脑梗塞治疗的临床思考课件

1、脑梗塞治疗的临床思考1 脑梗塞治疗的临床思考脑梗塞治疗的临床思考 中山大学孙逸仙纪念医院 邢诒刚 脑梗塞治疗的临床思考2 现状现状 l脑梗塞：脑部血液循环急性障碍导致的血管阻塞，引 发脑实质供血不足，导致缺血缺氧而发生坏死。引发 脑梗塞的病因多种多样。 l脑梗塞有三种常见的类型： 动脉硬化性 心源性 腔隙性 治疗的方向：改善脑循环？ 脑梗塞治疗的临床思考3 l上海华山医院神经科组上海华山医院神经科组206例缺血性脑卒中例缺血性脑卒中 l大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 48.9 l心源性心源性 8.3 l其他（包括小动脉闭塞，不明原因）其他（包括小动脉闭塞，不明原因） 42.8 l l 中华脑血管

2、病杂志. 2009.3(2):20-27 脑梗塞治疗的临床思考4 l我院资料我院资料247例缺血性脑卒中的病人：例缺血性脑卒中的病人： l大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 93例（例（37.65%） l心源性栓塞心源性栓塞 17例（例（ 6.88%） l其他其他 137例例(55.46%) 脑梗塞治疗的临床思考5 l17例心源性栓塞的病人：例心源性栓塞的病人：12例为炎症性栓塞（例为炎症性栓塞（10例确例确 诊为心内膜炎）。诊为心内膜炎）。 l137例小血管梗塞患者中有例小血管梗塞患者中有12例（例（8.76%）有明确病）有明确病 因的脑血管炎，而另外的因的脑血管炎，而另外的125例（例（91.2

3、4%）为未找到）为未找到 明确病因的小血管梗塞。明确病因的小血管梗塞。 脑梗塞治疗的临床思考6 临床病例临床病例 l张XX，男，46岁，住院号：616302。因“左 侧肢体乏力3天”入院。 l入院查体：构音欠清，左眼睑闭合不全，口角 右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，皱眉左侧 无额纹。左侧肢体肌张力高，肌力0级，左侧 痛觉减退，病理征未引出。 脑梗塞治疗的临床思考7 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考8 脑梗塞治疗的临床思考9 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考10 临床病例临床病例 l辅助检查： l 血管炎二项：P-ANCA(-), C-ANCA(-); l钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血

4、群：1： 200+，爪哇群 1：200+ ，犬热群1： 200+， 七日热群 1：200+ l头颅MRI+A+增强示：1、右侧额颞顶叶大面 积急性脑梗塞（大脑中动脉供血区）；2、双 侧基底节区多发性缺血灶；3、脑萎缩 脑梗塞治疗的临床思考11 临床病例临床病例 l吴，女，46岁，住院号：631589 l2009.11.23.因左侧肢体乏力入院，神志清， 颅神经无异常，左侧上、下肢肌力5，肌张 力增高。 l脑MRIMRA（100328）：左基底节区及双 侧半卵圆中心，双侧小脑半球，右额叶中央前 回，多发性脑梗塞 脑梗塞治疗的临床思考12 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考13 临床病例临床病

5、例 脑梗塞治疗的临床思考14 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考15 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考16 临床病例临床病例 l2010.8.13.因咳嗽、气喘入院 l入院时神清，贫血面容，双肺干湿啰音， HR114，#，心音低钝，未闻杂音，双下肢浮 肿，全身肢端紫绀。颅神经无异常，左肢肌力 5 ，四肢肌张力增高。 l查心脏超声心动图（2）示左房粘液瘤，大小 约38mm40mm，肺动脉高压（重度），转 入ICU人工呼吸，出现心源性休克致死亡。 脑梗塞治疗的临床思考17 临床病例临床病例 l患者青年男性，25岁。因发复发作性头痛伴发作性抽 搐、意识丧失年，反应迟钝月入院。 l年前无诱因

6、自感间断性低热，头痛，头顶部为主， 胀痛感，服止痛药效果差，同时出现反复发作性短暂 性抽搐、意识障碍。表现为典型的癫痫强直、阵挛大 发作。当地医院抗癫痫治疗效果差，入院前约2 月发作一次。 l近个月来，家人发现其反应迟钝，记忆力下降，偶 有答非所问。 l既往无患病史，无长期发热。家庭成员健康。 脑梗塞治疗的临床思考18 临床病例临床病例 l查体：神志清醒，语言基本流利，计算力稍差， 短时记忆力差。时间、空间定向力正常。颅神 经未见异常，颈软，四肢肌张力稍高，肌力 级，腱反射(+)，双侧巴氏征未引出。无不自 主运动，双侧指鼻准。双侧肢体深浅感觉对等。 脑梗塞治疗的临床思考19 临床病例临床病例

7、l辅助检查 EEG：轻度异常。57C/S慢波略多。 血常规、全套生化正常。钩体凝溶实验() 性病学检查阴性 CSF检查两次蛋白稍高（0.65g/L） 脑梗塞治疗的临床思考20 临床病例临床病例 lFlair像：像：与T2像相同部位的病灶呈高信号 脑梗塞治疗的临床思考21 临床病例临床病例 l冠状面和矢状面增强表现：冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强 化的小斑片状病灶 脑梗塞治疗的临床思考22 临床病例临床病例 l增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化 脑梗塞治疗的临床思考23 临床病例临床病例 l2003年和2005年MRI比较 上图为上图为20032003年检查年检查 的的MRIMRI

8、的的T2T2表现表现: :左左 枕、顶叶高信号影枕、顶叶高信号影 （黄箭头）（黄箭头） 下图为下图为2005年年MRI 检查结果：原病灶检查结果：原病灶 消失，在右枕叶及消失，在右枕叶及 左顶叶靠内侧新的左顶叶靠内侧新的 病灶出现病灶出现(红箭头红箭头) 脑梗塞治疗的临床思考24 临床病例临床病例 l该患者的该患者的DSA检查检查 动脉造影示：右大动脉造影示：右大 脑中动脉及左椎动脑中动脉及左椎动 脉的部分分支有造脉的部分分支有造 影剂渗漏现象，未影剂渗漏现象，未 见静脉回流增多及见静脉回流增多及 增粗等静脉系异常增粗等静脉系异常 脑梗塞治疗的临床思考25 临床病例临床病例 l王xx,女，59

9、岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢 体乏力半月”入院。 l患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈 胀痛样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。 于当地医院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不 规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑 室颞角见一类似信号结节，右侧侧脑室受压、变形。 l2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多 发占位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确 诊治行定位活检，结果示：考虑炎症性病变。 脑梗塞治疗的临床思考26 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考27 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考28 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思

10、考29 临床病例临床病例 l后来再次给予病理及DSA检查证实 为脑血管炎 脑梗塞治疗的临床思考30 临床病例临床病例 l给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明 显好转，头痛消失，可自行行走，思维行为协 调能力恢复正常。 脑梗塞治疗的临床思考31 临床病例临床病例 l杨XX，男，38岁，住院号： 6624595 。 l 2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。 l 头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大 脑中动脉近段狭窄。 脑梗塞治疗的临床思考32 临床病例临床病例 l杨XX，男，38岁，住院号：6624595 脑梗塞治疗的临床思考33 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考34 临

11、床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考35 临床病例临床病例 l2009-10-10 患者再次出现左侧肢体乏力，再 次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧脑室旁可见新 鲜出血灶。 脑梗塞治疗的临床思考36 临床病例临床病例 脑梗塞治疗的临床思考37 临床病例临床病例 l后来确诊为原发性脑血管炎 l本病例特点： 第一次发病为脑梗塞 一年后第二次发病为脑出血，但 症状轻微，体征不明显，影像学为小病灶，新 旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。 脑梗塞治疗的临床思考38 l脑梗塞的治疗：关键在脑梗塞的治疗：关键在病因病因 l寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解

12、 剖部位剖部位。 脑梗塞治疗的临床思考39 大血管交叉处梗塞大血管交叉处梗塞 l大多数为大片 梗塞 l其特点： 梗塞处多有渗血 多为心源性梗塞 脑梗塞治疗的临床思考40 大血管交叉处梗塞大血管交叉处梗塞 l治疗： 不适合溶栓 血管活性药物应慎用 注意炎症性栓塞 脑梗塞治疗的临床思考41 动脉中段内梗塞：中等面积动脉中段内梗塞：中等面积 l多为原位血栓形 成：适合溶栓 l脑血管炎：不适 合溶栓 脑梗塞治疗的临床思考42 小梗塞小梗塞 l腔隙性脑梗塞 l血管炎 脑梗塞治疗的临床思考43 脑梗塞的治疗思路脑梗塞的治疗思路 l1、确定梗塞灶 症状 体征 影像学 责任病灶，新/旧病灶 脑梗塞治疗的临床思

13、考44 脑梗塞的治疗思路脑梗塞的治疗思路 l2、单个大片脑梗塞 重视生命体征维稳， 血压不低于 150/90mmHg 先脱水，维持血压稳定 同时注意是否为心源性脑栓塞 心脏杂音 心律失常（非先决条件） l危重患者可以考虑去骨瓣减压术或脑室 引流术。 脑梗塞治疗的临床思考45 脑梗塞治疗思路脑梗塞治疗思路 l3、2个或多个不同部位的梗塞 应注意是否为血管炎（14岁59岁） 鉴别不同的病因给予不同的治疗方案 脑梗塞治疗的临床思考46 脑血管炎脑血管炎 l感染性 ： 结核 钩端螺旋体 弓形体、恙虫病 梅毒性 l非感染性： 结缔组织病 巨细胞性 l原发性： 未找到明确病因 多与免疫有关 脑梗塞治疗的临床思考47 原发性脑血管炎的诊断要点原发性脑血管炎的诊断要点 l年龄 l病程 l病灶与症状、体征不对称 l实验室检查未找到特异性病因 l颅脑CT/MRI:病灶多样性 l颅脑CTA/MRA/DSA:血管病变 l病理：活检证实血管炎性改变 l给予激素及免疫抑制剂治疗后症状及体征很快 改善 脑梗塞治疗的临床思考48 关于心源性脑栓塞关于心源性脑栓塞 l心脏病病史 l心