测仪: CO、ITBVI 、SV 、SVV vSwan-Ganz导管导管:CO、CVP、PAWP v共进行容量负荷试验共进行容量负荷试验134次，每只犬平均次，每只犬平均9.61.7次，次， v其中其中94次为反应组，次为反应组，40次为无反应组次为无反应组 容量负荷实验前各指标的比较容量负荷实验前各指标的比较 6060 8080 100100 120120 反应组反应组无反应组无反应组 MAPMAP 400400 500500 600600 700700 800800 90090

26、0 10001000 反应组反应组无反应组无反应组 ITBIITBI 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 反应组反应组无反应组无反应组 SVVSVV P 0.05 容量负荷试验前各指标与容量负荷试验前各指标与SV的相关性的相关性 DESV 20100-10-20 ITBI 2000 1000 0 DESV 20100-10-20 SVV .3 .2 .1 0.0 容量负荷试验前后各指标的变化与容量负荷试验前后各指标的变化与SV的相关性的相关性 DESV 20100-10-20 DCVP 10 8 6 4 2 0 -2 -4

27、-6 DESV 20100-10-20 DPAWP 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 DESV 20100-10-20 DEITBI 1000 0 -1000 -2000 DESV 20100-10-20 DELTASVV .04 .02 0.00 -.02 -.04 -.06 -.08 -.10 各指标对容量负荷反应各指标对容量负荷反应(SV)的的ROC曲线分析曲线分析 HR 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 MAP 1 - Specificity 1.00.75.50.25

28、0.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 CVP 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 PAWP 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 ITBI 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 SVV 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensi

29、tivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 AUC95 CI HR MAP CVP PAWP ITBVI SVV 0.593 0.294 0.415 0.438 0.689 0.872 0.4340.651 0.2070.381 0.3130.517 0.3360.539 0.5830.791 0.8050.939 AUC=曲线下面积, CI =可信区间 vSVV和和ITBVI可用于容量状态的评价可用于容量状态的评价 v优于优于HR、MAP、CVP和和PAWP 内容简介内容简介 n容量管理的基本目标容量管理的基本目标 n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性 n容量监测的进

30、展容量监测的进展 nITBV的应用的应用 nSVV的应用的应用 nEVLW的应用的应用 n小结小结 CVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗? nProspectively study n16 pats with septic shock and pul edema (ACCP/SCCM) nSAPS II: 56 nMonitor: PiCCO vs PAC nOptimal PAWP: CI no longer increased nMonitor time: 0, 24h From intensive Care Med, 2002,28,712-18 Intensive Care Med

31、, 2002,28,712-18 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 05101520253035 PAWP(mmHg)PAWP(mmHg) EVLW(ml/kg)EVLW(ml/kg) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 051015202530 CVP(mmHg)CVP(mmHg) EVLW(ml/kg)EVLW(ml/kg) CVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗? No 0.560.56 0.640.64 0.520.52 0.540.54 0.560.56 0.580.58 0.60.6 0.620.62 0.640.64 r r ITBV-

32、EVLWITBV-EVLWTEDV-EVLWTEDV-EVLW Intensive Care Med, 2002,28,712-18 0.220.22 0.10.1 0.60.6 0.680.68 0.30.3 0 0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.70.7 r r CVPCVPPAWPPAWPITBVITBVTEDVTEDVFBFB ndelta与与EVLW相关性相关性, FB：fluid balance CVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗? No 肺水含量是肺水含量是ARDS的预后指标的预后指标 Retrospective analysis 373 ICU pats in university hosp 1996-2000 Picco Two groups nSurvivors nNon-survivors Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086 记录和观察指标记录和观察指标 o 两组两组EVLW的最大值的最大值 (211例在入院后例在入院后24h内内) o EVLW与与SAPS II、 APACH II、SOFA比比 较预后价值较预后价值