远程动态心电图在基层医疗单位的临床应用价值

1、 远 程 心 电 远程心电系统主要为：将心电图设备网络化， 当地医生通过通信网络将所采集到的心电信 息通过无线或有线（3G、GSM或有线宽带）的 方式，传输至远程心电诊断中心，由远程心 电诊断中心的资深医生进行诊断后， 再将诊断结论反馈发送 给当地医生。医生可以 按照诊断结论，结合临 床情况出具治疗方案。 远 程 心 电 在 基 一、早防早治已成为公认的有效对策 我国现有庞大的心血管疾病人群以及与心血 管疾病密切相关的疾病（脑血管病，糖尿病， COPD等）90%的心血管疾病可以预防控制，由 治疗为主到预防为主的的治疗观念正在转变。 远 程 心 电 在 基 二、基层医疗机构硬件设施有待提高 心血

2、管疾病是一种受多种因素影响的疾病，包括： 高血脂、糖尿病、高尿酸血症、肥胖、吸烟、缺乏 运动及家族史等。基层单位的医师现有硬件基础已 经不能满足飞速发展的医疗需求，目前我国的心电 图检查设备凭借其操作简单，设备便宜，要求低等 优势正在全国铺开。 但是由于心电图诊断的专业性很强，普通非专业医 生只能针对简答的心电图做出诊断（部分医生甚至 不能做出诊断），心电网络的存在大大提升了基层 医疗水平。 心 电 网 络 实 通过动态心电网络的实现，基层卫生单 位不需要配备专业的心电图医生，只需 要进行简单的设备操作和患者信息录入， 让患者在家门口即可享受专业的医疗团 队给及的优质诊断资源服务。为心血管 疾

3、病的早期发现及预防提供了便捷的方 式。 心 电 网 络 实 一、诊断准确率、及时率提高 由于上级医院资深医生参与远程诊断工作，这对 传统诊断的基层卫生单位，诊断的准确性、正确 性具有相当的提升。 二、检查覆盖率提高 传统心电图检查和诊断必须通过心电图医师来实现。 现今通过将心电图检查操作与诊断分离，可以将心 电检查服务拓展至任何具备普通医疗资质的人员， 而不需要依赖心电医师，全科医生有更多的诊断手 段实施家庭病房的管理，提升社区医生及家庭病房 的科技含量 心 电 网 络 实 三、医患总体的就医费用降低 由于远程心电凭借数字化技术，因此心电数据和 诊断结论可以直接对接市民健康档案，从而达到 医疗

4、信息共享，切实减少重复检查，降低患者医 疗支出。 四、效率提高 医疗机构传统上必须配备心电图医生，但是患者就 诊数量差异性大，因此心电图医师资源分配无法均 衡，从而导致在大多数基层卫生单位，心电图检查 成本大于收入。几种诊断后，其效率比传统方式可 提高7倍以上，随着规模扩大，还可能采用计算机辅 助诊断等更为新颖的技术手段，更大幅度地提高效 率 动 态 心 电 由美国著名物理学家Norman J Holter 发明的动态心电图是长程、动态记录心 电图的一种技术，其将普通心电图记录 的心电信息量爆炸性地扩大了2000倍以 上。是心电图学史上的一座丰碑和一次 划时代的革命。 动 态 心 电 1978

5、年，著名心脏病学专家、解放军总 医院黄大显教授将动态心电图技术引进 我国。随后国内各级医院陆续开展了动 态心电图的研究与临床应用。90年代初， 我国开始自主研发动态心电图记录仪。 目前我国的“12导联24h全息动态心电 图系统”已经具有先进水平。 常 规 心 电 图 常规体表心电图操作简单，是检查和诊 断心脏疾病的可靠方法。但是一块岩石 不能代表一座矿山的全貌，如果希望观 察长时间的心脏电活动和发现一过性心 脏的异常，则需要动态心电图。 动 态 心 电 图 动态心电图的监测系统是用一种随身携带的记录器连续监测人 体在自然生活状态下24-72h的心电信息，借助计算机进行回放、 处理、分析及打印系

6、统记录的心电图，其监测特点是： 1心电记录器随身携带，不受监测距离影响，不受体位及活动 的限制； 2监测心电信息量是普通心电图的近万倍甚至几万倍以上，能 够捕捉短暂心律失常和检出一过性心肌缺血，可对心律失常和 冠心病提供独特的诊断依据； 3选择的导联必须不影响日常生活的活动和由这种活动所产生 的伪差和干扰，导联选择一般均固定在躯体胸部； 4回放分析系统主要由计算机系统和心电分析软件组成，能自 动对闪光卡记录器记录到的动态心电活动信息进行分析；分析 人员通过人机对话对计算机分析的心电图资料进行检查、判定、 修改和编辑，打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表， 做出诊断报告，为临床提供诊断、治疗

7、及研究的客观依据。 动 态 心 电 图 动态心电图提高了心电图的临床应用价值，使心 血管疾病，特别是心律失常的诊断水平大为改观。 以病态窦房结综合征为例， 其诊断能力比普通心电 图提高10倍以上，对早 搏及其危险度的评价也 更加全面和客观。动态 心电图揭示了一些心血 管疾病的发病机制，例 如揭示了交感性或迷走 性风暴引发的猝死，证 实了长QT间期、J波及 冠脉动脉痉挛等因素在 猝死发生的作用 动 态 心 电 图 u晕厥患者评价 u心悸患者评价 u病态窦房结综合征诊断 u心律失常的定性定量分析 u抗心律失常药物疗效评价 u冠心病心肌缺血的诊断与评价 u心脏起搏器功能评价 u其他应用 晕 厥 患

8、晕厥是一种由多种原因引起的突然的短暂的意识丧 失，意识恢复后不伴随神经系统的定位体征、晕厥 发生前，病人可有头晕、恶心、视物模糊、眩晕、 肢体软弱、出汗等先兆晕厥。病人占整体病人的 1%6，其中心脏性晕厥占934。心律失常 是导致心源性晕厥的常见原因，而且往往又是可以 治疗的。引起晕厥的心律失常包括40次/分的心动 过缓150次/分（尤其引起血流动力学改变的室 速），心跳停搏3-5秒等。 由于晕厥是一个严重的事件，因此，如果在动 态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心 律失常引起。遗憾的是，由于晕厥的发生频率较低， 单靠2448h的动态心电图监测仅能使210病人 的晕厥得到诊断。 心 悸

9、 患 有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可由心律失常 引起，特别是早搏和短阵心动过速。有时一些持续 的心律失常如阵发性心动过速也未能引起注意，同 样病人可能不伴有症状。相反有时病人出现这些典 型症状提示可能有心律失常，但记录的结果却是规 律的窦性节律。因此，动态心电图监测对判断这些 症状与心律失常的关系具有重要意义。 24h动态心电图监测发现与症状相关的心律失常 约10%64%，如果患者有症状但未记录到心律失常， 这样的信息依然有价值。病人的动态心电图有助于 除外这些症状是心律失常所致。 心 悸 患 除了快速型心律失常外，短暂的心脏传 导阻滞或心动过缓也可引起心悸等症状， 通过动态心电图检查也可

10、以明确诊断。 如QRS波交替性呈左、右束支阻滞图形， 则提示为交替性左、右束支阻滞。少部 分患者(尤其是冠心病)的传导阻滞表现 为易变性，即在24小时内，由程度较轻 的传导阻滞转变为程度较重的传导阻滞， 甚至转为完全性房室阻滞。 病 态 窦 房 结 病态窦房结综合征是指由于窦房结伴或不伴心房病 变而产生心律失常引起心脑供血不足的一系列临床 表现的综合征，常表现为头晕、黑朦、晕厥、心悸 等症状。这些症状是由于显著的窦性心动过缓、窦 性停搏、窦房阻滞等缓慢性心律失常以及心房颤动、 室上性心动过速等快速心律失常引起。临床上对典 型病窦诊断并不困难，但对于早期和不典型病窦， 动态心电图是最常用的重要检

11、查手段。 动态心电图在病态窦房结综合征的应用过程中较阿 托品试验更安全。 病 态 窦 房 结 有调查显示在51例窦性心动过缓的病人 中，动态心电图检出率占39.2%，而常 规心电图仅诊断出11.7% 心 律 失 常 的 动态心电图对心律失常可作出准确的定性定 量分析，不仅可确定心律失常的有无、心律 失常的种类和数量，而且可确定心律失常的 发作时间以及与日常生活，自觉症状之间的 关系。 找到室上速的起始时间对室上速类别的诊断 具有极高价值 对心律失常类型判断确定其严重性及危险程 度。尤其是对室性早搏的危险分层具有很大 的实际意义。 抗 心 律 失 常 尽管评价抗心律失常药物疗效和不良反 应的方法

12、有很多中，包括临床观察，常 规心电图，心电监护，心室晚电位心电 生理等，但最重要的仍然是动态心电图。 动态心电图是评估抗心律失常药物疗效 的“金标准”。 抗 心 律 失 常 心电监测试验（ESVEM）标准，即患者 治疗前后自身对照达到以下标准才能判 断治疗有效 室性早搏减少70% 成对室早减少80% 短阵室速减少90%，15次室早形成的 室速及运动时5次室早形成的室速完 全消失。 抗 心 律 失 常 此外动态心电图对抗心律失常药物致心 律失常作用的评价也具有重要的价值。 主要诊断标准： u用药后平均每小时室早较用药前增加4倍 u用药后平均每小时成对室早或室速发作较用药前增 加10倍 u用药后首

13、次出现1min的室速 u室性心律失常加剧出现在给药后1h，加重一分钟以 上 冠 心 病 心 肌 缺 动态心电图对冠心病的诊断价值接近于 冠状动脉造影，它是一种无负荷量、非 侵入性监测技术，较运动实验更负荷生 理情况，其敏感性91%，特异性78%，优 于极量运动试验；适用于年迈体弱不能 接受运动试验的患者，特别是无症状心 肌缺血或长期有自觉症状但心电图未发 现异常的患者。 冠 心 病 心 肌 缺 动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的 相关性，提高了心肌缺血检出的敏感性。 u对于有胸痛的患者，46%-73%可检出ST段和T波的改 变。 u对于没有心绞痛的临床表现的无痛型心肌缺血（经 过冠

14、脉造影证实存在狭窄的患者），经过动态心电 图可以记录到缺血性ST段和T波改变。 u对于变异性心绞痛，动态心电图可以评估疼痛发作 时ST段改变的严重程度和持续时间以及两者之间关 系，同时能确定变异性心绞痛发作时是否合并室性 心律失常，进而对患者预后进行评估 心 脏 起 搏 起搏器植入后，需要对起搏器的工作状态进 行定期随访，以了解起搏器的功能是否正常 ，起搏器的设置是否满足病人的生理和治疗 的需要。动态心电图具有长时间描记， 标记起搏通道和 自动分析功能， 比常规心电图能 够更全面的反应 心脏的起搏功能。 其 他 u对呼吸暂停综合征病人进行评估 uQT间期变异性及离散度分析 u心率变异性分析 动

15、 态 心 电 图 一、适应人群 有短时症状（如心悸，胸闷，黑朦，晕厥，胸部不 适，背部，高龄腹痛患者等）不能明确诊断的患者。 心律失常患者的定期随访 观察药物疗效或拟调整用药患者 起搏器患者的定期随访 正常人健康查体，如长途旅行，军检，公务员考试 查体，入职查体等。 二、注意事项 1.皮肤处理：胸毛过多应剃掉胸毛，皮肤污垢重的 患者需要肥皂清洁皮肤，一般患者可用酒精棉球擦 拭皮肤，再用细砂纸擦拭（小心谨慎）。对电极过 敏者或胸部放疗患者小心处理皮肤。 2.电极处理：避开肌肉，电极尽量贴在 胸骨旁、锁骨外下凹陷、肋骨及肋弓处 ，如果患者年龄较大担心电极脱落可以 用医用胶带帮助固定。拆除电极时小心 谨慎避免撕破皮肤。 3.提醒患者注意事项： 避免上肢剧烈活动，如拖地，上肢力量训练等。 患者应穿宽松衣物，贴身衣物纯棉减少静电干扰。 不要接触磁场大的区域，磁共振室，电厂等。 日记注意填写有症状的时间及症状性质，有无诱因 都情况。 心电