ROSE平台的构建思路与工作误区

1、介入呼吸病学快速现场评价 (ROSE)系统(玫瑰系统)的构建 冯 靖 天津医科大学总医院 呼吸与危重症科 主任医师 教授 博士生导师 美国杜克大学医学中心 博士后 美国国立卫生研究院 博士后 客座教授 近年来,介入呼吸病学快速发展,成为现代呼吸病学最活 跃的 分支之一.呼吸系统肿瘤性疾病需借助介入方式诊 断,更需要借助介入方式治疗;实际上,呼吸系统感染性疾 病的诊断和治 疗对介入手段的要求则更加直接与迫切. 在介入诊疗的实际操作中,尤其是介入诊断过程中,快速 现场评价(ROSE-玫瑰)发挥了至关重要的作用,俨然成为 介入操作的天然伴侣. 笔者将ROSE的概念加以放大,扩充为玫瑰系统.玫瑰系 统

2、可做如下定义: 以快速现场细胞学评价(ROSCE)为核 心,综合各种杂交技术,从而提高介入诊断的敏感性、特 异性和效率.具体地,以ROSCE实时地伴随介入操作,并据 此调整介入操作的方式和手段;经ROSCE进行评价与质 量控制以后,取材以合适的渠道进入不同的跟进评价环节, 并将部分取材送交平行科室与辅助科室,如检验科与病理 科,最终完成介入诊疗操作.而在这一系列方式、手段、 渠道、环节中要混杂应用各种杂交技术. 各单位可根据自己实际情况构建自己的玫瑰系统.在天津医科大学总医院呼吸与危重 症科,玫瑰系统由4个快速现场平台和7个跟进评价环节组成. 这4个快速现场平台包括: 1. 通用平光 ROSC

3、E平台; 2. 倒置相差荧光ROSCE平台; 3. 沉降与离心液基 薄层ROSCE平台; 4. 快速现场流式细胞术平台. 7个跟进评价环节包括: 1. ARMS PCR; 2. 染色体荧光原位杂交(FISH); 3. 跟进特殊染色(特染); 4. 跟进流式细胞术; 5. Buffy Coat ROSCE; 6. 细菌与细胞培养;7. 免疫微磁珠特殊细胞分离. 现场平台1-通用平光ROSCE平台 现场平台2-倒置相差荧光ROSCE平台 现场平台3-沉降与离心液基薄层ROSCE平台 现场平台4-快速现场流式细胞术平台 跟进环节1-ARMS PCR 武汉友芝友科技ARMS PCR技术 跟进环节2-染

4、色体荧光原位杂交(FISH) 跟进环节3-特殊染色(特染) 跟进环节4-跟进流式细胞术 跟进环节5-Buffy Coat ROSCE 跟进环节6-细菌与细胞培养 跟进环节7-免疫微磁珠特殊细胞分离 在整个玫瑰系统中,通用平光ROSCE平台是其他快速现 场平台和所有跟进环节的基础,也是所取得标本的枢纽. 该平台包括: 1. 科研级平光显微镜; 2. 广视野科研级高数值孔径免油干物镜镜头(10、40、100); 3. 广视野科研级目镜镜头(10、15); 4. 必要时显微镜镜身加装内部中央放大变倍系统; 5. 高分辨率CCD(所谓高超视网膜)图文成像照相系统. 通用平光ROSCE平台 玫瑰系统工作

5、者应有极高的临床素养,要全身心有热情地 投入,要有庞杂的交叉学科知识,熟悉现代呼吸病学、介 入呼吸病 学、病理学、细胞学、临床微生物学、肿瘤 学等多学科综合知 识.要根据平光ROSCE平台下细胞形 态学特点,运用多学科知 识,结合病史、查体、影像学、 实验室检查等等综合分析,最终做出正确判断与初步诊断. 再将所取得的标本以合适的渠道进入不同跟进环节.所以 玫瑰系统工作是一个诊断流程而非检 验流程,这就决定 了玫瑰系统必须由临床医生为主导. 玫瑰系统工作的主要技术理念和原则: 1. 玫瑰系统能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系统后面 要 做什么.例如,对于肿瘤性疾病,只有经过平光ROSCE平 台初

6、 步诊断与质量控制以后,才能输入下一个有效环节,如 电子显 微镜、免疫组织/细胞化学、染色体荧光原位杂交 (FISH)、ARMS PCR、测序等等;而对于感染性疾病,也只 有经过ROSCE初步诊断与质量控制后,方能进行病理学检 查和各种特染、微生物学检查和相关特染、肺活检标本切 割滚涂、肺活检标本研 磨培养、肺活检标本直接增菌操 作、防污染毛刷直接涂碟、基因测序等等. 2. 玫瑰系统虽可提供部分微生物病原形态学和中性粒细胞、 巨噬细胞或淋巴细胞吞噬细菌等信息,但看到细菌或真菌本 身,不是最重要的!最重要的是,它提供细胞分类、计数及其 比例等清晰的细胞学背景,代表了机体对微生物如何反 应 的几乎

7、全部信息,经验丰富的玫瑰工作者可据此进行病 情的全面分析、预判甚至初步诊断.这一点与传统的经验性 治疗理念有着本质的不同. 3. 就像血液科医师要会看血片一样,呼吸科医师总要会 看肺片.作为呼吸科医师,总要明白面对的是何种疾病, 更 重要的是面对何种患者;知己知彼,百战不殆;尚不知己, 何 以知彼,知彼何用!临床医生(M.D.)具备观察细胞形 态学 的资质,具备细胞分类与计数的资质,当然,也就具备玫 瑰 系统工作的资质. 玫瑰系统工作间的设置现场部分 图1 天津医科大学总医院呼 吸与危重 症科玫瑰系统现场 平台的一部分. 图中包括: 1. 通用平光ROSCE平台; 2. 倒置相差荧光ROSCE

8、平台; 3. 第四代沉降与离心液基 薄层ROSCE 平台; 4. 临床信息采集系统; 5. 病理报告、胸片、CT高清扫描系统; 6. 全自动染色机械手 系统. 手术前玫瑰系统工作的准备 图2 超细支气管镜联合Direct Path电子导航联合GS外周超声小摊头K201系统 检查外周感染性病灶的准备工作,其中玫瑰工作的准备非常重要. 介入呼吸病学快速现场评价(ROSE- 玫瑰)系统常见的工作误区 1. 组织病理是金标准 由于目前肿瘤性疾病的化疗、放疗甚或手术仍然沿袭依据组 织病理学最终判读,因此一些医生即把组织病理学作为衡量细 胞病理学判读结果是否有价值的金标准.细胞病理学不是组 织病理学的附属

9、品,更不是组织病理学的分支.把组织病理学 作为衡量细胞病理学的标准,这一过程本身即把细胞病理学置 于弱势地位.按此标准,细胞病理学即使做得再好,意义再大, 也只是组织病理学临床意义的百分数而已.如果这个百分数 再低一些的话,有些医生就会得到细胞病理学甚至玫瑰技术本 身意义不大或者临床价值不足的结论.应该意识到,组织病 理学和细胞病理学是两个独立而又相互关联不同学科.以一 个学科界定另一个学科的成败,这 种方式本身就是极度不科 学的. 2. 细胞病理无用论 严格地讲,每一种疾病都会对应一种组织病理学改变. 而通过介入呼吸病手段得到这种组织病理学改变后,应 能反向推出这种疾病,从而最终决定整体诊疗

10、方案和策略. 这其实就是介入诊断价值所在.而同样地,每一种疾病也会 对应一种细胞病理改变.通过介入玫瑰得到这种细胞病 理学改变后,也同样能反推出这种疾病,并指导相应临床行 为,这才是介入玫瑰技术的目的. 3. 认为玫瑰是一项检查、化验或病理技术 有介入呼吸病中心把病理学或检验学专家引入操作过程,认为 介入玫瑰技术是一项病理或检验技术,这也是玫瑰系统最常面 临的误区.其实,玫瑰技术是一个完全意义上的诊断过程,与病 理和检验过程迥然不同.玫瑰系统中,临床医生居于主导地位. 临床医生应详细了解病人病史,并具备相当影像学技术和能力, 精准判读胸片、CT及其他影像学资料和影像学前后对比变化; 结合临床各

11、项化验、检查结果,了解全部治疗过程;从而在介入 操作之前即形成整体临床预判.介入操作中应进一步积累临床 信息,如气管镜的各种镜下表现以及所得标本的物理性状.而上 述所有这些临床行为、临床过程以及临床信息,归根结底都是 玫瑰系统的一部分.在精准地获取靶部位标本后, 再进行玫瑰 判读. 综合交叉学科知识,如呼吸病学、介入呼吸病学、病理 学、细胞学、临床微生物学、肿瘤学等;再结合病史、 查体、影像学、实验室检查等综合分析,最终做出玫瑰 判读,将疾病和患者整体临床状况加以全面解释,并指导 临床.再将靶病灶标本以 合适渠道进入不同跟进评价环 节.所以玫瑰是一整套临床行为,绝不是化验、检验或病 理过程.在

12、此全部过程中,临床医生居于绝对主导地位. 4. 不能获得诊断即无价值 有医生认为玫瑰技术在部分病例不能获得即刻诊断,即 无临床 意义或临床价值.其实,玫瑰的意义远不止即刻诊 断那么单一.综合多学科知识,结合病史、查体、影像学、 实验室检查结 果再去判读玫瑰,在相当部分病例中,可获 即刻诊断.在其他 病例中,即使不能获得初步诊断,也能 得到疾病和患者状况完 整描述和解释.而且,玫瑰技术明 确缩窄了鉴别诊断的范围和 类型;使得漫无边际的诊断 猜测集中到某一种或几种疾病上来,有较大临床意义.无 论是以后的诊断还是治疗,玫瑰技术据此都能提供重要 甚至是决定性的参考. 5. 错了就是玫瑰的错 介入玫瑰判

13、读的成败很大程度上取决于介入取材和制片的 成败与否.如果介入医生没有拿到标本或者拿到病灶周边不 典型的标本,此时的玫瑰判读仅能提示标本不理想,需继续 取材并改变取材方式,调整取材手段.当然,这也是玫瑰目的 之一,即伴随指导操作.但对于疾病整体状况的解释,尚不能 基于此时的玫瑰判读结果,应力求拿到靶病灶后进行. 6. 我咋看不到细菌 感染性疾病玫瑰的判读,最常见的误区是有医生一定要看 见感 染病原才认为玫瑰技术有临床价值,这种误区是由 于对玫瑰系统了解得还不够.对于曲霉菌等的侵袭性感染, 直接看到真菌孢子和菌丝有确认价值;但对常规球菌或杆 菌等的感染,细胞学背景的价值要远远大于看到细菌本身; 而

14、对于大多数结核病 灶,细胞学即有确认价值.细胞学背 景能代表机体对微生物如何反应几乎全部信息,经验丰 富的玫瑰工作者可据此进行病情全面分析、解读甚至初 步诊断.这与传统感染性疾病经验 性治疗理念有着本质 不同. 7. 玫瑰只能做伴随操作 有医生误认为玫瑰就是介入操作时涂几张片子,看有没 有恶性细胞,有了就停止操作,没有就继续,其结果就是4 钳子和6钳子的区别,不弄也罢;更有甚者,把这些设定为 玫瑰临床研究设计时的全部纳入信息.这其实连玫瑰系 统功能的十分之一都没发挥出来.玫瑰在肿瘤介入诊断 中所能提供的信息远不止良、恶那么简单;而且,呼吸系 统感染性疾病的诊断和治疗对介入玫瑰的要求更加直接 与迫切.实际操作中,玫瑰可以提供大量的感染相关信息 和患者本身疾病状态的完整解释.而且,玫瑰是所有后续 操作的基础和枢纽. 例如肿瘤性疾病,介入靶标本须经玫瑰判读与质控后,才能输 入下一个有效环节,如电子显微镜、免疫组织/细胞化学、染 色体荧光原位杂交(FISH)、PCR、测序等;如果没有玫瑰,仅 仅把一粒坏死送去测序或做FISH,结果自然不理想.在感染性 疾病,介入靶标本须经玫瑰判读与