糖尿病肾病的营养治疗

1、20032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！立即行动！ 预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ” 慢性肾衰的主要病因 7070年代年代: : 1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病 9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它:囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势慢性肾衰竭病因构成

2、的变化趋势 19901992199419961998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病糖尿病 高血压高血压 肾小球肾炎肾小球肾炎 多囊肾多囊肾 AJKD, 2002 i 66 132 14 8 22 33 13 23 0. 9 1.3 13 18 糖尿病肾病的地域分布及发病率预测糖尿病肾病的地域分布及发病率预测 1997 2010 124 221 百万人口发病率百万人口发病率 糖尿病肾病总的发病情况 型糖尿病发生糖尿病肾病 4050% 型糖尿病发生糖尿病肾病 25% 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病 发病隐匿,早期无症状 肾皮质肾皮质

3、 肾髓质肾髓质 肾肾 盂盂 输尿管输尿管 肾动脉肾动脉 肾静脉肾静脉 肾脏的结构肾脏的结构 肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万 潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生 集合管集合管 肾小球肾小球 肾小管肾小管 入球小动脉入球小动脉 出球小动脉出球小动脉 肾脏的微细结构肾脏的微细结构 一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！ 通过排泌尿液，清除(蛋白质)代 谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、维生素 D3等） 肾脏的功能肾脏的功能 高血糖高

4、血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生增生 水份(细胞间液) 基底膜增厚 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 超滤过超滤过 肾脏超负荷 糖尿病对肾脏的影响糖尿病对肾脏的影响 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年) 052030 糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始 终末期肾病终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展) 高血压 糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程 明显肾病明显肾病 (Scr,升高 GFR降低) 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 临床前的肾病 分期时间

5、特点 I增生高滤期 诊断糖尿病 2年以内 uGFR升高 u血、尿化验正常 u肾血流量(RPF)升高 II无症状期2年 u早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III早期肾病期10-20年 u开始出现微量白蛋白尿 uGFR正常 高血压(50%) u较显著的肾小球病变 IV临床肾病期15-20年 u 显性肾病 持续蛋白尿 u GFR下降 RPF下降 u 高血压(60%) V终末肾衰期20-40年 u GFR140mmHg ，肾功能将以每年6的速度下降 。 u膳食高蛋白的摄入：增加肾脏 的负担，导致尿中白蛋白排出增 加。 u其他因素：吸烟者，高脂血症 如何早期发现糖尿病肾病 u肾脏发生损害

6、的最早表 现:尿中出现微量白蛋白 u微量蛋白尿检查:定量检测计 时尿液（即时尿、8小时、12小时 或者24小时的尿标本）中的微量白 蛋白 u肾功能检查:核素显像测定肾 小球清除率（GFR） 糖尿病肾病有哪些临床表现？ u早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。 u晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐 糖尿病肾病的治疗 目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重 饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程糖尿

7、病肾病发展到一定的程 度，饮食的调整变得非常重度，饮食的调整变得非常重 要，特别是蛋白摄入的限制要，特别是蛋白摄入的限制 早期早期DNDN营养治疗（微量蛋白尿）营养治疗（微量蛋白尿） u严格控制血糖严格控制血糖 最基本、最重要的治疗最基本、最重要的治疗 可预防肾病进展可预防肾病进展 目标：目标： HbA1C 6.5 -7% u合理降低血压合理降低血压： 24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75mmHg u蛋白饮食蛋白饮食：0.8 g/kgd DNDN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）营养治疗（显性、持续蛋白尿期） u正常的血糖水平正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助已不能阻滞或

8、逆转肾病进展，但有助 于预防、改善肾外并发症。于预防、改善肾外并发症。 u严格控制血压严格控制血压 本期治疗重点本期治疗重点 125/75mmHg u低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同 严格：严格： 0.6 g/kgd +开同开同 营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 19211921前前 饥饿饥饿 1921 20 10 701921 20 10 70 1950 40 20 401950 40 20 40 1971 45 20 351971 45 20 35 1986 60 12-20 301986 60 12-20 30 1994 1994 * *

9、10-20 10-20 * * 不同时期糖尿病营养组成的变化 开同延缓慢性肾衰的独特药物 营养营养 不良不良 低蛋白饮食低蛋白饮食 单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食 蛋白饮食蛋白饮食 开同酮酸的独特药理作用 G -酮酸酮酸结合氨基合成必需氨基酸结合氨基合成必需氨基酸 NH2 H3CCH3 CH CH2 C COOH = O H3CCH3 CH CH2 HC COOH +NH2 -酮异己酸异己酸亮氨酸亮氨酸 转氨酶转氨酶 - -酮酸制剂酮酸制剂（ketosterilketosteril）的成分的成分 u 含含5种种EAA对应的对应的 -酮酸及酮酸及 -羟酸羟酸 酮酮-亮氨酸亮氨酸 酮酮-异亮氨酸异亮

10、氨酸 酮酮-苯丙氨酸苯丙氨酸 酮酮-缬氨酸缬氨酸 羟羟-蛋氨酸蛋氨酸 u含含3种必需氨基酸：种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸赖氨酸，苏氨酸及色氨酸 u含含2种非必需氨基酸种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必肾病患者为必 需需) 每片每片600mg，含氮，含氮30 mg ，总钙，总钙50mg 开同显著优于必需氨基酸 开同开同 KA必需氨基酸必需氨基酸EAA -酮酸和酮酸和必需氨基酸复方，必需氨基酸复方， 含含氮量低氮量低 仅含必需氨基酸，含氮仅含必需氨基酸，含氮 量高量高 结合血中结合血中BUN合成合成EAA, 纠纠 正氮质血症正氮质血症 无无 配合低蛋白饮食，显著延

11、缓配合低蛋白饮食，显著延缓 肾衰进展肾衰进展 临床疗效显著弱于开同临床疗效显著弱于开同 纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱 ，防治肾性骨病，含钙，防治肾性骨病，含钙 无无 高蛋白饮食导致肾小球高滤过 150 -60 0 120 240 (min) 餐前餐前餐后餐后 肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min) 高蛋白餐高蛋白餐 1.8g/kg/d1.8g/kg/d 低蛋白餐低蛋白餐 0.6g/kg/d0.6g/kg/d G 酮酸不引酮酸不引 起高滤过起高滤过 90 110 130 u不会导致不会导致肾脏高滤过，肾脏高滤过，有效减少有效减少蛋白尿蛋白尿 、改善改善代谢性

12、酸中毒代谢性酸中毒 u改善改善DN并发症并发症（继发性甲旁亢、肾性骨（继发性甲旁亢、肾性骨 营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等） u延缓延缓肾功能损害肾功能损害进展进展 糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益低蛋白饮食的益 处处 糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬减轻肾小球硬 化（与球内高压化（与球内高压 、 高灌注及高滤过高灌注及高滤过 相关）相关） 减轻肾间质纤减轻肾间质纤 维化维化 肾小球毛细血管丛 肾小囊 出球小 动脉 入球小 动脉 DNDN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄，减少尿

13、蛋白排泄，改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关） 减轻代谢性酸中毒减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少将减少磷磷摄入摄入15mg15mg 若同时口服开同又增加了若同时口服开同又增加了钙钙摄入摄入

14、DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 低蛋白饮食减慢肾衰进展 I 低蛋白饮食低蛋白饮食(0.4-0.6(0.4-0.6g/kg bw/d)g/kg bw/d)减慢减慢GFRGFR的下降的下降, , 而与性别而与性别, , 年龄年龄, , 糖尿病病程糖尿病病程, , 血压及血糖控制等血压及血糖控制等 因素无关因素无关. . 0 10 20 30 40 50 u u u u u u 80 70 60 50 40 30 20 10 0 u 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食 肾小球滤过率肾小球滤过率 (ml/min)(ml/min) 治疗时间（月）治疗时间（月） (ZELLE

15、R et al.1991) 低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II u限制饮食蛋白显著减少限制饮食蛋白显著减少GFRGFR或肌酐清除率下降的危险性或肌酐清除率下降的危险性 125100.50.20.1 普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益 文献 病例数 (n) Ciavarella et al. (1987) 16 Zeller et al. (1991) 35 Barsotti et al. (1988) 8 Dullaart et al. (1993) 30 Walkers et al. (1989) 19 总计 108 风险率 (PEDRINI et al. 1996) 荟萃分

16、析 开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程 KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med. N=63, GFR 7.5-24ml/min GMDRD研究结果研究结果 低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数 P=0.042 普通蛋白组 低蛋白组 低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01) Barsotti et al. 1987 开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸 P0.005 5.2+/-1.

17、42.8+/-1.1 尿蛋白 (g/day) 糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月 应用应用ACEIACEI（RamiprilRamipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响 （Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3） 非非DNDN u u u u 10 9 8 7 6 5 3 2 1 0 0 200 400 600 800 酮酸饮食提高胰岛素敏感性 u对于给定的外源性胰岛素输注率对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16,

18、32 U/kg bw/2h)(8, 16, 32 U/kg bw/2h), , 血浆血浆 胰岛素轻微下降胰岛素轻微下降 u较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。 钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善 血浆胰岛素水平(u/ml) 葡萄糖输注速度 (mg/kg/min) 用酮酸饮食前 用酮酸饮食后 (GIN et al. 1991) 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同 减缓减缓GFRGFR降低速度，改善糖代谢降低速度，改善糖代谢 自由饮食自由饮食开同开同+低蛋白饮食低蛋白饮

19、食统计结果统计结果 营养状态营养状态 体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s. 肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s. 上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s. 血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s. 转铁蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s. 肾功能肾功能 GFR-降低（降低（ml/min/月）月）0.9 0.620.22 0.21P0.001 蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01 葡萄糖代谢葡萄糖代谢 血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174

20、 58121 20P0.05 胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同改善脂代谢紊乱开同改善脂代谢紊乱 UPDLPD 不限蛋白饮食不限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同 甘油三酯甘油三酯 (mg/dl) M220.1197.1 SD 54.5 24.2 胆固醇胆固醇 (mg/dl) M 254.6165.1 SD 38.0 21.7 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(mg/dl) M 37.938.5 SD 2.7 2.8 降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白 BARSOTT

21、I et al. (1988) 许多研究显示：许多研究显示： u应用酮酸饮食的患者应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改，血脂指标显著改 善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+ 酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因 素。素。 开同开同+ +低蛋白饮食的其他有益疗效低蛋白饮食的其他有益疗效 u纠正纠正DN-CRF代谢性酸中毒代谢性酸中毒 u纠正纠正钙磷代谢钙磷代谢紊乱，降低紊乱，降低PTH，治疗，治疗继发性甲旁亢继发性甲旁亢 酮酸饮食酮酸饮食仅仅提供仅仅提供7-9mg磷磷/kg/d 开同提供足量钙质，每片开同提供足量钙质，每片50mg

22、 u改善糖代谢紊乱改善糖代谢紊乱 改善改善DN-CRF患者胰岛素抵抗患者胰岛素抵抗 外源性胰岛素敏感性外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量改善 如何实施低蛋白饮食治疗如何实施低蛋白饮食治疗 20032003年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会（ADA）对对 DN病人病人低蛋白饮食治疗的建议：低蛋白饮食治疗的建议： 从从临床临床DN期期开始低蛋白饮食治疗开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量病人，饮食蛋白入量 为为0.8g/kg/d0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降后，后，饮食蛋白入量饮食蛋白入量 为为0.6g/kg/d0.6g/kg/d 糖尿病肾病

23、饮食方案糖尿病肾病饮食方案 分期特点低蛋白饮食方案 I增生高滤期 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 限蛋白饮食限蛋白饮食0.8g/kg/d 无需补充无需补充开同开同 II无症状期 基底膜增厚，系膜区扩张 III早期肾病期 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%) 较显著的肾小球病变 低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d 补充补充开同开同,每天三次每次每天三次每次 4-6片片 IV临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 高血压(60%) V终末肾衰期 大量蛋白尿 高血压(90%) 鼓励早期透析 低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d,或或 更低至更低至0.4g

24、/kg/d, 补充补充开同开同,每天三次每次每天三次每次 4-6片片 糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案 低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同+高高碳水化合物饮食碳水化合物饮食 热量供应（根据热量供应（根据BMI适当调整）适当调整）30-35千卡千卡/公斤公斤 体重体重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10% 蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤 体重/天 磷摄入量500-700mg/天 钠摄入量400-1200mg/天 补充剂补充剂 开同开同 1片片/5公斤公斤 体重体重/天天 钙800-1,200mg/天 液体入量2-3升/天 DN病人病人尤应注意营养不良发生：尤应注意营养不良

25、发生： 糖尿病病人糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊常合并胃肠植物神经紊 乱，食欲乱，食欲不佳不佳 糖尿病病人糖尿病病人胰岛素缺乏胰岛素缺乏/ /抵抗，肌抵抗，肌 肉蛋白合成减弱肉蛋白合成减弱 及及期期 糖尿病肾病病人糖尿病肾病病人常有大常有大 量蛋白尿，蛋白丢失严重量蛋白尿，蛋白丢失严重 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质起码蛋白质 入量及入量及足够热量足够热量 蛋白质蛋白质不能低于不能低于0.6g/kg/d0.6g/kg/d 热量热量需达需达 35kcal/kg35kcal/kg；肥胖或老年人可；肥胖或老年人可 减少为减

26、少为 30kcal/kg30kcal/kg 总热量中总热量中，脂肪脂肪约占约占3030，蛋白质蛋白质约占约占10 ， 其余由其余由碳水化合物碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖）供给（可用胰岛素控制血糖） 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 在给在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时肾功能不全病人实施低蛋白饮食时 ，还应添加开同还应添加开同，除改善营养外，尚能：，除改善营养外，尚能： - -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮 结合生成相应结合生成相应 EAA，减少，减少BUN生成生成 - -酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率

27、及 尿白蛋白排泄率不良反应尿白蛋白排泄率不良反应 - -酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷 及血清甲状旁腺素水平及血清甲状旁腺素水平 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 开同开同- -拨慢拨慢糖尿病肾病糖尿病肾病进展的时钟进展的时钟 u延缓糖尿病肾病肾损害的进程 u减少每日蛋白尿的蛋白丢失 u改善糖代谢，提高胰岛素敏感性 u纠正继发性甲旁亢，防治肾性骨病 u改善脂代谢紊乱 应对糖尿病肾病的十大成功之路 u有效控制血糖： u有效控制血压：血压控制的标准应低于130/80mmHg（或者低于125/75mmHg） u科学合理膳食： 限量的优质蛋白质以及补充酮酸

28、/氨基酸、铁质、钙质、限制盐 u 的摄入 u治疗泌尿系感染： u治疗各种泌尿系统疾病：预防发生非糖尿病肾病性肾脏损伤， u避免使用损伤肾脏的药物 u慎用中草药: u戒烟： u控制胆固醇水平 u发生肾功能衰竭，最终的治疗有肾移植、血液透析和腹膜透析 关爱您的肾脏， 需要您积极主动地参与 早诊断早治疗，早期肾 病经过治疗蛋白尿可 以消失，肾功能可以 恢复正常。 现在就开始行动吧！ 20032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！立即行动！ 预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ” 高血糖高血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生增生 水份(细胞间液) 基底膜增厚 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 超滤过超滤