老年吸入性肺炎

1、吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人因肺炎住院比例增加 误吸是老年肺炎最重要的危险因素 尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老 年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病 死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干 预以及宿主抵抗力下降等。 神经科病房吸入性肺炎多见 长期护理机构获得性肺炎患者中符合吸入性肺炎 诊断的患者有134例(30)，其中72的患者有 神经系统病变(包括脑血管意外、痴呆、帕金森综 合征、阿尔茨海默病、多发性硬化、智力障碍和 脑部肿瘤)导致的吞咽功能障碍。 误吸 （aspiration) : 误吸指口咽或胃内容物被吸入喉 或下呼吸道。包括显性误吸和隐 性误吸。

2、 吸入性肺炎 包括两种情况： aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome） aspiration pneumonia 吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis Aspiration Pneumonia 机制吸入无菌胃内容口咽定植菌吸入 病理过程胃酸造成肺损伤 细菌引起炎症反应 病因 意识障碍吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱 影响人群主要是青年人群老年人群 吸入类型显性隐性 临床特点吸入后出现干咳、气道痉挛等细菌性肺炎表现 流行病学 因吸入因素引起肺炎占CAP的6%9%，HAP的20%30%。 而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入

3、性肺炎。 另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访，22%发 生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达44%。 J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302. Dysphagia 1998;13(2):69-81. 吸入性肺炎的病死率可达40%60% 引起老年吸入性肺炎的因素 1.神经源性功能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状况下降 5.吞咽困难 6.胃食管反流 7.气管插管、机械通气 8.鼻饲饮食及胃造瘘 一、神经源性功能异常 咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷 一、神经源性功能异常 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护 性动作，以清除气道异物，

4、P物质在咳嗽反射中起 到重要作用。 咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱 The Lancet, 1995; 345 (3)1447 有吸入性肺炎史老年患者 诱导痰P物质浓度降低 二、意识障碍 脑卒中 昏迷 脑卒中患者吸入性肺炎发生率高 NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259 静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高 肺炎发病率肺炎发病率 深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者 出血性卒中患者并发肺炎的机会高于缺血性卒中患者 Aslanyan等发现，完全性前循环梗死可以预测肺炎。 Hilker等认为大脑中动脉区域大

5、面积脑梗死患者肺炎发生 率最高。 另外一项研究报道，脑干卒中患者更容易发生早期肺炎 （P =0.04） 上呼吸道结构异常 食道病变 食管-气管瘘 三、局部解剖异常 四、口咽定植菌：负荷量大 口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲 口腔定植菌负荷量 四、口腔定植菌：菌群变化 正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革 兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。但随年龄增 长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20， 其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的 老人带菌率更为增多。 上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径 五、机体免疫状况下降 目前认

6、为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴 细胞有关，60 岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青 年时的70 %，相关研究显示T 细胞对活化的反应能 力下降,有效活化静止B细胞的能力也下降。 Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786 卒中后免疫抑制促发感染 通通 过过 神神 经经 内内 分分 泌泌 免免 疫疫 网网 络络 五、机体免疫状况下降 刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：

7、68-70 六、吞咽困难 老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺 炎最常见的危险因素。 六、吞咽困难 脑卒中 药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 急性脑卒中隐性误吸发生率 七、胃食管反流 服用多种药物 老年人基础疾病 胃食管反流 苯二氮卓 硝酸盐 非甾体抗炎 钙通道阻滞剂 抗忧郁药 八、气管插管、机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然 防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽 反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞 咽功能的协调性，聚集在

8、咽部的分泌物顺着插 管进入声门之下，堆积在气囊之上 。 八、气管插管、机械通气 应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内 细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入 性肺炎的重要诱因。 Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中 pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的 机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。 Crit Care Med 2006;34(4):1007-15. 九、鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而 误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意

9、外脱落，增加反流机会。 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎 易发生营养不良、脱水、误吸等。导致水、 电介质紊乱，人体水分不足，可使痰液黏 稠，加重排出的困难 临床表现 1.误吸 2.肺炎 3.影像学特点 4.病原学 一、误吸 误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现 的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声 音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性 误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。 二、肺炎 大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者 体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患 者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症 状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、

10、精神异 常或呕吐、腹泻等。 老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部， 通常误认为COPD所致。 老年肺炎症状和体征 较常见（65%）常见（35-65%）少见（ 360mgml。 老年吸入性肺炎的预防 1.康复训练 2.口腔卫生 3.管饲饮食 4.药 物 5.管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 6.机械通气患者吸入性肺炎的预防 7.感染控制-洗手 8.疫苗 四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼 吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓 肿。 MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665

11、-9, 吸入肺炎病原学 有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究革兰氏阴 性肠杆菌科细菌：49%，厌氧菌：16%，金葡菌：12%。 长期住院患者或者护理机构的患者口咽部革兰阴性杆菌和 金黄色葡萄球菌寄植增加，常见的致病革兰阴性杆菌包括 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄 食单胞菌和大肠杆菌等 El-solh Am J Respira Criti Care Med 2003， 167（12）：1650-5 Sumi等发现645的老年牙病患者(89138)尖牙菌斑中分离到潜 在的呼吸道致病菌，主要包括金黄色葡萄球菌(254)、肺炎克雷 伯菌(181)、铜绿假单孢菌(181)和阴

12、沟肠杆菌(116) Segal等发现老年留置鼻胃管患者空腹胃液标本致病菌阳性率为74， 主要为变形杆菌(26)和大肠杆菌(22)；口咽部致病菌分离率为69 ，主要为变形杆菌(24)和铜绿假单胞菌(2l)， 吸入性肺炎性质抗菌药物 社区获得性吸入性肺炎 呼吸喹诺酮 头孢三嗪 小肠梗阻、抗酸药药应用时出现吸入性 肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 长期住健康保障机构出现吸入性肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 牙周炎、脓臭痰及酗酒者出现吸入性肺 炎。 哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南 呼吸喹诺酮或头孢三嗪+克林霉素或甲 硝唑 四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 MARIK , N Engl J Med,

13、 2001 344(9):665-9, 抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 药物药物 拟杆菌拟杆菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌消化链球菌 梭杆菌梭杆菌 氨卞西林氨卞西林 4 4 3 莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3 青霉素青霉素 4 4 4 万古霉素万古霉素 3 3 3 特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 吸入性化学性肺炎-激素 由于

14、患者吸人无菌性胃内容物，造成急性 肺损伤 与意识水平明显相关，常有误吸事件。 小剂量糖皮质激素短期应用 一、康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能 训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练 等。 二、口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减少潜在 致病微生物的定植，减少细菌负荷， 从而减少吸入肺炎的发生；坚持每 日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、 龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎 减少40%。 三、管饲饮食 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老 年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病 率低于鼻胃管。 四、药 物 辣椒素 辣椒素是提取自红辣椒的刺

15、激性物质，通过刺激主要位于多模式C型 纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的 去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素，可通过 P物质的释放上调上气道的保护性反射。在合并危险因素的患者的食 物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。 试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发现 辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。 Lancet. 1993;341:432. 试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽反 射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828. 四

16、、药 物 叶酸 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了25名至少 发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸5mg bid，持续8周。排除有卒中或 神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感 染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组 均无肺炎发生。 结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险 的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照 试验 Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740. 四、药 物 茶碱 1项随机对照试验在64名居住在护理院的患者持续28天 应用茶

17、碱200mg/d，发现茶碱组28天时吞咽反射的潜伏 期明显改善。 J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-1788. 结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目 前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益。 四、药 物 ACEI 11项试验评价了ACEI对误吸的预防作用。7项以肺 炎作为研究终点。其中仅有的1项随机、双盲、对照 试验未能证实ACEI在全部受试者中对肺炎的预防作 用。但是在亚洲人群ACEI使肺炎减少了47%，而非 亚洲人群只减少5%。5项非随机研究也证实服用 ACEI可以降低肺炎发病率。 四、药 物 ACEI 作用机制： ACE抑制剂可以使气道局

18、部的P物质升高； 缓激肽浓度升高； 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性； 人种的差别与ACE基因多态性有关。 结论和建议：需要阐明ACEI的预防作用在不同人种 间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。 四、药 物 其他 镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可 能避免应用； 避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和 胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的 发生。 五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增， 以利于病人的耐受。 如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药 如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如 经皮内镜下空肠造口术( PEJ)等。 有

19、人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降 低胃内压和食道反流 六、机械通气患者吸入性肺炎的预防 持续声门下吸引 1个包括5项临床试验的meta 分析肯定了持续声门下吸引在 减少VAP方面的作用。但 Berra等不推荐进行持续声门 下吸引，因为持续吸引可以导 致气管损伤。 六、机械通气患者吸入性肺炎的预防 呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。 管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。 避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。 尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。 误吸是老年肺炎最重要的危险因素 尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老 年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病 死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干 预以及宿主抵抗力下降等。 一、神经源性功能异常 咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷 脑卒中患者吸入性肺炎发生率高 NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259 静止性脑梗