多发性骨髓瘤

1、欢迎指导 概述临床诊断治疗进展 输血科输血科 靳淞靳淞 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 2015 Sep. 厦门大学附属东南医院厦门大学附属东南医院 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 一、疾病概述一、疾病概述 浆细胞株浆细胞株 单克隆单克隆 M M蛋白蛋白 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗

2、及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 一、疾病概述一、疾病概述 6 6个月个月 3 3年年 病因尚不清楚病因尚不清楚.发病率发病率1/10W.好发于好发于50-60岁男性岁男性 起病迟缓，早期常无明显症状。起病迟缓，早期常无明显症状。 M成分浓度过高易导致高黏滞综合征成分浓度过高易导致高黏滞综合征, 感染和肾功能感染和肾功能不全是主要死因不全是主要死因 MM 传统化疗传统化疗 未治疗未治疗 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 出血出血 临床症状临床症状 多样多样 血液粘

3、滞度血液粘滞度 增高增高 感染感染 肾功能肾功能 不全不全 肝脾淋巴结肝脾淋巴结 肿大肿大 髓外组织髓外组织 浸润浸润 广泛广泛 骨质破坏骨质破坏 贫血贫血 二、临床症状二、临床症状 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 血液方向 骨痛 肾损害 初诊主诉 各不相同 二、临床症状二、临床症状 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 0.00% 10.00% 20.00% 3

4、0.00% 40.00% 50.00% 骨关节疾病肾脏疾病 血液病 各类感染 心脏疾病 慢性肝病 初诊误诊 39.82% 15.67% 9.38% 7.58% 3.60% 1.86% 二、临床症状二、临床症状 尿本周 蛋白 免疫电泳 骨骼线 骨髓穿刺 三、诊断三、诊断 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 X线线:骨质疏松骨质疏松

5、-溶骨性改变溶骨性改变 -病理性骨折病理性骨折 三、诊断三、诊断 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 本周 蛋白 磺基水 杨酸 凝溶 现象 免疫 电泳 凝溶现象 50%70%为阳性 假阴性率高,所需标本量大 ,有时因轻链聚合难以排出 而成假阴性受影响因素太 多 磺基水杨酸法 尿蛋白为+ 对比干化学试带法 仅为-+ 具有特异性和高灵敏 度 ,其技术作为筛选和 确认本 周氏蛋白方法 而受到推荐。 三、诊断三、诊断 少用少用 本周蛋白是本周蛋白是M蛋白轻链过剩从尿中排出的轻链蛋白蛋白轻

6、链过剩从尿中排出的轻链蛋白,即即 链与链与链链.,MM病中早期可间歇性排出病中早期可间歇性排出,:=2:1 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 血清蛋白电泳 l超过超过99%的的MM患者血清患者血清/尿中存在尿中存在M蛋白蛋白,即窄而浓集的蛋白即窄而浓集的蛋白 带带 l特异的发现血特异的发现血/尿尿M成分成分,可因种类不同而出现于不同区域可因种类不同而出现于不同区域 l可辅助诊断和鉴别丙种球蛋白血症可辅助诊断和鉴别丙种球蛋白血症 三种类型三种类型M成分成分 1完整的免疫球蛋白完整

7、的免疫球蛋白 分子分子(轻链具有限制轻链具有限制 性性,非非即即) 2不完整重链片段不完整重链片段( 无轻链无轻链) 3轻链型轻链型,即本即本-周蛋周蛋 白白 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 免疫固定电泳 能快速、准确地进行能快速、准确地进行MMMM分分 型型 常见常见IgG70%IgG70%与与IgAIgA型型 2327%,IgD2327%,IgD少见少见,IgM,IgM罕见罕见 ,IgE,IgE未见未见 轻链型由于含有大量本周轻链型由于含有大量本周 蛋白蛋白, ,产生后即

8、从肾脏排出产生后即从肾脏排出 , ,血清难以检测血清难以检测M M成分成分, ,此时此时 需要进行尿需要进行尿M M蛋白检测蛋白检测 l单克隆免疫球蛋白单克隆免疫球蛋白 l多达多达2525种分型种分型 l其它免疫球蛋白明其它免疫球蛋白明 显减少显减少 速度快,敏感性高,分辨率高, 良性M蛋白血症也表现为类似的单 克隆条带,难以确定不分泌型 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 增生活跃/明显活跃 1 1 浆细胞占10%以上,甚至95% 2 2 其余髓系抑制 3 3 可分四型 4 4

9、 I I型小浆细胞型型小浆细胞型 1 1 型幼稚浆细胞型型幼稚浆细胞型 2 2 型原始浆细胞型型原始浆细胞型 3 3 型网状细胞型型网状细胞型 4 4 细胞较成熟细胞较成熟,与正常浆与正常浆 细胞相似细胞相似 染色质疏松染色质疏松,核质比核质比1:1 细胞形态多样化细胞形态多样化,核仁核仁 较大较大,较多较多,分化不良者分化不良者 恶性度高恶性度高 核疏松如网状核疏松如网状,核质比核质比 明显增高明显增高 l典型骨髓瘤细胞较成熟典型骨髓瘤细胞较成熟 浆细胞大，外形不规则浆细胞大，外形不规则 ，可有伪足，胞质蓝染，可有伪足，胞质蓝染 ，核旁淡染区消失或不，核旁淡染区消失或不 明显，明显， l可见

10、到含本可见到含本-周蛋白的周蛋白的 类棒状小体类棒状小体， l以及外层含免疫球蛋白以及外层含免疫球蛋白 ，而内含糖蛋白的，而内含糖蛋白的拉塞拉塞 尔小体尔小体（Rusell小体）小体） lIgA型骨髓瘤细胞胞质经瑞氏染色可呈型骨髓瘤细胞胞质经瑞氏染色可呈火焰状火焰状， 此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。 l对不分泌型对不分泌型MM进行诊断进行诊断 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 有症状 血/尿存在M蛋白 骨穿发现骨髓瘤细胞 相

11、关器官功能损害(如高血钙 ,肾不全,贫血,骨破坏) 无症状 M蛋白达到30g/L 骨髓瘤细胞=10% 无相关器官功能损害 WHO2008诊断标准诊断标准 三、诊断三、诊断 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 三、诊断三、诊断 血清蛋白增高血清蛋白增高, ,钙钙, ,磷磷, ,乳酸脱乳酸脱 氢酶增高氢酶增高, ,肾功能降低肾功能降低 血沉明显增快血沉明显增快, ,蛋白尿蛋白尿, ,管型管型 尿尿, ,血尿血尿. . 正细胞贫血正细胞贫血, ,缗钱红细胞缗钱红细胞, ,幼幼 稚细胞稚

12、细胞. .晚期可见浆细胞晚期可见浆细胞 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 意义未明的单克隆免 疫球蛋白血症 （MGUS） 血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆 细胞低于10% 反应性浆细胞增多症 见于结核、伤寒、自身免见于结核、伤寒、自身免 疫病等，一般骨髓浆细胞疫病等，一般骨髓浆细胞 不超过不超过10%10%，且均为成熟，且均为成熟 浆细胞浆细胞, ,无无M M蛋白蛋白 浆细胞白血病 外周血浆细胞比例 20%或浆细胞绝 对值=2*109 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 一、疾病概述

13、一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及进展 六、参考文献六、参考文献 单克隆抗体 靶向治疗 新型新型 制剂制剂 不治疗不治疗 传统传统 化疗化疗 HSCT 五、治疗及进展五、治疗及进展 不治疗: 自然病程平均为612个月 传统化疗: 现今化疗有效率为60-70% 生存期可延长至2450个月 少数长达7年 中位生存期为3年 5年生存率不足20% l优于传统化疗。优于传统化疗。 l同基因骨髓移植同基因骨髓移植:美国西雅图研究中心报告美国西雅图研究中心报告7例本病例本病 患者接受了同卵双生兄弟的同基因骨髓移植，其中患者接受了同卵双

14、生兄弟的同基因骨髓移植，其中 2例已分别无病生存例已分别无病生存8年和年和15年以上（年以上（1994） l异基因骨髓移植异基因骨髓移植:4年生存率约年生存率约30%，10年生存率约年生存率约 20%，但移植相关病死率高达，但移植相关病死率高达40%50% l自体骨髓移植自体骨髓移植:难于保证彻底清除患者体内瘤细胞，难于保证彻底清除患者体内瘤细胞， 同时又缺少有效的体外净化骨髓的方法，因而进行同时又缺少有效的体外净化骨髓的方法，因而进行 自体骨髓移植后的复发率较高，疗效有限自体骨髓移植后的复发率较高，疗效有限 l自体外周血干细胞移植自体外周血干细胞移植:最终难免复发最终难免复发 免疫调节剂、蛋

15、白酶体抑制剂、二代蛋白酶体抑制剂免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、二代蛋白酶体抑制剂 法尼基转移酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、 热休克蛋白热休克蛋白(HSP)抑制剂等抑制剂等 CD138（syndecan-1） 在在MM骨髓瘤细胞表面高表达骨髓瘤细胞表面高表达, 其表达水平可反映其表达水平可反映MM患者体内的患者体内的 肿瘤负荷。肿瘤负荷。 不同类型的不同类型的MM骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞CD138的的 表达无显著性差别表达无显著性差别 一、疾病概述一、疾病概述 二、临床症状二、临床症状 三、诊断三、诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗及进展五、治疗及

16、进展 六、参考文献六、参考文献 六、参考文献六、参考文献 1克晓燕,王艳芳,杨玉花,王鲁华. 多发性骨髓瘤的过去、现在及未来J. 中国实验血 液学杂志,2008,02:231-239. 2曹丽霞,韩艳秋. 多发性骨髓瘤的发病机制及治疗研究进展J. 内蒙古医学院学报 ,2010,02:159-163. 3孙莹,方美云,刘越坚. 多发性骨髓瘤免疫表型特征及其意义J. 中国实验血液学杂志 ,2010,02:381-384. 4姚树展,侯中煜,周存升. 多发性骨髓瘤的影像学诊断J. 医学影像学杂志 ,2010,06:905-907. 5许兰平,黄晓军. 多发性骨髓瘤治疗现状及进展J. 中国实用内科杂志 ,2006,14:1112-1115. 6王晖,刘心. 多发性骨髓瘤的发病机制及药物治疗进展J. 国际病理科学与临床杂志 ,2006,05:403-406. 7武永吉,李剑. 多发性骨髓瘤临床研究进展J. 中国实用内科杂志,2007,19:1491- 1496. 8马勇,汪兴洪. 多发性骨髓瘤治疗进展J. 亚太传统医药,2012,0