老人健康管理服务规范讲解

1、一、背景一、背景 l为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 （卫妇社发200970号），规范国家基本公共卫生 服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生 服务项目经验的基础上，组织制定了国家基本公共 卫生服务规范（2009年版）（以下简称规范）， 于2009年10月公布。 l同时2009年6月30日的修订稿（即征求意见稿）作废。 l我省于2009年9月1日起正式实施国家基本公 共卫生服务项目，操作依据为2009年6月30日 的规范（修订稿），当正式版发布时，我省项 目已经启动了约一个月。 l由于正式版采用的表格为统一化模式，与先前 的修订稿

2、的内容有了较大的变化，给实际操作 带来了很大的麻烦，因此需要全面的理解正式 版的规范，让工作能够正确的展开。 二、组织二、组织 l适用范围： l城乡基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）为居民免费提 供基本公共卫生服务项目时使用。 l其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务 可参照执行。 l组织架构： l乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施 l村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫 生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承 担公共卫生服务任务。 l业务指导： l城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生 服务应接受各专业公共卫生（妇幼保健、疾病 控制、精神卫生）机

3、构的业务指导。 三、服务对象三、服务对象 l辖区内65岁及以上常住居民。 四、服务内容四、服务内容 l健康管理 l1.时间 l 一年一次 l2.内容 l 2.1 健康体检 l 推荐集中式体检（必须在项目年度内） l 2.2 健康咨询指导 l 2.3 干预 2.1 健康体检健康体检 l2.1.1 生活方式和健康状况评估 l包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等 情况。 l2.1.2 体格检查 l包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、 臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检 查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 l2.1.3辅助检查 l每年检查每年

4、检查1次次空腹血糖空腹血糖。 l有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便 潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心 电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检 查。 2.2 健康咨询指导健康咨询指导 l对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接 种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和 自救等健康指导。 2.3 干预干预 l告知居民健康体检结果并进行相应干预 ： l2.3.1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖 尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 l l2.3.2 对存在危险因素且未纳入其他疾病健康 管理的居民建议定期复查。 l例如：冠心病、慢阻肺、肿瘤等疾病。 l2.3.3 预约 l告知居

5、民进行下一次健康检查的时间。 五、服务流程五、服务流程 六、服务要求六、服务要求 l1.信息收集 l加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联 系，掌握辖区内老年人口信息变化。 l2.宣传与告知 l加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民 愿意接受服务。 l3.预约 l预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行 动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 l4.档案管理 l每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案， 具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规 范健康体检表。 l5.健康咨询与指导 l积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、 疾病防治等健康指导

6、。 七、考核指标七、考核指标 l（一）老年居民健康管理率接受健康管理人 数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 l目标：2009-2010年度项目执行期末（6月30 日）城乡老年人健康管理率分别达40%和20% 以上；2009年底城乡分别达15%和5%; l（二）健康体检表完整率填写完整的健康体 检表数/抽样的健康体检表数100。 l目标： 2009-2010年度项目执行期末（6月30 日）健康检查表完整率达80%以上。 正式版与修订稿的区别：正式版与修订稿的区别： l1.表格的变化： l修订稿的老年人健康体检年检表老年人健康体检年检表与与老年老年 人健康管理随访表人健康管理随访表 被取

7、消，改以正式版的 统一档案表格健康体检表健康体检表作为年检的表格， 其中包含了一次随访。 l2、考核指标的变化： l修订稿的三个考核指标简化为两个指标，其中 “老年人健康规范管理率”取消，从原来的 50%默认为100%，也就是说以健康体检表健康体检表 为检查表格，缺项即为不规范，与“健康体检 表完整率”合二为一了。 八、上报表格八、上报表格 l老年人保健管理信息简表 l各县应于2009年12月25日、2010年3月25日、6月25 日前向市疾病预防控制中心疾控三科上报所有信息简 表（电子版）。电子邮件地址： l或 l上报表格表例 滁州市 县（市、区） 乡（中心） 村（卫生室） 序号 乡（中心）

8、 名称 村（站） 名称姓名性别年龄有无慢病史（何种）家庭住址联系电话备注 l新的填表要求： l（1）“序号”填写以最新的7位编号编号（- ）为准，上报时中间的横杠需省略，）为准，上报时中间的横杠需省略， 为为7位连续号。位连续号。 l（2）“年龄年龄”填写填写2位数字，原填写生日的，位数字，原填写生日的， 请换算为请换算为2位数字位数字 l谢谢！ 慢病管理的表格要求（补充）慢病管理的表格要求（补充） l（1）“序号”填写以最新的7位编号编号（- ）为准，上报时中间的横杠需省略，为）为准，上报时中间的横杠需省略，为7 位连续号。位连续号。 l（2）“年龄年龄”填写填写2位数字，原填写生日的，请换

9、算位数字，原填写生日的，请换算 为为2位数字。位数字。 l（3）“慢病史（何时）慢病史（何时）”填写年份的四位数，即填写年份的四位数，即 2007年诊断的，填写年诊断的，填写“2007”，诊断以县级以上医院，诊断以县级以上医院 诊断为准。诊断为准。 l（4）“分级分级”，高血压患者请填写，高血压患者请填写“1、2、3”，糖，糖 尿病请填写尿病请填写“1、2” l组织架构： l乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施 l村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫 生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承 担公共卫生服务任务。 l2.1.2 体格检查 l包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、 臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检 查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 l2.宣传与告知 l加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民 愿意接受服务。 l（二）健康体检表完整率填写完整的健康体 检表数/抽样的健康体检表数100。 l目标： 2009-2010年度项目执行期末（6月30 日）健