糖尿病合并高血脂的管理

1、NA0099 糖尿病患者血脂异常的管理 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 1 2 3 NA0099 血脂的组成 血脂是血浆中的胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。 循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质(即载脂蛋白)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。 血 浆 脂 蛋 白 的 特 性 及 功 能 分型主要载脂蛋白来源功能 CM apoB48 、apoAI、 apoA II 小肠合成将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织 VLDL apoB100 、apoE、 apoCs 肝脏合成 转运TG至外水解后周组织，经脂酶水解后释放 游离

2、脂肪酸 IDLapoB100 、apoEVLDL中TG经胆酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取 LDLapoB100 VLDL和IDL中TG经胆酶水解 后形成 胆固醇的主要载体，经LDL手提介导摄取而被 外周组织利用，与冠心病直接相关 HDL apoAI、apoA II、 apoCs 肝脏和小肠合成，CM和 VLDL脂解后表面物衍生 存进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝 脏或其他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关 Lp（a)apoB100、Lp（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419 NA00

3、99 血脂异常通常指血浆中TC和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也 泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血症在内的各种血脂异常。 血脂异常的临床分类 分型TCTGHDL-C 高胆固醇血症增高 高甘油三酯血症增高 混合型高脂血症增高增高 低高密度脂蛋白血症降低 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419 血脂异常的定义 NA0099 p升高的TG p低水平的HDL-C p小而密的LDL增多 小而密的 LDL 甘油三酯 TG HDL-C Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387. 致动脉粥样硬化性血脂谱 糖尿病患

4、者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常 以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多为特征 糖尿病患者脂代谢的特点 NA0099 Framingham 研究 P0.05 高TG发生率 P0.05 高TG定义：TG2.65mmol/L P0.05 P0.05 低HDL-C发生率 低HDL-C定义：TG0.8mmol/L 高TG和低HDL-C是T2DM独特的血脂异常模式 Jaiswal, M., et al. (2014). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(3): 325-338. Wilson PW, Kannel WB, Anderson KM. Mo

5、nogr Atheroscler 1985;13:111. NA0099 3B研究：对中国2型糖尿病患者（n=25817）心血管风险的评估，包括血糖、 血压、血脂，结果显示： T2DM合并血脂异常 42% T2DM合并高血压 30.10% 单纯T2DM 27.90% T2DM+血脂异常高血压 70.9% 中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学 Ji, L., et al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922. NA0099 糖尿病患者血脂异常的管理 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 1 2 3 NA0099 6年后糖尿病发

6、病率 一项6年前瞻性观察，纳入432例非糖尿病患者，根据基线TG水平分成3组，旨在观 察非糖尿病人群中分析空腹TG水平对糖尿病发病率的影响。 相对危险度 P0.05 对血糖的影响血脂异常是T2DM的独立危险因素 中华内科杂志 ,1995, 4(9): 583-6. NA0099 稳态胰岛素抵抗指数 HOMA-IR 本研究共纳入567例15-78岁的正常糖耐量患者，旨在观察正常糖耐量人群TG水 平与胰岛素抵抗的相关性，根据TG水平将纳入人群分为三组。结果显示，高TG 血症与胰岛素抵抗显著相关，TG水平越高，胰岛素抵抗越严重。 P0.0001 0.33-1.07mmol/L1.08-1.85mmo

7、l/L1.86-6.02mmol/L 对血糖的影响血脂异常加重胰岛素抵抗 Metabolism, 2003, 52(5): 616-9. NA0099 游离脂肪酸沉积通过氧化应激及炎症反应影响细胞胰岛素信号通路，导致细胞功 能障碍。 游离脂肪酸 氧化应激/内质网应激 PKC/神经酰胺 炎症反应 (如IKK/JNK的激活） 胰岛素信号通路受损? 细胞衰竭 对血糖的影响血脂异常引起细胞功能障碍 Am J Physiol Endocrinol Metab, 2011, 300(2):E255-62. NA0099 变量SEP valuesOdds ratio(95% CI) 低血糖恐惧调查焦虑量表

8、0 0-8 8 Referent -0.347 -0.811 0.283 0.273 0.012 0.221 0.003 0.07（0.406,1.231） 0.444（0.260,0.759） 甘油三脂1.70 mmol/L0.9680.2590.0012.633（1.584,4.377） 医疗拜访频率 小于一次/每月 一次或两次/月 大于2次/月 Referent 0.749 0.648 0.292 0.279 0.019 0.010 0.020 0.473(0.267,0.839) 0.523(0.303,0.904) 运动锻炼3次/周 0.6490.2540.0110.523(0.31

9、8,0.860) BMI24kg/m21.1740.2520.0013.234(1.872,5.305） 病程 5 years 5-10 10 Referent 0.397 1.121 0.286 0.291 0.001 0.165 0.001 1.488（0.849,2.609） 3.066（1.735,5.427） In（HOMA-）-1.5210.1950.0010.219（0.149,0.320） 一项在中国16个大城市医院进行的横断面、多中心观察性研究，共纳入455例2型糖尿病患者，旨在研究血糖控制 不佳(HbA1c6.5%)的相关因素。结果显示，高TG是血糖控制不佳的独立危险因素。

10、 对血糖的影响血脂异常导致血糖控制不佳 高血脂患者血糖控制不佳风险增加1.63倍 Chin Med J (Engl), 2011, 124(16):2461-8. NA0099 DM患者发生CVD风险为非DM患 者的1.8倍 DM合并血脂异常时发生CVD风险 为较非DM患者4倍 三个要素具备时，其CVD风险则 是非DM患者的6.2倍 对血管病变的影响 Hypertension: Physiopathology and Treatment. Mcgraw-Hill Book Company; 1977:888-910 糖耐量受损 X1.8 血脂异常 总胆固醇水平 260 mg/dL X2.3 高

11、血压 收缩压 150 mm Hg X1.5 X3.5 X2.8X4 X6.2 NA0099 与 高 血 糖 关 系 密 切 与 血 脂 异 常 关 系 密 切 大血管并发症微血管并发症 卒中 冠心病 糖尿病足 糖尿病视网膜病变 肾病 周围神经病变 外周血管病 对血管病变的影响 NA0099 +70% 平均随访5年， 主要心血管事件的发生率（%） 0 5 10 15 20 TG2.3mmol/L 和HDL-C0.88mmol/L （n=456） 所有其他患者 （n=2,284） 10.1 17.3 *主要心血管事件定义为心血 管疾病死亡，非致死性心肌 梗塞及非致死性中风 (主要 治疗指标) AC

12、CORD研究 对血管病变的影响血脂异常增加心血管事件发生率 N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74. NA0099 一项在13个国家完成的病例、对照研究，纳入2535例糖尿病患者，旨在观察甘油 三酯和高密度脂蛋白对患者肾脏微血管病变和视网膜的影响。结果显示，甘油三酯 水平升高增加2型糖尿病患者微血管病变风险。 TG每升高0.5mmol/L 微血管病变风险 16% 对血管病变的影响血脂异常增加微血管病变风险 Circulation,2014,129:999-1008. NA0099 糖尿病患者血脂异常的管理 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不

13、良结局 1 2 3 NA0099 2013中国2型糖尿病防治指南指出： 检测指标目标值 总胆固醇（mmol/L）4.5 LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.0 女性1.3 TG（mmol/L）1.7 糖尿病患者血脂控制目标 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南 NA0099 糖尿病合并血脂异常的综合管理 糖尿病患者每年至少检测一次血脂（包括LDL-C，总胆固醇，TG及HDL-C) 维持健康的生活方式 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入 增加n-3脂肪、粘性纤维、植物固醇的摄入 减轻体重 增加体力活动 糖尿病合并血脂异常的综合管理 中华糖尿病

14、杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南 NA0099 检测指标目标值 总胆固醇（mmol/L）4.5 减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸*总热量的7% 膳食胆固醇200mg/d 增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2g/d 可溶性纤维素1025g/d 总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加 体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200KCAL 热量 注：*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入 治疗性生活方式的改变 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419 NA0099 CDS指南明确指出： 进行调脂药物治疗

15、时，应将 降低LDL-C作为首要的目标 糖尿病患者血脂异常的药物治疗 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南 NA0099 IDLVLDL 促动脉粥样硬化 抗动脉 粥样硬化 LDL HDL CM 他汀的靶目标 他汀类药物的应用 NA0099 14项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者 (2型糖尿病17,220名) LDL-C每降低1mmol/L， 对风险下降 主要冠脉事件 他汀类药物显著降低糖尿病患者多种大血管事件 冠脉血运重建 卒中 主要血管事件 22% 25% 21% 21% Lancet 2008; 371: 117-125 NA0099 他汀类药物的应用 中华

16、糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南 患者情况控制目标 有明确CVDLDL-C控制目标为1.8mmol/L 无CVD，但年龄超过40岁病有一个或多个CVD危险因素者 （早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或 蛋白尿） LDL-C控制目标为2.6mmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活 方式干预基础上考虑使用他汀类药物 LDL-C控制目标为2.6mmol/L NA0099 如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降 低30%40%也可带来明显的心血管保

17、护作用。 将LDL-C较基线下降30-40%所用的他汀类药物剂量 ：所有药物最大剂量可达80mg，上述标准剂量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；：对于瑞舒伐 他汀，最大剂量可达40mg 药物名称剂量（mg/d）LDL下降（%） 阿伐他汀10 39 洛伐他丁40 31 普伐他汀40 34 辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀40-8025-35 瑞舒伐他汀5-1039-45 他汀类药物的应用 Circulation. 2004 Jul 13;110(2):227-39. NA0099 CDS指南明确指出： 若三酰甘油超过11.0 mmol/L，可先 在生活方式干预的基础上使用降低三 酰甘油的

18、药物（贝特类、烟酸或鱼 油），以减少发生急性胰腺炎的风险。 糖尿病患者血脂异常的药物治疗 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南 NA0099 平均基线水平： LDL-C=3.0mmol/L HDL-C=1.0mmol/L TG=2.8mmol/L 20名2型糖尿病患者进入8周治疗，非诺贝特160mg每日一次 * * *: p0.05 治疗前后血脂改变（%） 贝特类可以显著地改善2型糖尿病患者的血脂谱 贝特类药物的应用 J Clin Lipidol, 2013; 7:446-453. NA0099 相对风险减少 p=0.035 p0.05 p0.05 p=0.005 低

19、HDL-C定义：男性1.03mmol/L；女性1.29mmol/L； 高TG定义：2.3mmol/L 贝特类可以显著减少2型糖尿病患者的心血管风险，尤其对于高TG伴低HDL-C的患者 贝特类药物的应用 Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Lancet, 2005, 366(9500):1849-61. NA0099 优点： 目前烟酸类药物被认为是升高HDL-C最有效的药物，并且在非糖尿病人群中 的研究指出其可降低CVD事件 缺点： 可升高血糖 目前关于烟酸类药物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的证据缺乏 烟酸类药物的应用 Best Practice 13:

20、111. NA0099 糖尿病患者血脂异常的管理 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 1 2 3 NA0099 6年后糖尿病发病率 一项6年前瞻性观察，纳入432例非糖尿病患者，根据基线TG水平分成3组，旨在观 察非糖尿病人群中分析空腹TG水平对糖尿病发病率的影响。 相对危险度 P0.05 对血糖的影响血脂异常是T2DM的独立危险因素 中华内科杂志 ,1995, 4(9): 583-6. NA0099 检测指标目标值 总胆固醇（mmol/L）4.5 减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸*总热量的7% 膳食胆固醇200mg/d 增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2g/d 可溶性纤维素1025g/d 总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体