老年房颤管理中国吴扬

1、房颤分类（一）房颤分类（一） n初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包 括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确 定房颤发作时间、持续时间和既往发作史 者 n阵发性房颤：持续时间7天，常48h,多 为自限性，但反复发作 n持续性房颤：持续时间7天，常不能自行 复律，药物复律成功率较低，常常电复律 房颤分类房颤分类(二）二） n长期持续性房颤：持续时间1年，药物复 律的成功率低，用射频消融等方法仍可转 复 n永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心 律或无复律适应症的房颤 n60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤 老年人房颤的临床特点与治疗现状老年人房颤的临床特点与治疗现状 n老年人房颤的发病特点 房颤是老

2、年人最常见的心律失常之一， 欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为 7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50 岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。 临床特点与治疗现状（二）临床特点与治疗现状（二） n老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍， 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化， 出现低血压、休克或心衰加重 n脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤 致死及致残的主要原因。 n老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且 存活者多遗留身体残疾 n我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及 以上达32.9%。 老年人房颤治疗获益和风险评价老年人房颤治疗获益和风险

3、评价 n节律与心室率控制 药物治疗 非药物治疗： 电复律 心房和/或房室结消融 起搏器 外科手术 治疗获益和风险评价（二）治疗获益和风险评价（二） n多项研究结果显示，控制心室率和控制节 律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、 脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统 计学意义。 nSOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室 率控制（休息时心室率100次/min与80 次/min相比），两组患者症状、不良反应和 生活质量相似 治疗获益和风险评价（三）治疗获益和风险评价（三） n普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮 均可减少房颤再发，但常因药物不良反应 而终止治疗， n除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律

4、失常 药均增加致心律失常作用 n胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔， 可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但 转复慢，24小时转复率80-90%， 新型抗心律失常药新型抗心律失常药 决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮，在 无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全 中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化， 进而增加了死亡率 因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于非持 续性房颤并有心血管危险因素患者（IIa B）,不推 荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II级心衰 患者（IIa B) 电复律电复律 n电复律转复窦性心律更有效，主要风险合 并发症是血栓栓塞事件（1-2%） n电复律前用抗心律

5、失常药物能增加转复成 功率 导管消融导管消融 n是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成 功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次 手术可提高一定成功率 n单次消融成功率57%，有经验中心90%， 并发症6% n药物控制心室率无效和/或消融失败患者行 房室结消融起搏治疗能改善生存质量 外科手术消融外科手术消融 n外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切， 并可切除左心耳 n迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离，也可用于 二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离 n术后15年75-95%患者不再发生房颤 抗栓治疗的疗效与出血风险抗栓治疗的疗效与出血风险 n血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一 n也是预防的重点

6、 n房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板 n治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风 险的利弊权衡 抗凝治疗抗凝治疗 n华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和 血管事件约50% n同时增加出血风险，但颅内出血风险无增 加 n脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险 抗凝治疗（二）抗凝治疗（二） nWASPO 研究：华法林与阿司匹林预防年 龄80-89岁患者脑卒中的对比研究 nBAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究 n证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中 的有效性和安全性 抗凝治疗（三）抗凝治疗（三） n华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血 或无效抗凝 n国内外房颤诊治指南推荐目标INR 2.0-3

7、.0,在此范 围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效 nINR 1.6-2.5可发挥80%的最大疗效 n1.5时几乎无效 n3.0时出血事件增加 n5.0时出血事件急剧增加 抗凝治疗（四）抗凝治疗（四） n对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不 尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒 中中风增加2倍 n2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄 75岁，INR 1.6-2.5(IIb C） 达比加群达比加群 n新型II因子抑制剂，研究结果110mg ,2次/d， 疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血 发生率降低 n150mg 2次/d,疗效优于华法林，两者严重 出血发生率相似 达比

8、加群达比加群 nESC2010建议当适宜口服抗凝药时，达比 加群可作为华法林替代 n美国2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐， 对无人工瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜 型心脏病，无严重肝肾功能损害的阵发性 和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞 风险的患者，达比加群可替代华法林（I B) 新型口服新型口服Xa因子抑制剂因子抑制剂 n阿哌沙班阿哌沙班 nAVERROES研究证实：不能耐受或不适宜 华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑 卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹 林81-325mg/d nARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒 中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 利伐沙

9、班利伐沙班 nROCKET-AF研究证实：利伐沙班20mg QD,预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统 全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法 林 抗血小板治疗抗血小板治疗 n可使房颤患者脑卒中风险降低22% n低剂量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血 小板且安全性优于大剂量 联合抗血小板联合抗血小板 n氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林 房颤预防房颤预防 n炎症可能是房颤发病的重要机制 nESC2010推荐他汀类药物应作为一级预防用药 n血管紧张素II受体拮抗剂：抑制血管紧张素II的致心律失常的 作用，包括致心房纤维化，肥厚，离子通道（钙通道重构） 及激活氧化应激等 nESC2010推荐A

10、CEI/ARB类药物用于心衰，高血压，左室肥 厚患者新发房颤的一级预防 nACEI/ARB类药物用于下述复发房颤的二级预防：（接受抗心 律失常药物治疗，或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或 持续性房颤 n不建议ACEI,ARB和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防 老年人房颤继发脑卒中的危险分层老年人房颤继发脑卒中的危险分层 n房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分评分): (CardiacFailure， Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤 卒中风险评分表 n充血性心衰 分 (congestive heart failure) 1 n高

11、血压(hypertension) 1 n年龄(age)75岁 1 n糖尿病(diabetes mellitu s) 1 n既往卒中(prior stroke)或TIA 2 n总分 6 HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对 出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定版指南中做了定 量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称

12、为HAS-BLED评分。评分。 nH（Hypertension）高血压）高血压 1分分 nA（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全各）肝肾功能不全各 1分分 nS（Stroke）卒中）卒中 1分分 nB（Bleeding）出血）出血 1分分 nL（Labile INRs）异常异常INR值值 1分分 nE（Elderly）年龄）年龄65岁岁 1分分 nD （Drugs or alcohol）药物或饮酒各）药物或饮酒各 1分分 n 积分积分 3分时提示出血分时提示出血“高危高危”， n 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗出血

13、高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗 栓治疗之后，加强复查。栓治疗之后，加强复查。 老年人房颤的治疗老年人房颤的治疗 -控制心率和节律的药物治疗控制心率和节律的药物治疗 慢性心室率慢性心室率（60bpm,）且有症状时 在非紧急情况下在非紧急情况下 可口服茶碱缓释片， 在紧急情况下在紧急情况下 可给予阿托品0.5-1mg ，静脉, 或异丙肾上腺素（急性冠脉综 合征者禁用）1mg 溶于5% 葡萄糖溶液500ml,缓慢静滴， 同时准备安装临时起搏器 控制心率和节律的药物治疗（二）控制心率和节律的药物治疗（二） n快心室率快心室率（100bpm）、症状轻微且血流 动力学稳定者首

14、选控制心室率。常用受体 阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋 地黄及胺碘酮等 n目标心率目标心率110bpm,达标后症状控制不佳， 建议目标下调至80-100bpm 急性期静脉给药，长期维持选用口服药急性期静脉给药，长期维持选用口服药 n受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 n合并心衰的患者可服用地高辛及受体阻滞剂和/或不满意 的患者可用地高辛与受体阻制剂 n心室率控制不满意的患者可用地高辛与受体阻制剂和或 NDHP-CCB联合治疗 n地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制 n预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘 酮控制心室率 n胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的

15、心室率控制，长期 维持仅用于其他药物无效或有禁忌症者 结合老年人特点用药注意事项结合老年人特点用药注意事项 n常伴有肝肾功能不全，根据肝肾功能调整 用药剂量 n合并心衰的房颤患者服用 受体阻滞剂时， 建议小剂量开始，2周剂量递增法给药 复律治疗复律治疗 n48小时新发房颤转复流程 48h内新发房颤 血流动力学不稳定 紧急电复律 明显器质性心脏病 静脉滴注胺碘酮复律 静脉注射心律平 或伊布列特转复 是 否 是否 快速房颤的药物转复快速房颤的药物转复 n鉴于房颤易复发，因此，在转复治疗前， 应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失 常药物对患者的获益风险比 n药物复律的成功率低于电复律，常用房颤 复律

16、药物有胺碘酮，普罗帕酮和伊布列特 常用房颤复律药物常用房颤复律药物 药物 适应症 n胺碘酮 器质性心脏病的首选 n普罗帕酮 无明显器质性心脏病的房颤 n伊布列特 无器质性心脏病的心房 扑动，或房颤，持续时 小于90天的房颤 药物转复建议药物转复建议 转复前：转复前：血电解质和QTc间期必须在正常 范围 转复前后：转复前后：需心电监护观察用药过程中可 能出现的心律失常，如室性期前收缩，室 性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞 维持窦性心律的长期治疗维持窦性心律的长期治疗 n药物 适应症 n胺碘酮 器质性心脏病首选，进行 电复律的药物准备 n普罗帕酮 无明显器质性心脏病 n索他洛尔 预防房颤复发 n受

17、体阻滞剂 预防甲状腺功能亢进 或运动诱发房颤复发 维持窦性心律的长期治疗建议（一）维持窦性心律的长期治疗建议（一） n发作减少即为治疗有效 n1种药物无效可换用其他药物 n抗心律失常药物的促心律失常作用多见 n药物安全性比有效性更重要 n症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常 规服用抗心律失常药物 n建议永久性房颤患者停用节律控制药物 n除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外， 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效 维持窦性心律的长期治疗建议（二）维持窦性心律的长期治疗建议（二） n普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房 颤患者复发，避免用于冠心病和心衰患者 n胺碘酮 在维持窦性心律方面较普罗

18、帕酮和 索他洛尔更有效 n索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致 心律失常作用的主要原因是QT间期延长和 心动过缓 非药物心室率和节律控制治疗非药物心室率和节律控制治疗 n采用直流电复律，能量150-200J，可重复进行， 电复律前后应抗凝治疗 n电复律适应症电复律适应症 n 1、房颤病史1年内，心脏无显著扩大 n 2、甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等疾病或 n 诱因已经控制或去除，但房颤仍持续 n 3、有反复栓塞病史，但距最近1次栓塞事件 n 已超过3个月 n 4、房颤引起或加重心衰或心绞痛，药物难以 控制或由于心室率快而感到心慌，焦虑者 电复律禁忌症电复律禁忌症 n洋地黄过量 n电解质紊乱，特

19、别是低钾血症 n伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻 滞 n3个月内有栓塞史 n甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病 尚未控制或伴有急性感染 n心房血栓 房颤的心脏起搏治疗适应症房颤的心脏起搏治疗适应症 n阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏，窦性心动 过缓或窦房传导阻滞，症状性的窦性停搏R-R间期大于3 秒 n持续性房颤伴慢性心室率（长R-R间期），且患者有慢心 室率引起的乏力、胸闷、气短、或黑蒙等症状 n顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需 要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律， 但治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状 n持续性房颤伴心功能不全患

20、者应用对房室结有抑制作用的 药物治疗，而在服药过程中由于慢性心室率使心衰加重者 房颤射频消融适应症（一）房颤射频消融适应症（一） n阵发性房颤，心电图表现为典型的频繁房性期前 收缩，短阵房速，心房扑动，房颤并反复发作， 症状明显，2种以上抗心律失常药物治疗无效 n持续性房颤有成功转复史，在房颤转复前后有阵 发性房颤史 n年龄小于75岁 n排除瓣膜性心脏病、扩张性心脏病、心衰、心肌 梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤， 如甲状腺功能亢进，酒精或药物中毒等 射频消融适应症（二）射频消融适应症（二） n阵发性房颤合并高血压性心脏病和冠心病心绞痛 者，在高血压和心绞痛得到控制后也是指证 n预激

21、综合症合并房颤患者可以进行旁路消融 n快-慢综合征合并房颤者可选择安装起搏器加药物 治疗或行房颤消融 n特发性房颤即房颤阵发和或持续发作，药物治疗 无效或不能接受或不愿进行药物治疗的，可选择 房颤消融 射频消融禁忌症射频消融禁忌症 n绝对禁忌症：左心房血栓 n相对禁忌症：出血性疾病活动期，穿刺部 位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消 耗性疾病晚期 房颤外科手术房颤外科手术 n最常用：改良迷宫手术和微创消融手术 n缺点：开胸 老年房颤患者的抗栓治疗老年房颤患者的抗栓治疗 危险分层 CHADS2评分 抗凝方法 高危 2分 口服华法林 中危 1分 口服华法林 或阿司匹林100mg/d HAS-BLE

22、D评分3分,75mg /d 低危 0分 阿司匹林100mg/d HAS-BLED评分3分,75 mg/d或 不用药 华法林的起始用药方法和注意事项华法林的起始用药方法和注意事项 n华法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效 时间2-4d,5-7d血浓度达峰 n用药前根据基础INR值，用药后第3、6、9 天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续 2次INR达2.0-3.0（年龄75岁，1.6-2.5）， 可每周测定2次，稳定1-2周后每月测1次 华法林注意事项华法林注意事项 n华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等 影响，须长期随访，观察患者出血不良反 应，定期检测INR并调整用药剂量 n有条

23、件者，年龄75岁房颤患者首次服用华 法林最好住院观察 转复窦性心律期间的抗凝治疗（一）转复窦性心律期间的抗凝治疗（一） n（1）复律前抗凝治疗：房颤持续48h，血流动 力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿） 或因患者要求需紧急复律，静脉给予普通肝素或 皮下低分子肝素注射后行电复律 n（2）房颤持续时间48h，可静脉给予普通肝素 负荷量80U/kg后，以18U/kg维持（或低分子肝素 按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗 复律前抗凝（二）复律前抗凝（二） n（3）房颤持续时间48h，或持续时间不详， 拟择期行药物或电复律的患者，复律前应 常规口服抗凝药物3周，再行复律治疗 n（4）房颤

24、持续时间48h，或持续时间不详、 拟择期行药物或电复律的患者，有条件可 先行食管超声检查，若未发现心房血栓， 抗凝及复律同前（2）超声提示心房或心耳 有血栓，抗凝及复律同（3） 复律后抗凝复律后抗凝 n复律后开始口服抗凝药华法林，持续4周， 复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时， 停用肝素类药物， n以下患者应长期口服抗凝药： 脑卒中高危（CHADS2评分2分） 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血 栓仍未消失 老年房颤特殊患者的治疗原则老年房颤特殊患者的治疗原则 房颤合并冠心病（一）房颤合并冠心病（一） n抗栓治疗 n单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评 分2分）或不宜用华法林

25、，可单用阿司匹林 100mg/d 出血高危者（HAS-BLED评分3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/d n单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者 房颤合并冠心病（二）房颤合并冠心病（二） n联合用药：ACS患者无论是否有PCI治疗，都应 短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观 察出血情况，病情稳定后可单用华法林 n应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需 并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗 剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评 分3分）可用75mg/d，若INR2.0，尽量不加用 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 房颤患者冠状动脉介入治疗（房颤患者冠状动

26、脉介入治疗（PCI）后）后 的抗栓治疗（一）的抗栓治疗（一） n术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者 可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年龄 75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷； 建议首选挠动脉路径行PCI 房颤患者冠状动脉介入治疗（房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后）后 的抗栓治疗（二）的抗栓治疗（二） n有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短 期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷 （75 mg/d）及华法林。 n其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗 脱支架者至少联用3个月。 n其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物（若 服用阿司匹林，需联合应用

27、抑酸药物）治疗至1年。 1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。 房颤患者冠状动脉介入治疗（房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后）后 的抗栓治疗（三）的抗栓治疗（三） n对房颤高危患者建议尽量应用金属裸 支架减少三联抗栓治疗的疗程，联合 抗栓治疗过程中应增加INR监测频度， 同时适当降低INR的目标范围（1.6 2.5） 老年房颤患者合并慢性心衰老年房颤患者合并慢性心衰 （一）控制心室率（一）控制心室率 n受体阻滞剂是一线用药 n必须血液动力学稳定 n若效果不佳，加用洋地黄类 n应根据肾功能调整剂量 n并监测洋地黄浓度 n胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者 n非而氢吡啶类CCB也可用于心衰

28、伴快速房颤，但 因负性肌力作用，慎用 （二）节律控制（二）节律控制 n对心室率快伴心肌缺血、症状性低血 压或有肺淤血症状的患者，若药物治 疗无效，可考虑电转复治疗 n心功能III,IV级或近1个月出现过失代偿 心衰的患者，可考虑导管消融。 合并缺血性脑血管病（一）合并缺血性脑血管病（一） n急性期的抗栓治疗: 对非溶栓的患者，应尽早使用阿司匹林， 对接受溶栓患者，为避免严重出血，应在溶栓后 24小时开始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯 吡咯雷 对近期缺血性脑卒中不推荐双抗（阿司匹林联合 氯吡咯雷）除非合并不稳定型心绞痛、心肌梗死 或近期接受PCI 对于房颤致急性缺血性脑卒中，早期不推荐抗凝 治

29、疗 房颤合并缺血性脑血管病（二）房颤合并缺血性脑血管病（二） n从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情 况 n总的原则：安全并尽早转为口服抗凝药 n对严重神经功能缺损或出血风险较高患者，应在 脑卒中发生2周后转为抗凝；小卒中可能提前甚至 发病后2-3天病情稳定后即可开始 n抗凝前须控制血压，并除外颅内出血 n房颤合并TIA患者在除外出血后，应尽早开始抗凝 治疗 围术期的处理围术期的处理 n围术期新发房颤多为良性，处理目标为控制心室 率，血流动力学稳定者多于术后24小时自动转复 n非心脏手术中受体阻滞剂和NDHP-CCB是控制 房颤心室率的主要药物 n心脏手术围术期应用受体阻滞剂、胺碘酮效果

30、明 确 n对症状明显或心室率很难控制的患者须复律 n术后发生的房颤若持续48h以上，最好用肝素类 或华法林抗凝治疗 n围术期还应注意纠正房颤诱因 严重出血和严重出血和INR过高患者的处理过高患者的处理 n严重出血：指颅内、脊髓或腹膜后出血， 或可直接导致死亡或需要手术治疗，或需 要输注浓缩红细胞2U，或血红蛋白下降 50g/L INR 出血处理 轻微延长 存在暂时性影响因素 无华法林不减量 5 无减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量 5-9无明显出血 出血高风险 停用1-2次，直至INR达2-3 停用1次，VitK1 1.0-2.5mg口服；对需尽快逆转 VitK1 5mg口服，24hI

31、NR仍延长，可给与VitK1 1.0- 2.5mg口服 9无明显出血停药，VitK1 2.0-5.0mg口服；24h-48h INR降至期望 值，INR降至治疗范围重新开始治疗 不论升高值严重出血 威胁生命的出 血，如颅内出 血 停药，VitK110mg iv,紧急程度加用新鲜冰冻血浆、 凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物持续升高，每12h用1 次VitK1 停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓 缩物， VitK110mg iv如需要，根据INR重复上述药 物 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南美国卒中学会脑梗死一级预防指南 -房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分

32、评分): (CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房 颤卒中风险评分表 n危险因素评分充血性心衰 (congestive heart failure) 1 n高血压(hypertension) 1 n年龄(age)75岁 1 n糖尿病(diabetes mellitu s) 1 n既往卒中(prior stroke)或TIA 2 n总分 6 CHADS2评分评分 nCHADS2评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对 于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可 考虑应用阿司匹林 n需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较 年

33、轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。 同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的 出血并发症 HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准 n 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对 出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定 量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分 nH（Hypertension）高血压 1分 nA（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全各1分 nS（Stroke）卒中 1分 nB（Bleeding）出血 1分 nL（Labi

34、le INRs）异常INR值 1分 nE（Elderly）年龄65岁 1分 nD （Drugs or alcohol）药物或饮酒各 1分 n 积分积分 3分时提示出血分时提示出血“高危高危”， n 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并 在开始抗栓治疗之后，加强复查。 CHA2DS2-VASc评分评分 2010ESC房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分 n（C）危险因素评分心力衰竭/LVEF75岁岁 2 n（D）糖尿病 1 n（S）卒中/血栓形成 2 n（V）血管性疾病）血管性疾病 1 n（A）年龄）年龄6574岁岁 1 n（Sc)女性女性 1 n 总分 9 CHA2DS2-

35、VASc评分评分 风险分层 评分 抗凝方法 1个主要风险或 2 口服抗凝药（华法林）（ 类适应证，证据水 2个非危险风险 平A） 1个非主要风险 1 口服抗凝药（华法林）或阿司匹林（75- 325mg/d,更推荐前者(,A) 无风险因素 0 阿司匹林（75-325mg/d）或不用 药，更推荐前者(,A) CHA2DS2VASc评分评分 n年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因 素，只要患者存在一个主要危险因素即作 为卒中的高危患者。 CHA2DS2VASc评分与评分与CHADS2评分评分 相比主要有以下几个特点：相比主要有以下几个特点： n评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75 岁

36、、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 n针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2 分，评价个体化。 n抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相 比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区 别。 n2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗 凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理 解为是使医生树立这一意识。 n对于一般医生而言，对于一般医生而言， 还应该推荐还应该推荐 CHADS2 评评 分分 ，而 一 些 专 科 医 生 可 以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。 谢谢 谢！谢！ 老年人房颤的临床特点与治疗现状老年人房颤的临床特点与治疗现状 n老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一， 欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为 7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50 岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。 临床特点与治疗现状（二）临床特点与治疗现状（二） n老年人房颤可造成患