医改项目持续改进介绍医疗质量持续改进工程

1、医疗质量持续改进工程一、背景医疗质量管理是医院各项管理工作的核心内容, 是医院的生命线, 在现代医疗高科技突飞猛进和社会医疗保障体制不断完善的今天, 医院的质量管理的优劣关系着医院的信誉，医院的发展和竞争实力。因此，医疗质量的持续改进和提供医疗安全保障，已成为我院必须予以重视和解决的紧迫问题。二、目的本项目以持续改进医疗质量为宗旨,以不断加强医疗质量管理为核心，在项目运行中切实提高我院综合医疗品质, 完善医务科、护理部、控感科等医疗管理部门的监督评估作用，并建立基于信息技术的医疗质控体系。1、持续改进医疗质量，保障医疗安全，全面提升医疗服务水平。2、通过持续医疗质量改进，增强医院竞争实力。3、

2、加强医疗质量管理部门的监督评估力度。4、建立以信息技术为平台的医疗质控体系。5、建立基于电子病案系统的病案质控体系。6、建立以信息技术为平台的医疗安全监控体系。7、完善基于临床技能实验室的临床技能培训与考核体系。8、建立医疗纠纷和事故的分析制度，实行医疗服务缺陷管理。9、修订我院核心制度。10、制定并实施我院医疗质量管理条例和考评细则，实行医疗质量信息月报制度。三、目标和任务(一)严格基础医疗质量，保证基本医疗安全1.1建立与完善常见疾病的诊疗常规和操作规范1.1.1建立门诊常见疾病的诊疗规范和操作规范重要阳性体征和阴性体征、诊断和鉴别诊断要点、辅助检查、医嘱要点1.1.2建立住院常见疾病的诊

3、疗规范和操作规范诊断和鉴别诊断要点、检查和治疗计划、特殊检查、出院小结、出院诊断证明等1.1.3建立手术常见疾病的诊疗规范和操作规范术前医嘱、术前诊疗项目、术前讨论、术后医嘱、无菌手术规范用药、出院小结、出院诊断证明等1.1.4建立重症监护病房进入、转出标准和管理制度心内监护、心外监护、外科监护、呼吸监护、急诊监护1.1.5建立大型检查规范包括大型x线检查、mri检查、ct检查1.1.6完善患者知情同意制度手术、有创检查、血制品的使用、特殊用药、病理冰冻检查1.2严格按照医疗法律法规和“三基” 、“三严”执业1.2.1加强医疗法律法规的培训和考核十二项核心制度、基本医疗法律法规、医疗质量控制制

4、度1.2.2完善准入制度 诊疗项目准入、医师资格准入、手术分级管理与资格准入、新技术准入、有创操作的准入1.2.2.1介入诊疗质控导管介入：介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理、术后24/48/72小时内再入导管室例数（非预期）、介入诊疗总例数、日均手术例数、介入后死亡例数肾脏疾病超声介入诊疗：肾脏穿刺检查病例数/年肾疾病住院病例数、术后血尿平均持续时间（小时）/年术后血尿病例数、介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理肝疾病超声介入诊疗：肝脏穿刺检查病例数/年肝脏疾病住院病例数、术后并发症病例数、介入术前患者评估、知情同意书

5、签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理1.2.2.2内镜质控消化内镜、呼吸内镜、泌尿内镜1.2.3加强临床医师“三基” 、“三严”的培训和考核制定临床医师“三基” 、“三严”的培训和考核计划，将考核结果纳入医师晋升制度1.2.4加强临床技能的培训和考核完善基于临床技能实验室的临床医师培训流程，将考核结果纳入医师晋升制度1.3完善和改进就诊流程1.3.1优化门诊科室布局，改进门诊就诊流程以疾病为中心，优化门诊科室布局1.3.2改善急诊就诊环境，完善和改进急诊就诊流程，提高急诊应急储备能力1.3.3完善和改进住院患者住院和出院流程1.3.4完善和改进发热门诊就诊流程1.3.5完善和改进肠道门

6、诊就诊流程1.3.6完善危重病人急会诊流程医务处负责建立各科室参加急会诊医师库、审核会诊人员资格、定期考核急会诊质量1.3.7完善各科“绿色通道”的建设1.3.8建立多学科会诊病人的诊疗流程1.3.9完善院际间的会诊制度1.4整合医疗学科1.4.1加强重症医疗服务的学科整合：icu的整合、心脏中心整合、肝胆消化疾病中心整合1.4.2妇产科学整合，建立孕产妇危急重症救治组产前患者评估、健康教育、产程监测及临床处理、新生儿评估及临床处理、新生儿死亡率、剖腹生产例数/经阴道分娩例数/全部分娩例数、日均分娩例数/日均助产士与产科医师出勤人数1.4.3建立呼吸机管理中心和呼吸抢救中心1.4.4整合临床实

7、验室(二)完善三级医疗质量管理的360度监督评价体系建立基于核心制度、法律法规医疗质量考评细则的危重症医疗质控、院内感染质控、新手术审核、食品卫生等医疗质量监督管理体系。核心内容：（1）质控管理体系的完善：建立健全院、科两级质控管理体系；（2）建立健全质控监督体系。1.1院长直接领导的医疗质量相关管理委员会的质控职能1.1.1医疗质量管理委员会1.1.1.1医院输血管理工作委员会1.1.1.2医院病案质量管理工作委员会1.1.1.3放射防护管理工作委员会1.1.1.4临床医技质量工作委员会1.1.1.5手术相关事务工作委员会1.1.1.6医疗查房质量检查组1.1.2护理质量管理委员会1.1.3

8、药事管理委员会1.1.3.1临床药师开展对特需病情患者的个性化用药指导（细胞毒化药物、胃肠外高营养）1.1.3.2抗生素处方数/使用针剂处方数/百张门诊处方1.1.3.3对病人的合理用药指导（糖尿病使用胰岛素、门诊用药指导）1.1.3.4血药浓度监测与病人的反应（地高辛、茶碱、苯妥英钠、锂制剂）1.1.3.5定期将检查与分析全部药物处方合理用药的信息向医师通报情况1.1.3.6抗菌药物排名前二十位种类/其中可开展细菌培养与药敏监测的抗菌药物种类 1.1.3.7“”切口手术患者预防性抗菌药物使用平均时间1.1.3.8抗菌药物出库金额/院药品出库总金额1.1.3.9日均开放床位/日均住院人数/临床

9、药师出勤人数1.1.4医院感染管理委员会1.1.4.1医院住院患者感染例数/全部住院患者例数1.1.4.2呼吸机相关性肺炎例数/使用呼吸机例数1.1.4.3中心静脉导管所致原发血源性感染例数/使用中心静脉导管例数1.1.4.4留置导尿管所致泌尿系感染例数/使用留置导尿管例数1.1.4.5“”类切口手术术后感染/全部住院手术例数1.1.4.6冠状动脉旁路移植术(cabg)术后切口感染例数/ cabg手术例数1.1.4.7骨关节手术术后切口感染例数/ 骨关节手术例数1.1.4.8经腹子宫摘除手术术后切口感染例数/ 经腹子宫摘除手术例数1.2医疗质量管理部门的质控职能1.2.1医务处医疗质控职能1.

10、2.2护理部医疗质控职能建立护理质控要求和评估体系1.2.3药剂科医疗质控职能1.2.4控感科医疗质控职能1.3科室医疗质控小组的质控职能 对科室医疗质控小组成员定期进行培训，根据质控工作的效果和进度制定考评的年度计划和阶段性计划1.3.1门诊医疗质控门诊病历、处方、医师实名制上岗、医师准时上岗、医疗缺陷管理1.3.2住院医疗质控常见疾病诊疗规范、核心制度的执行、各种知情同意书、三级医师查房的360度评估、会诊质量360度评估（申请会诊科室的满意率）、不良事件上报、处理和整改、医疗纠纷发生事件数（不包括用药不良反应）、卧床病人呼吸系统的感染和炎症、静脉导管致原发血源性感染、留置尿管致泌尿系感染

11、、人工呼吸机治疗后的感染率、插管治疗与误拔管、再插管率、无菌手术感染率、术后死亡率等1.4修订我院医疗核心制度(三)医疗质量的信息化管理1.1基于信息平台的医疗指标监测系统：下述项目评估中包括病例签字的各级参与者1.1.1门诊首次确诊率、药品在门诊费用中的比例、抗生素使用在药品中的比例、病历书写合格率、处方合格率、申请单合格率1.1.2住院部运行病历、终末病历、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医疗质量与安全管理记录、交接班记录等医疗文书1.1.3重症监护室1.1.3.1转出后24/48/72小时内再入住icu例数（非预期）1.1.3.2转出icu例数/入住icu总例数/死亡例数1.1.3.

12、3机械通气使用人次 /平均使用天数 1.1.3.4呼吸机相关性肺炎例数/使用呼吸机例数1.1.3.5误拔管人次/再插管人次1.1.3.6中心静脉导管所致原发血源性感染例数/使用中心静脉导管例数1.1.3.7留置导尿管所致泌尿系感染例数/使用留置导尿管例数1.1.3.8褥疮发生人次1.1.3.9患者平均住院日1.1.3.10 icu每住院床日费用/其中药费、监护与呼吸机治疗费、一次性耗材费（元）1.1.3.11日均开放床位/日均在院人数/日均护师及主治医师及以上人员出勤人数1.1.3.12apache ii .15-35分间的病例数及占全部icu住院病人总数的比重1.1.3.13apache i

13、i .15-35分间的病例预期死亡值及实际死亡值1.1.4手术麻醉科麻醉1.1.4.1麻醉中发生未预期的意识障碍的病例数1.1.4.2麻醉中出现氧饱和度的重度降低的病例数1.1.4.3麻醉终需要配合使用催醒药物的病例数1.1.4.4麻醉中因误嚥误吸引发呼吸道梗阻的病例数1.1.4.5麻醉意外死亡例数1.1.4.6全麻（气管内插管）/麻醉总病例数手术1.1.4.7术前患者评估完整确切1.1.4.8手术准备完整1.1.4.9术中监护1.1.4.10术后监测与及时的临床处理1.1.4.11术后24/48/72小时内 的再入手术室例数（非预期）1.1.4.12年度住院手术总例数1.1.4.13日均住院

14、手术例数/日均手术室护师与麻醉医师出勤人数1.2基于信息平台的病案管理与质控系统1.2.1修订病案管理相关制度，制定病历使用的各项规定和流程1.2.1.1门诊病历1.2.1.2急诊病历1.2.1.3住院运行病历1.2.1.4住院终末病历1.2.2建立死亡病例管理制度死亡人数占住院患者总数的比例（脑血管住院患者、呼吸系统的感染和炎症、慢性闭塞性肺疾病、成人肺炎、有并发症肺炎、心力衰竭、消化道出血、肾功能衰竭、败血症、人工呼吸机治疗患者）；每季度抽检术后死亡、意外死亡病例各2份，提交医疗质量管理委员会讨论。1.3基于信息平台的360度医师评价系统1.3.1主任医师/副主任医师对全科医疗工作指导的满

15、意度、查房质量满意度、参与疑难危重病例和死亡病例讨论的情况、病历签字及时完成情况、签字病历中丙级病历率、抢救成功率、医疗纠纷发生情况（将考评结果纳入人事晋升指标中）1.3.2主治医师对住院医师医疗工作指导的满意度、主持疑难危重病例和死亡病例讨论的情况、对危重死亡医疗事故等重大问题的处理情况、查房满意度、会诊满意度（将考评结果纳入人事晋升指标中）1.3.3住院总医师科内医疗管理工作完成情况、医疗核心制度和各种医疗记录本的贯彻执行情况、各项医疗指标统计上报工作的完成情况（将考评结果纳入人事晋升指标中）1.3.4住院医师入院记录和病程记录的书写情况、基本医疗事务的处理情况、查房满意度、对实习医师医疗

16、指导工作满意度1.4基于信息平台的医疗安全监控系统对各科室发生的医疗不良事件、医疗差错、医疗纠纷，在医务处的监督和指导下制定整改措施，并进行整改后评价1.4.1不良事件上报 建立自我监督的体系1.4.2医疗缺陷管理建立医疗差错和医疗纠纷的分析制度，实行医疗服务的缺陷管理1.4.3医疗风险管理制定我院医疗风险管理办法，明确医院解决医疗纠纷的渠道和处理政策，从而规范医疗行为、降低医疗风险、减少医疗纠纷的发生1.5基于信息平台的医疗培训考核系统1.5.1医疗法律法规1.5.2“三基” 、“三严”培训与考核1.5.3临床技能培训与考核1.5.4建立人文教学系统如何与患者沟通：如何接诊病人、病人不配合时

17、怎么办、在签署知情同意书时怎样与患者沟通、如何与家属沟通、典型医疗纠纷案例分析、“文明服务缺陷管理”活动中典型案例分析等1.6科室间综合评估及排序的信息化应用模糊数学模型对科室综合医疗质量进行评估及排序，拟聘请北京大学医学部有关专家及相关公司协助完成。1.7实行医疗质量信息月报制度1.8建立医疗质控奖励制度 根据各工作岗位的360度评价指标，每季度评选医疗质控标兵，在给予相应的奖励之外，将评选结果纳入人事晋升考核制度。1.8.1优秀科室奖1.8.2优秀主任医师奖1.8.3优秀主治医师奖1.8.4优秀住院总医师奖1.8.5优秀住院医师奖1.8.6优秀护士长奖1.8.7优秀护士奖1.8.8优秀病历

18、书写者奖四、实施方案（一）组织机构1、我院医疗质量持续改进工程组织架构院 长主管院长医院感染管理委员会药事管理委员会护理质量管理委员会医疗质量管理委员会病案质量管理委员会医疗查房质量检查组临床医技质量管理委员会手术相关事务管理委员会放射防护管理委员会输血管理委员会2、我院医疗质量持续改进工程工作组组 长：黎晓新副组长：赵 越 张海澄 闫凤玲成 员：陈红松 郭静竹 曹照龙 刘 帆 黄 峰 王晶桐 路 阳 周庆环 张海燕 应菊素 张 正 李玉珍 田文沁 洪 楠 武迎宏 姜冠潮 王秀民职 责：对医疗质量持续改进工程工作方案进行修改并监督执行，随时提出改进意见。3、我院医疗质控办公室主 任：张海澄干

19、事：朱志峰 赵红梅职 责：负责各种医疗质量评估、检查登记表的制作，定期检查、汇总并分析上报结果，编辑我院医疗质控信息月报，定期组织召开医疗质量管理委员会。（二）活动安排第一阶段 规范各项医疗行为，加强基本医疗质控力度（2007年11月-2008年2月）2007.112007.12 工作布置，征求意见，科室按要求完善质控1.建立与完善门诊、住院、手术常见疾病的诊疗规范和操作规范2.建立重症监护病房进入和转出的诊断标准和管理制度3.建立大型检查的使用规范4.完善患者知情同意制度5.加强医疗法律法规、“三基”“三严”与临床技能的培训考核6.完善和改进就诊和会诊流程7.整合医疗学科8.细化院级、医疗质

20、控职能部门、科室医疗质控小组的质控职能9.加大医疗质控考评力度10.医疗指标和医疗质控信息化的前期调研相关部门制定、完善制度1个月，推广实行及信息化建设前期调研1个月。2008.12008.2 完成科室质控评估体系建立1、科室试点：基于信息平台的病案管理与质控2、软件测评与试点：基于信息平台的医疗安全监控系统基于信息平台的医疗安全监控系统第二阶段 基于信息平台的360度医疗质控评估体系的建立和医疗质量的信息化管理（2008年3-8月）1.基于信息平台的医疗指标检测体系的建立 科室医疗质控综合评估体系的建立：360度中一部分是可以通过信息化，一部分可以不通过信息化2.基于信息平台的病案管理与质控

21、3.基于信息平台的360度医师评价系统4.基于信息平台的医疗安全监控系统5.基于信息平台的医疗培训系统6.实行综合评价与奖励制度建立各种质控评估表格1个月，审核参与质控评价人员的资质并建立档案1个月，各种信息系统培训1个月，推广使用3个月。第三阶段 自评与整改（2008年9月-12月）1.各种制度的可操作性，新修制度使用前的医疗质量水平和使用后1个月、2个月、3个月的比较分析2.各种医疗质控考核、评价、监督表格的可操作性，使用360度医疗质控体系前的医疗质量水平和使用后1个月、2个月、3个月的比较分析3.针对比对分析结果进行整改项目活动开始前后医疗质量的比较分析2个月，制定整改方案和具体实施办法2个月，推广整改后的工作安排2个月。第四阶段 建立我院医疗