中医病历书写规范

1、中医病历书写规范中医病历书写规范 胶南市中医医院 逄艳 病历书写基本要求病历书写基本要求 l病历必须按规定的格式和内容书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 l病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。 l病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可用蓝或黑色油笔。过 敏药物、上级医师修改补充的内容及取消医嘱等用红笔。 l病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。 l病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、标点正确。书写过程中出现错误， 应当用双线划在错字上，正确的字写在其上方，不得采用刮、粘、涂等方法，但 关键字不能修改。 l病历应按规定内容书写，并由相应医务

2、人员签名。 l上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。 l病历书写要在规定时间内完成。 l各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时。急诊、抢救、手术等记录到分 钟。如：2011-07-07，16：30 l各项检查报告单按规定填写、粘贴完整。 病历相关文书书写时限病历相关文书书写时限 l入院记录应在患者入院24小时内完成。 l24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 l24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 l首次病程记录入院8小时内完成。 l日常病程记录前三天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1 次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定 ，至少3天记录一 次。病

3、情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次。 l主治医师查房一般48小时内完成。 l（副）主任医师每周至少查房一次。 l抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间 及记录时间。 l出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。 入院记录的书写格式入院记录的书写格式 l入院记录 姓名： 出生地：详细至省市县 性别： 职业： 年龄： 入院时间：年-月-日。时：分 民族： 记录时间：年-月-日。时：分 婚况： 病史陈述者： 发病节气： 主诉主诉 主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。 现病史现病史 现病史：指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过 程详细情况。按时间顺序，结合

4、中医问诊要求，记录 目前情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、 饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性 资料。 既往史既往史 l既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、过敏史等。 其它情况其它情况 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家 族史。 体格检查体格检查 l体格检查：按查体顺序记录查体的阳性体征及 具有鉴别意义的阴性体征。应按系统循序书写。 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（中 医望诊神色、形态、语声、气息、脉象等）， 皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈 部、胸部，腹部，直肠肛门、外生殖器，脊柱、 四肢、神经系统等。 专科检查专科检查 l专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其