上消化道出血护理查房2

1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房 消化内科消化内科 刘榕华刘榕华 2014.09 问题： 1.出血量的评估 2.如何判断出血停止 3大出血时急救流程 4.如何做好健康教育，有效预防复发 上消化道出血 概念：概念： 上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧）韧 带以上的消化道，包括食管、带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠或肝胆胰等引起胃、十二指肠或肝胆胰等引起 的出血，胃空肠吻合术后的空的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变出血亦属此范围。肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血上消化道大出血: :一般是指数小时一般是指数小时 内的失血量超过内的失血量超过100

2、0ml1000ml或循环或循环 血量的血量的20% 20% 。 部位与范围部位与范围 常见病因： 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 临床表现： 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑便黑便 食管、胃出血：多为呕血和黑便。食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小， 但如出血量小， 速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑便。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大， 但如出血量大， 速度快，速度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。

3、2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、 心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态严重时呈休克状态： 烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、 唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、 脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。 注意：注意：出血后常有便意，出血后常有便意， 上厕所时常发生晕厥！上厕所时常发生晕厥！ 3、发热：、发热： 38.53-4BUN3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾

4、衰竭 5、血像变化、血像变化 （1 1）HbHb、 RBCRBC （2 2）网织红细胞数）网织红细胞数 （3 3）WBCWBC数数 并发症并发症 吸入性肺炎 肝性脑病 感染 低氧血症 电解质紊乱 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施 （二）补充血容量（二）补充血容量 （三）止（三）止 血血 （四）治疗并发症（四）治疗并发症 （五）治疗原发病（五）治疗原发病 治治 疗疗 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 1 1、心理、心理 2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3 3、环境、环境 4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5 5、严密

5、监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。 （二）补充血容量（二）补充血容量 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。

6、1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血 （三）止血（三）止血 1 1）药物治疗）药物治疗 2 2）内镜治疗）内镜治疗 3 3）手术治疗）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血 西米替丁西米替丁 200 400mg 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 法莫替丁法莫替丁 20mg H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 （1） 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药）局部止血药 1 1）药物治疗）药物治疗 奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰

7、生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏止血敏 、立止血、立止血 内镜下药物喷洒止血、钛夹内镜下药物喷洒止血、钛夹 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 2 2）内镜治疗）内镜治疗 3 3）手术治疗）手术治疗 1. 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门 静脉右支、门静脉干到达胃冠状静 脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉 栓塞。 2.外科手术 1 1）药物：）药物： 2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血 3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血 4 4）手

8、术治疗）手术治疗 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者 （1 1）血管加压素：垂体后叶素、特力）血管加压素：垂体后叶素、特力 加压素加压素 （2 2）生长抑素：奥曲肽）生长抑素：奥曲肽 （3 3）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药： 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 1 1）药物：）药物： 用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。 2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血 气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发

9、症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血 硬化剂注射硬化剂注射: :无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术( (EVL)EVL) 外科手术外科手术 适应症适应症: :内科治疗无效内科治疗无效 4 4）手术治疗）手术治疗 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价 值如同外科分流术。除了能有效 地降低门静脉压外，还有创伤小 ，分流量个体化等优点 适用于准备肝移植的患者 5）介入治疗介入治疗

10、 病例介绍 简要病史简要病史 2014年年09月月11日日 17:04 患者，施岩，男，患者，施岩，男，26岁岁,以以“反复腹痛反复腹痛10余年余年,黑便黑便3天天, 呕血呕血6小时小时” 为主诉入院。为主诉入院。 病例特点：患者年轻男性病例特点：患者年轻男性,既往有消化性溃疡病史。缘既往有消化性溃疡病史。缘 于入院前于入院前10余年前无明显诱因出现上腹部闷痛余年前无明显诱因出现上腹部闷痛,多于饥多于饥 饿时出现饿时出现,进食后可缓解，就诊当地医院，查进食后可缓解，就诊当地医院，查胃镜示胃镜示: 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡,平素不规律自服达喜及阿莫西林。平素不规律自服达喜及阿莫西林。 1

11、1年前出现呕血伴黑便就诊福州市第二医院年前出现呕血伴黑便就诊福州市第二医院,予输液治予输液治 疗疗(具体不详具体不详)后症状好转出院后症状好转出院,出院后腹痛仍反复出院后腹痛仍反复,多于多于 饥饿时出现饥饿时出现,伴反酸、嗳气伴反酸、嗳气,定期于外院及我院复查胃镜定期于外院及我院复查胃镜, 示示“复合性溃疡，复合性溃疡，HP阳性阳性”,未规律行未规律行HP根治治疗。根治治疗。 半年前出现黑便伴呕血就诊我院，查胃镜示半年前出现黑便伴呕血就诊我院，查胃镜示:“复合性溃复合性溃 疡，疡，HP阴性，病理诊断：角：慢性轻度萎缩性活动性阴性，病理诊断：角：慢性轻度萎缩性活动性 胃炎伴淋巴组织增生，窦：慢性

12、萎缩性胃炎，建议治疗胃炎伴淋巴组织增生，窦：慢性萎缩性胃炎，建议治疗 后复查后复查”，予，予“补铁、保肝、补液、护胃制酸补铁、保肝、补液、护胃制酸”等治疗等治疗 后症状好转出院，出院后未规律服用制酸药物。后症状好转出院，出院后未规律服用制酸药物。3天前天前 再次出现排黑便再次出现排黑便,约约1次次/天，大便成形天，大便成形,量约量约100ml，伴，伴 头晕、乏力，头晕、乏力，6小时前出现呕血，呈鲜红色，未见胃内小时前出现呕血，呈鲜红色，未见胃内 容物，量约容物，量约200-300ml，内含血块，伴头晕、头痛、胸，内含血块，伴头晕、头痛、胸 闷、乏力、出汗、四肢冰冷等不适，偶感腹痛、腹胀，闷、乏

13、力、出汗、四肢冰冷等不适，偶感腹痛、腹胀， 就诊我院急诊。门诊拟就诊我院急诊。门诊拟“上消化道出血上消化道出血”收住院。收住院。 入院体检：入院体检：T：37.0，P：84次次/分，分，R：19次次/分，分， BP：110/65mmHg。神志清楚，。神志清楚，贫血外观，贫血外观，全身浅表全身浅表 淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心率音。心率84次次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下分，律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下 轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未触及，未触及，M

14、urphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音 阴性。肠鸣音阴性。肠鸣音3次次/分。双下肢无浮肿。分。双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 10.60*109/L，Hb 53g/L， PLT 256*109/L，生化八项，生化八项+肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白 23.3g/L ，葡萄糖，葡萄糖 6.11mmol/L，钙，钙 2.01mmol/L；凝血四项：；凝血四项： 正常；正常；呕吐物呕吐物OB：阳性。：阳性。 护理病程护理病程 病程及重要医嘱病程及重要医嘱护理措施护理措施 予消化内科护理常规，予一级护理，予消化内科护理常规，予一级护理， 禁

15、食禁食 1.1.入院介绍：介绍病房环境、设施及入院介绍：介绍病房环境、设施及 设备设备 血常规、生化八项、凝血四项血常规、生化八项、凝血四项+D-+D-二聚二聚 体体AFP+CA199+CEAAFP+CA199+CEA、输血前普查、尿、输血前普查、尿、 粪常规、血型粪常规、血型+ +血交叉血交叉 2.2.予绝对卧床、床上二便、预防坠床予绝对卧床、床上二便、预防坠床 跌倒健康教育、家属跌倒健康教育、家属2424小时留伴、用小时留伴、用 药指导药指导 心电血压监测、吸氧、潘妥洛克保胃、心电血压监测、吸氧、潘妥洛克保胃、 时士肽、特立加压素止血、氨基酸营时士肽、特立加压素止血、氨基酸营 养支持补液、

16、输血、备血等处理养支持补液、输血、备血等处理 3.3.予饮食指导。予饮食指导。 入院第一日：入院第一日：20142014年年9 9月月1111日日 入院第入院第2-62-6天天 查体：查体：T T：36.536.5，P P：7272次次/ /分，分，R R：1818次，次，BP:115/68mmHgBP:115/68mmHg，患者，患者 诉腹胀。诉腹胀。 病程及重要医嘱病程及重要医嘱护理措施护理措施 二级护理，流质二级护理，流质通知饮食，指导饮食通知饮食，指导饮食 X X片、片、B B超、超、ECGECG、胃镜、胃镜指导各项检查、尤其胃镜检查前后指导指导各项检查、尤其胃镜检查前后指导 继续制酸

17、、保护胃粘膜、补铁、营养继续制酸、保护胃粘膜、补铁、营养 支持等处理支持等处理 疾病相关知识、饮食活动指导疾病相关知识、饮食活动指导 入院第入院第7-147-14天天 查体：查体：T T：36.336.3，P P：7070次次/ /分，分，R R：1616次，次，BP:120/70mmHgBP:120/70mmHg，患者，患者 无诉腹胀、腹痛，大便转黄。无诉腹胀、腹痛，大便转黄。 病程及重要医嘱病程及重要医嘱护理措施护理措施 二级护理，少渣半流质二级护理，少渣半流质通知饮食，指导饮食通知饮食，指导饮食 结账出院：出院带药结账出院：出院带药用药指导：泮托拉唑肠溶片用药指导：泮托拉唑肠溶片40mg

18、qdx7 40mgqdx7 磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶 1 1袋袋bidx7 bidx7 定期复查定期复查 1.观察病 人出血量 2、观察粪 便的量、 性状、排 便次数 3、保持肛 周皮肤卫 生 排便异常： 与消化道大 量出血、进 食减少有关 1.绝对卧床 休息 2.升高两侧 床挡保护 3.留陪伴， 24小时专人 守护 4.特别是在 疾病恢复期， 要特别警惕 病人单独下 床活动，防 止跌倒。 活动无耐力： 与失血性周 围循环衰竭 有关 四、护理措施 1.遵医嘱及 时补充液体、 电解质、营 养物质以满 足病人的生 理需要量， 恢复和维持 血容量。 2.监测生命 体征，尤其 是血压、脉 搏 组织灌注量

19、不足：与消 化道出血有 关 补液支持 治疗。能 进食后予 高热量、 维生素丰 富的和易 消化的食 物。 营养失调： 与禁食、上 腹部胀痛不 适有关 关心体贴 病人，进 行心理疏 导，耐心 解答病人 提出的问 题，使病 人正确对 待疾病 焦虑：与病 情反复、应 激状况出血 有关 五、护理评价五、护理评价 1 1、排便异常、排便异常 2 2、活动无耐力、活动无耐力 3 3、体液不足、体液不足 4 4、营养失调、营养失调 5 5、焦虑、焦虑 正确的护理措施正确的护理措施 1 1、排便已正常、排便已正常 2 2、活动无限制、活动无限制 3 3、电解质各项、电解质各项 较入院前好转较入院前好转 4 4、

20、营养状况明、营养状况明 显好转，无头晕显好转，无头晕 、乏力、乏力 5 5、焦虑较入院、焦虑较入院 前有好转前有好转 健康教育健康教育 1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、 预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 2.注意饮食卫生，生活起居要有规律,季节变化时 注意保暖。 3.病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措 施 4.饮食指导 饮食指导饮食指导： 出血停止出血停止24h后，开始进食后，开始进食 先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、 果汁、菜汁）果汁、菜汁） 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、逐渐

21、改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、 素面条）素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入每天摄入40克以下克以下）、）、 低蛋白低蛋白(每日每公斤体重每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在克，总量一般限制在20-40克克)饮食如低饮食如低 脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒禁烟酒 不宜进食坚硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。不宜进食坚硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。 1、出血量的估计和实验室指标评估、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积呕血：胃内积 血量达血量

22、达250300ml;一次出血量在一次出血量在400ml以下时一般不引以下时一般不引 起全身症状，如超过起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的即出现急性周围循环衰竭的 临床表现，严重者引起失血性休克。临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便黑便 大便隐血（大便隐血（ +）：出血至少）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生发生 失血性休克：在数小时内出血量超过失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红根据红 细胞压积推算：（正常：男性为细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为；女性为37%- 48% ）红细胞压

23、积估计出血量）红细胞压积估计出血量 20%左右左右 约为约为1500 2000ml以上；以上；30%左右左右 6001000ml ；40%左右左右 估计估计 小于小于500ml。（。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏 增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。 2、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对 明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续 检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实

24、验阳性检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实验阳性 提示每日出血量达提示每日出血量达5ml，出现黑粪表明出血量在，出现黑粪表明出血量在50ml以上以上 。 3、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每 失血失血300ml血红蛋白下降血红蛋白下降1g/L，但需注意的是大出血后因，但需注意的是大出血后因 周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在血红蛋白在 短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白 ，可判断患者出血是否停止和有无再次出

25、血。，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。 4、出血持续或停止的观察、出血持续或停止的观察 :48小时内未再有新的出血者小时内未再有新的出血者 可能提示出血已停止可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血第一次出血量大者易再出血，呕血 者比仅有黑便更易再出血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易门脉高压出血比溃疡病出血易 再出血再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出 血或再出血：（血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀 薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色， 伴有肠鸣音伴有肠鸣音 亢进（亢进（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见 明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心 静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。（静脉压仍有波动，