老年人冠脉支架置入术后消化道出血江珊

1、 我国冠心病介入治疗已有我国冠心病介入治疗已有2727年历史年历史,PCI,PCI 例数逐年增加例数逐年增加,2009,2009年统计年手术例数达年统计年手术例数达2020 余万余万, ,随着随着DESDES的广泛应用的广泛应用, ,术后双联抗血小术后双联抗血小 板引起的消化道出血越来越受到关注。板引起的消化道出血越来越受到关注。 老年患者老年患者PCIPCI术后术后应用应用双重抗血小板药双重抗血小板药 物物出现消化道大出血并不少见。面对不容忽出现消化道大出血并不少见。面对不容忽 视的视的支架内血栓形成和消化道出血支架内血栓形成和消化道出血的两难境的两难境 地，在临床工作中应如何进行抉择？本病

2、例地，在临床工作中应如何进行抉择？本病例 通过详实的病例采集和全面的评估，多学科通过详实的病例采集和全面的评估，多学科 合作合作, ,个体化用药，使患者得到有效地治疗。个体化用药，使患者得到有效地治疗。 患者，男性，患者，男性，8080岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛3 3个月，黑便个月，黑便4 4周。周。 该患该患3 3个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸 闷气短，每次发作持续闷气短，每次发作持续-5-5分钟，并进行性加重，经分钟，并进行性加重，经 药物治疗症状无改善药物治疗症状无改善, ,行行 冠脉造影冠脉造影及及DESDES支架置入术支架置入术。 当时

3、当时Hb124 g/LHb124 g/L，便潜血（，便潜血（- -）。）。术后服用氯吡格雷术后服用氯吡格雷 75mg/d,75mg/d,阿司匹林阿司匹林0.1g/d0.1g/d。 病历摘要病历摘要 病历摘要病历摘要 4 4周前无诱因开始排黑便周前无诱因开始排黑便, ,2-32-3次次/d/d，无腹痛、，无腹痛、 头晕、心悸，复诊结果：头晕、心悸，复诊结果：Hb80g/LHb80g/L、便潜血（、便潜血（+ +）， 治疗药物调整为阿司匹林治疗药物调整为阿司匹林0.1g0.1g，隔日，隔日1 1次，氯吡格次，氯吡格 雷雷75mg/d75mg/d。3 3天前患者自觉腹部不适，排黑便天前患者自觉腹部不

4、适，排黑便1 1次，次， 约约400g400g，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查 Hb60g/LHb60g/L，遂停药，禁食水，输血后复查，遂停药，禁食水，输血后复查Hb70g/LHb70g/L。 既往高血压病史既往高血压病史2020余年，血压最高余年，血压最高180/100mmHg180/100mmHg， 平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。 入院查体：入院查体：B Bp p90/60mmHg,HR9090/60mmHg,HR90次次/min,/min,贫血貌。心贫血貌。心 肺理诊未见异常。肺理诊未见异常。 病历摘

5、要病历摘要 入院诊断入院诊断 上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查 冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 冠脉支架置入术（冠脉支架置入术（PCIPCI）后）后 高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 介入治疗情况介入治疗情况 介入治疗情况介入治疗情况 讨论问题讨论问题 1.1.针对本患者，针对本患者，PCIPCI术中如何选择应用裸金术中如何选择应用裸金 属支架或者属支架或者DESDES？ 2.PCI2.PCI术后出现消化道出血应如何使用抗血小术后出现消化道出血应如何使用抗血小 板药与质子泵抑制剂？板药与质子泵抑制剂？ 问题问题1 PCIPCI术中如何选择应用裸金属支架或者术中如何选

6、择应用裸金属支架或者 DESDES？ 20072007年年ACC/AHAACC/AHA指出，所有置入指出，所有置入DESDES的的PCIPCI患者，患者， 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d应至少持续使用应至少持续使用1212个月。个月。若若DESDES术后术后 氯吡格雷应用时间不足氯吡格雷应用时间不足1212个月，则可能增加支架内个月，则可能增加支架内 血栓风险，提示临床医师在支架置入前应充分评估血栓风险，提示临床医师在支架置入前应充分评估 患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风 险。对于不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出险。对于不能

7、坚持接受双联抗血小板治疗、有高出 血风险或在未来血风险或在未来1212个月中可能接受外科手术须停用个月中可能接受外科手术须停用 抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而 不是不是DESDES。前者术后双联抗血小板。前者术后双联抗血小板3030天。天。 对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史，对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史， 但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于 年龄年龄6565岁人群，且一旦发生消化道出血，岁人群，且一旦发生消化道出血，6 6个月个月 内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风

8、险内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风险 亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。 因此，高龄患者是否一定选用因此，高龄患者是否一定选用DESDES支架，或许心内支架，或许心内 科医师在行科医师在行PCIPCI治疗前应进行更全面的评估。治疗前应进行更全面的评估。 问题问题2 PCIPCI术后出现消化道出血应如何使用抗术后出现消化道出血应如何使用抗 血小板药与血小板药与质子泵抑制剂质子泵抑制剂？ 患者停用抗血小板药物患者停用抗血小板药物3 3天后，无胸痛发作，天后，无胸痛发作， 心电图及心肌酶水平均正常。内镜检查显示十二心电图及心肌酶水平均正常。内

9、镜检查显示十二 指肠球部多发溃疡，罗考尔评分指肠球部多发溃疡，罗考尔评分5 5分。分。 阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而 且使黏膜保护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延且使黏膜保护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延 缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用 氯吡格雷仍存在安全问题，可能引起溃疡迁延不氯吡格雷仍存在安全问题，可能引起溃疡迁延不 愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功 尽弃。尽弃。 目前治疗指南建议，目前治疗指南建议，置入裸支架术后双重抗血置入裸支架术后双重

10、抗血 小板治疗至少小板治疗至少4 4周，而药物涂层支架术后至少周，而药物涂层支架术后至少1212个个 月，以预防支架内血栓形成及缺血性事件。月，以预防支架内血栓形成及缺血性事件。如术后如术后 过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最 重要危险因素，患者发生严重消化道出血时，重要危险因素，患者发生严重消化道出血时，DAPTDAPT 可停用可停用2424小时，医生可在这段时间内评估持续性出小时，医生可在这段时间内评估持续性出 血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。 在出血停止在出血停止1-21-2天内

11、可重新服用氯吡格雷，天内可重新服用氯吡格雷，1-21-2周内周内 可服用阿司匹林。早期内镜干预可降低再出血及外科手可服用阿司匹林。早期内镜干预可降低再出血及外科手 术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和 度的前提下，医生应在出血度的前提下，医生应在出血2424小时内进行急诊内镜检查，小时内进行急诊内镜检查， 采用罗考尔评分系统指导治疗：采用罗考尔评分系统指导治疗： 1. 1.分值分值55分（出血低危组），继续分（出血低危组），继续DAPT;DAPT; 2.5 2.5分（出血高危组），停用阿司匹林，继续服用分（出血高危组），停用阿司匹林，

12、继续服用 氯吡格雷，氯吡格雷，2 2周内重新开始阿司匹林治疗；周内重新开始阿司匹林治疗； 3. 3.对持续性出血者，停用对持续性出血者，停用DAPTDAPT，每日评估出血风险，每日评估出血风险 尽量尽量1-21-2周内重新开始氯吡格雷治疗。周内重新开始氯吡格雷治疗。 氯吡格雷其抗血小板作用依赖于氯吡格雷其抗血小板作用依赖于CYPCYP系统对药物系统对药物 的激活，由于基因多态性造成的激活，由于基因多态性造成CYP2C19CYP2C19的功能减低，的功能减低， 血浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板作用显著血浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板作用显著 降低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢较弱，主要降

13、低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢较弱，主要 不良心血管事件发生率升高。虽然通过检测基因多不良心血管事件发生率升高。虽然通过检测基因多 态性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在态性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在 很大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段很大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段 临床工作中，识别出高危因素包括年龄临床工作中，识别出高危因素包括年龄6565岁、有岁、有 溃疡或消化道出血史、溃疡或消化道出血史、HpHp感染、阿司匹林剂量较大感染、阿司匹林剂量较大 或接受或接受DAPTDAPT、合用抗凝药或、合用抗凝药或NSAIDNSAID等，应积极处理等，应积极处

14、理 可纠正因素。可纠正因素。 患者在外院出现消化道出血后未用患者在外院出现消化道出血后未用PPI,PPI,可能是可能是 考虑到考虑到PPIPPI与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗 血小板作用。研究提示，血小板作用。研究提示，PPIPPI可能影响患者对氯吡可能影响患者对氯吡 格雷抗血小板作用的反应，从而增加心脏事件的风格雷抗血小板作用的反应，从而增加心脏事件的风 险。尽管证据尚不充分，但由于这种相互作用可能险。尽管证据尚不充分，但由于这种相互作用可能 的后果严重，因此应予以重视。的后果严重，因此应予以重视。 在目前的临床实践中，尽管还不能说应用氯吡在目前的临床实

15、践中，尽管还不能说应用氯吡 格雷的患者应禁用格雷的患者应禁用PPIPPI，但确实需要仔细权衡利弊。，但确实需要仔细权衡利弊。 在胃肠道出血高危、甚至已经发生上消化道出血的在胃肠道出血高危、甚至已经发生上消化道出血的 患者，由于担心与氯吡格雷的相互作用而不用患者，由于担心与氯吡格雷的相互作用而不用PPIPPI， 在目前的证据水平下似乎在目前的证据水平下似乎“反应过度反应过度”。某些做法。某些做法 可能有助于减少合用引起的心脏事件，如尽量选择可能有助于减少合用引起的心脏事件，如尽量选择 目前证据下目前证据下“安全的安全的”PPIPPI、尽量缩短、尽量缩短PPIPPI的使用时的使用时 间、合用间、合

16、用PPIPPI时注意监测血小板功能等。时注意监测血小板功能等。 通过我国心内科、消化内科与临床药学专家通过我国心内科、消化内科与临床药学专家 的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的 使用达成共识：使用达成共识：对于消化道出血高危患者，对于消化道出血高危患者，“按按 需（间断和必要时）需（间断和必要时）”使用使用PPIPPI。如在使用抗血小如在使用抗血小 板药物最初板药物最初3 3个月内使用个月内使用PPIPPI。对于与氯吡格雷联。对于与氯吡格雷联 用时用时PPIPPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但须循证的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但须循证 证据证实

17、。在停用证据证实。在停用PPIPPI期间，可使用粘膜保护剂、期间，可使用粘膜保护剂、 H H2 2受体拮抗剂。受体拮抗剂。 在患者使用抗血小板药物期间，须监测消化在患者使用抗血小板药物期间，须监测消化 道出血情况：道出血情况： 1. 1.患者观察便色；患者观察便色； 2. 2.检查便潜血，建议每次复诊时检查；检查便潜血，建议每次复诊时检查； 3. 3.检查血常规，每月检查血常规，每月1 1次。次。 必要时行内镜检查，以便及时诊治。必要时行内镜检查，以便及时诊治。 患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷 贝拉唑贝拉唑10mg,10mg,每日每日2 2次，铝碳

18、酸镁次，铝碳酸镁1.0g,1.0g,每日每日2 2次，次， 同时予吸氧、饮食和补铁治疗。患者住院同时予吸氧、饮食和补铁治疗。患者住院1010天出天出 院，复查院，复查Hb90g/LHb90g/L，便潜血（，便潜血（- -）。）。 根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板 药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小 板糖蛋白板糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。 一些小规模研究证实，择期一些小规模研究证实，择期PCIPCI后的患者应后的患者应 用选择性磷酸二酯酶用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑有效，与抑制剂西洛他

19、唑有效，与 ADPADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似。因此，在单受体拮抗剂的疗效和安全性相似。因此，在单 用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下， 加用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目加用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目 的，药物调整后需要长期随访。的，药物调整后需要长期随访。 老年患者老年患者PCIPCI术后术后应用应用双重抗血小板药双重抗血小板药 物物出现消化道大出血并不少见。面对不容忽出现消化道大出血并不少见。面对不容忽 视的视的支架内血栓形成和消化道出血支架内血栓形成和消化道出血的两难境的两难境 地，在临床工作中应如何进行抉择？本病例地，在临床工作中应如何进行抉择？本病例 通过详实的病例采集和全面的评估，多学科通过详实的病例采集和全面的评估，多学科 合作合作, ,个体化用药，使患者得到有效地治疗。个体化用药，使患者得到有效地治疗。 既往高血压病史既往高血压病史2020余年，血压最高余年，血压最高180/100mmHg180/100mmHg， 平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。 入院查体：入院查体：B Bp p90/60mmHg,HR9090/60mmHg,HR90次次/min,/min,贫血貌。心贫血貌。心 肺理诊未见异常。肺理诊未见异常。 病历摘要病历