疼痛和感觉异常的诊断

1、w尽管所有疼痛的感觉均由神经传导，与神经 系统有关，但并非所有的疼痛均和神经科诊 断有关。外伤性疼痛就应另加考虑。除了带 状疱疹感染或糖尿病性神经根病之外，腹部 或胸部疼痛总提示腹部疾患而非脊髓或神经 根病变。相反，头痛和其他头部疼痛则主要 考虑神经科疾病。 w疼痛症状通常包括另一种感觉障碍即感觉异 常，是一种发作性和异常的感觉，从周围神 经到感觉皮质的感觉通路病变。感觉异常通 常被描述成针刺样，类似于补牙局麻时的感 觉。中枢神经系统疾病产生特殊的感觉异常： 皮质病变时可出现局灶性感觉性痫性发作， 丘脑综合征呈发作性疼痛，有多发性硬化或 其他颈髓病变的病人，屈曲颈部时沿着后背 或手臂向下出现发

2、作性异常疼痛。 w脊髓不同平面病变产生带状或肢带性感觉障 碍，绕腹部的模糊感觉改变，也可有感觉平 面（脊髓病变水平以下的感觉改变）。神经 根或周围神经病变也可出现感觉异常，但更 为剧烈且多由多发性对称性周围神经病引起。 感觉倒错指触及病变区时病人有一种不适的 感觉，有时病人甚至连床单的压力也不能忍 受。初学时经常在系统回顾时对感觉异常的 报道感到迷惑，或发现感觉异常与正常的解 剖不符。以下两条原则有助于诊断： w1. 如果感觉异常不持续，可能不提示有神经 系统病变（正常人敲腿，在厕所中久坐，手 臂在椅背上放置过久，头枕在肘上看报，都 可产生一过性感觉异常。许多人可有瞬间不 明原因的感觉异常，多

3、无临床意义）。 w2. 如果感觉异常持续存在，检查者未发现相 关的病灶予以解释，病人还需再次检查。持 续的感觉异常提示感觉通路的病变。 颈部疼痛 w慢性颈痛多由骨性疾病（颈椎骨关节炎或其 他形式的关节炎）或局部外伤引起。如果疼 痛局限（如不向手臂放射），则较少涉及神 经系统疾病，除非有神经系统受损的体征。 病人除颈痛外无其他症状，体栓发现有腱反 射亢进，肌阵挛或Babinski征阳性。这是颈 髓受压的体征，可采用颈髓MRI或脊髓造影 检查，确定病变是否由关节炎、肿瘤或先天 性颈椎畸形引起；然而，颈痛很少是压迫性 病变的单独症状。 w颈痛常伴有神经系统的其他体征，依病变的部位而 定：放射性疼痛可

4、向下放射到手臂的内（尺）侧或 外（桡）侧，有时放射到相应的手指。脊髓压迫产 生相应阶段的神经根支配区或压迫平面以下皮肤的 感觉改变。运动障碍表现为受累神经根支配区手肌 无力和肌肉萎缩，皮质脊髓束受损产生步态异常。 脊髓自主神经受损产生异常的尿频、尿急和尿失禁， 也可出现排便功能障碍，男性可有性功能障碍。腱 反射可表现为上肢反射减退，下肢反射活跃。活动 头颈时产生颈痛，也可在自然的动作如咳嗽、打喷 嚏或排便紧张时加重。 w颈椎病是比脊髓肿瘤更常见的引起颈痛的原 因，但没有颈髓MRI或脊髓造影，二者之间 较难鉴别，因为两者疼痛很相似。对于年轻 病人（如小于40岁），肿瘤、脊髓动静脉畸 形和先天性颈

5、枕区畸形较颈椎病更易引起颈 痛。 下背痛 w下背痛最常见的原因是髓核突出，但较难确 定发作的确切频度，因为急性发作通常较明 确，但慢性下背痛易受精神因素影响。急性 椎间盘突出所致的疼痛常特征性地表现为搬 运重物、扭转或动作（如咳嗽、打喷嚏或排 便紧张时）突然发生。因脊髓支配区肌肉强 烈收缩，病人不能直立，平卧后疼痛可缓解， 但试图站起时又出现疼痛。 w疼痛可局限于下背部或放射至一侧或两侧臀 部，或沿大腿大腿后部放射至股部、膝部或 足部。疼痛分布有时呈明显的神经根分布但 只在少数病人存在。急性椎间盘突出所致的 疼痛表现很典型，以至于没有反射、运动或 感觉改变也能诊断。 w慢性下背痛又是另外一种疾

6、患。如果检查发 现有神经系统异常，应行MRI或脊髓造影检 查确定有无肿瘤、有或无椎管狭窄的脊椎关 节强直，或脊髓蛛网膜炎。如果病人无神经 系统体征或有椎板切除术病史，临床就面临 着对慢性下背痛的诊断和治疗难题。这种常 见的公众健康问题常是许多病人在疼痛门诊 应诊的原因。 臂痛 w无颈痛的臂痛具有不同的临床意义。限局性疼痛多 由骨骼肌疾病引起（如滑囊炎或关节炎），临床常 见，多因人们在体育活动前未经充分做准备活动而 引起。 w慢性疼痛可由肺癌、乳腺癌或远隔肿瘤转移所致的 臂丛神经损害引起。短暂性疾病也可出现臂丛神经 损害（如臂丛神经炎），表现为臂痛，但不很限局。 同时有疼痛、无力和萎缩，称之为神

7、经痛性肌萎缩。 意味着肌肉失去营养，实际是失神经支配后肌肉消 瘦。 w胸廓出口综合征是另一侵犯臂丛引起臂痛的 原因。真正的胸廓出口综合征可在手臂处于 特定位置时出现，也可引起诊断困难，因为 体检时可无异常。胸廓出口综合征的神经系 统损害可由压迫和拉伸血管引起，而后者又 可压迫神经引起神经缺血。 w单根神经也可因卡压出现手痛。腕管综合征 所致的正中神经损害就是常见的卡压（陷迫） 性神经病。尽神经最常在肘部受累但也易在 腕部受压，卡压性神经病所致的感觉异常局 限在受累神经的支配区，这与神经根病变后 感觉障碍分布的特征不同，尽管有时神经根 受累只有小范围的感觉异常，使二者之间鉴 别困难。 w灼性神经

8、痛指持续的烧灼样疼痛伴有营养障碍，包 括受累区皮肤发亮变红，多汗、头发和指甲异常。 营养障碍归因于植物神经异常。在19世纪Mitchell、 Morehouse和Keen首先在他们的专著中对灼性神经 痛进行了描述，当时他们正在观察美国内战中退伍 军人枪伤和其他神经损伤后的变化。灼性神经痛的 机制还不清楚，周围神经的外伤性病变常不完全， 一些神经同时受累。灼性神经痛继发于高速的投射 伤（子弹或榴霰弹），较少见于牵扯拉作伤，极少 见于炎性或其他类型的周围神经病。 w上肢较下肢更易轻及，病变通常在肘以上膝 以下。症状通常出现在损伤后最初几天。常 累及手部，皮肤发亮变红，伴有关节固定， 骨质疏松。体质

9、和精神因素可加重病情。疼 痛可在治疗早期通过交感神经切除术的方法 得到缓解。灼性神经痛发病机制由损伤部位 自主神经传出纤维间形成突触联系引起，这 种“伪突触”的观念已得到了广泛接受；然 而并没有解剖和病理学的证据。 w反射性交感性营养不良指伴随灼性神经痛的 局部组织肿胀和骨性改变。类似的变化也可 在腕部轻度外伤和腕关节炎见到。在肩手综 合征病人，肩关节炎可伴有手痛性肿胀，局 部血管改变，废用，肌肉和骨骼萎缩。治疗 可采用交感神经切除术。 w治疗灼性神经痛综合征的一个主要问题是缺 乏同交感神经阻滞疗法相比较的合适的安慰 剂对照，也较难评价心因性因素和由于综合 征临床表现不完全（有或无外伤史，有或

10、无 伴随的血管异常，对交感阻滞有无疗效）所 引起的混淆。 腿痛和感觉异常 w阻塞性血管病所致的腿痛，特别是糖尿病性的，往 往变化多样，但和糖尿病病程相关，发病随年龄的 增加而增加。疼痛可以是糖尿病多发性对称性周围 神经病的一个主要症状。其所致的多种单神经炎， 可由腰骶丛或周围神经的梗死引起，是局限性疼痛 的病因，症状常突然发生。糖尿病单神经病发作时 可致残，使人担忧，但疼痛和运动症状可在数月和 12年内好转。在世界的一些地方，营养性神经病 是肢体疼痛，特别是下肢疼痛的重要病因。这种情 况在二战集中营中表现很突出，在血液透析的病人 也可见到。血液透析后突然液体变换可产生一过性 的周围神经病症状。

11、 w除脊柱内疾病外，最常见的腿痛和感觉异常病因或 许是多发性对称性周围神经病。感觉障碍呈手套袜 套样分布，可能离核周体越远的纤维越易受累。双 足易受累，足部症状可单独存在或有时合并手部症 状；仅有手部症状极少见。混合性感觉运动性神经 病，运动异常表现为无力和肌肉萎缩，腱反射消失。 一些神经病呈单纯感觉性。疼痛是严重糖尿病性神 经病、酒精中毒性神经病、淀粉样神经病和一些癌 性神经病的特征，但在遗传性神经病或格林-巴利综 合征少见。周围性神经病的疼痛，因一些不明原因， 夜间往往更加疼痛。 w卡压性神经病很少影响到下肢；然而，糖尿 病性神经病，特别是股神经病，可出现局限 性疼痛和突然发作，几个月后病

12、情可有所改 善。 w另一个重要致腿痛的病因是肿瘤侵犯腰骶丛， 但很少是孤立的症状，其他癌性症状也很明 显。 w肢体疼痛和感觉异常在神经科的诊断中很重 要，不但因为症状持续时间长，而且治疗涉 及使用止痛剂，三环类抗抑郁剂，单胺氧化 酶抑制剂（非抗抑郁作用引起异常感觉）， 经皮神经刺激，背侧柱刺激，脊髓前柱切断 术，针灸和其他方法。治疗方法繁多说明每 一种治疗效果均有限。慢性疼痛也不能忽视 心因性因素。 颈部疼痛 w慢性颈痛多由骨性疾病（颈椎骨关节炎或其 他形式的关节炎）或局部外伤引起。如果疼 痛局限（如不向手臂放射），则较少涉及神 经系统疾病，除非有神经系统受损的体征。 病人除颈痛外无其他症状，

13、体栓发现有腱反 射亢进，肌阵挛或Babinski征阳性。这是颈 髓受压的体征，可采用颈髓MRI或脊髓造影 检查，确定病变是否由关节炎、肿瘤或先天 性颈椎畸形引起；然而，颈痛很少是压迫性 病变的单独症状。 w颈痛常伴有神经系统的其他体征，依病变的部位而 定：放射性疼痛可向下放射到手臂的内（尺）侧或 外（桡）侧，有时放射到相应的手指。脊髓压迫产 生相应阶段的神经根支配区或压迫平面以下皮肤的 感觉改变。运动障碍表现为受累神经根支配区手肌 无力和肌肉萎缩，皮质脊髓束受损产生步态异常。 脊髓自主神经受损产生异常的尿频、尿急和尿失禁， 也可出现排便功能障碍，男性可有性功能障碍。腱 反射可表现为上肢反射减退

14、，下肢反射活跃。活动 头颈时产生颈痛，也可在自然的动作如咳嗽、打喷 嚏或排便紧张时加重。 下背痛 w下背痛最常见的原因是髓核突出，但较难确 定发作的确切频度，因为急性发作通常较明 确，但慢性下背痛易受精神因素影响。急性 椎间盘突出所致的疼痛常特征性地表现为搬 运重物、扭转或动作（如咳嗽、打喷嚏或排 便紧张时）突然发生。因脊髓支配区肌肉强 烈收缩，病人不能直立，平卧后疼痛可缓解， 但试图站起时又出现疼痛。 臂痛 w无颈痛的臂痛具有不同的临床意义。限局性疼痛多 由骨骼肌疾病引起（如滑囊炎或关节炎），临床常 见，多因人们在体育活动前未经充分做准备活动而 引起。 w慢性疼痛可由肺癌、乳腺癌或远隔肿瘤转

15、移所致的 臂丛神经损害引起。短暂性疾病也可出现臂丛神经 损害（如臂丛神经炎），表现为臂痛，但不很限局。 同时有疼痛、无力和萎缩，称之为神经痛性肌萎缩。 意味着肌肉失去营养，实际是失神经支配后肌肉消 瘦。 腿痛和感觉异常 w阻塞性血管病所致的腿痛，特别是糖尿病性的，往 往变化多样，但和糖尿病病程相关，发病随年龄的 增加而增加。疼痛可以是糖尿病多发性对称性周围 神经病的一个主要症状。其所致的多种单神经炎， 可由腰骶丛或周围神经的梗死引起，是局限性疼痛 的病因，症状常突然发生。糖尿病单神经病发作时 可致残，使人担忧，但疼痛和运动症状可在数月和 12年内好转。在世界的一些地方，营养性神经病 是肢体疼痛，特别是下肢疼痛的重要病因。这种情 况在二战集中营中表现很突出，在血液透析的病人 也可见到。血液透析后突然液体变换可产生一过性 的周围神经病症状。 w除脊柱