老年人高血压规范化治疗

1、老年高血压定义老年高血压定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日 坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压 (DBP)90mmHg 老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP) 90mmHg Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年高血

2、压的治疗目标老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最 大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降 压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。 2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确 定为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低； ESC/ESH 2007年指南：所有年龄降压至140/90 mmHg，高危、极高危患者 130/80 mmHg。 HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80 mmHg。 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年高血压的治疗策略老年高血

3、压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血糖波动 因人而异，个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压， 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病 率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭 和肾功能不全并减少心血管事件的目的。 理想的降压药特点： 平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病 降

4、压药物的选择降压药物的选择( (一一) ) 老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药 老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。 如无禁忌证，应使用如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI ； 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平 缓释片及氨氯地平。缓释片及氨氯地平。 老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体

5、阻滞剂及利尿受体阻滞剂及利尿 剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非非 洛地平或氨氯地平。洛地平或氨氯地平。 老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或或ARB治疗；治疗； 对于持续性房颤的高血压患者，对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢受体阻滞剂及非二氢 吡啶类吡啶类CCB有助于控制心室率。有助于控制心室率。 ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 ESH/ESC 2007 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年高

6、血压特殊人群老年高血压特殊人群 降压药物的选择降压药物的选择( (二二) ) 老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药 老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。 ARB或或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血 管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿 病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。 长效长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。对代谢无不良影响，也适用于糖尿病

7、患者。 老年高血压合并肾功能老年高血压合并肾功能 不全不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血 压控制在压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为以内，尽可能减少蛋白尿。为 达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。 首选首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能， 延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。 ESH/ESC 2007 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 老年

8、高血压特殊人群老年高血压特殊人群 降压药物的选择降压药物的选择( (三三) ) 老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群推荐用药推荐用药 老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性脑梗死急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血 压过高压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治时或病情稳定后再进行降压治 疗，疗，SBP如需降至如需降至180mmHg以内，以内，24小时的降压幅度小时的降压幅度 应应15%。 急性脑出血急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血时应给予降压治疗，目标血 压为压为160/90 mmHg。 有脑卒中、

9、有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如病史者，应评估脑血管病变的情况，如 无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一 种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想 水平（水平（130/80mmHg）。）。 伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一 般不应低于般不应低于150mmHg）。）。 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 力推长效二氢吡啶类CCB作为基本治疗药物 2011老年高血压的诊断与治疗中国专家

10、共识： 作用平稳 无绝对禁忌证 与其他4类基本降压药物均可联合使用 副作用较少 降压疗效好 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 对代谢无不良影响，更适用于 的降压治疗； 降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于 ； 对于的患者疗效好。 2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识： CCB类药物可用于特殊高血压患者 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版） 70 60 50 40 4030 20 10 0 15203025354555654050607075 高血压患病率 (%) (岁岁) 男性男性 女性女性 合计合计 中国大陆人群不同年龄高血压患病率中国大陆人群不

11、同年龄高血压患病率 2002年 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007 高血压患病率与年龄呈正相关高血压患病率与年龄呈正相关 2011版版NICE指南的特点指南的特点 可获得最佳证 据的系统回顾 费效比 NICE的 推荐 Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891. 2011年年8月月24日日NICE指南更新：指南更新： 55岁以上高血压患者首选岁以上高血压患者首选CCB 年龄年龄55岁岁 第一阶段 起始治疗 第二阶段 第三阶段 ACEI/ARB CCB ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB

12、+D 第四阶段 酌情考虑以下方案： 加用利尿剂、受体阻滞剂，受体 阻滞剂，或者征求专家意见 CCB地位进地位进 一步提升一步提升 钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位 2011ACCF/AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：CA类药物几 乎涵盖所有类型高血压的初始治疗 高血压合并高血压合并CADCAD患者优选患者优选CACA类药物类药物 CA类药物对于动脉血管僵 硬、心房和心室顺应性下 降继发心舒张功能不全的 老年患者尤其适用。 CA类药物为高血压合并心 血管疾病的老年患者提供 治疗保证。 老年患者对CA类药物有很 好的耐受性 老年患者联合用药推荐老年患者联

13、合用药推荐 多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压 当血压高于目标值20/10 mm Hg 应考虑联合用药 高血压合并CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年 患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐 受体阻滞剂+ 对于顽固性高血压：CACA+RAAS阻滞剂+利尿剂 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象对象 第一步第一步 第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步第三步 注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞

14、剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB： 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。 联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压血压160/100mmHg 低危患者低危患者 无论单药治疗和联合治疗，无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择均是一线选择 图图2 选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降

15、压治疗流程图 2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 特殊人群特殊人群优选优选CCB的推荐的推荐 老年高血压老年高血压 + 我国完成的我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙等临床试验结果均表明钙 通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险 儿童与青少年儿童与青少年 高血压高血压 + ACEI或或ARB和和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常在标准剂量下较少发生不良反应，通常 作为首选的儿科抗高血压药物作为首选的儿科抗高血压药物 妊娠高血压妊娠高血压+ 必要时谨慎使用降压药。口服药物包括必要时谨慎使

16、用降压药。口服药物包括受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCB； 妊娠期间禁用妊娠期间禁用ACEI或或ARB 伴稳定性心绞伴稳定性心绞 痛的高血压痛的高血压 + 如有如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB， 尤其长作用的制剂尤其长作用的制剂 高血压伴肾脏高血压伴肾脏 疾病疾病 + 终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或或ARB,及及 噻嗪类利尿剂；可用噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗、袢利尿剂等降压治疗 老年高血压患者是老年高血压患者是CCB的优先推荐人群的优先推荐人群 2010版版中国高

17、血压防治指南中国高血压防治指南 老年高血压的特点老年高血压的特点 作为典型的老年高血压类型，作为典型的老年高血压类型，ISHISH发病率极高发病率极高 N Engl J Med 2007;357:789-96. 李静等.中国老年学杂志 .2007;18 100 80 60 40 20 0 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80 年龄（岁）年龄（岁） 患者比例（%） 单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压 （n= 2036 ） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压收缩期收缩期- -舒张期高血压舒张期高血压 我国老年我国老年ISH患患 病率病率21.50%； 占老年高血压占老年高血压 患

18、病人数的患病人数的 53.21%！ ISH 对对ISH：拜新同更多降低收缩压：拜新同更多降低收缩压 拜新同治疗组（拜新同治疗组（n=1145） 对照组（对照组（n=1158） ACTION 研究入选的研究入选的7665例例 冠心病患者中包括冠心病患者中包括2303(30%) 例为例为 ISH患者患者 血压多降低血压多降低4.7/3.3 mmHg 第第4年平均血压与基线相比变化值（年平均血压与基线相比变化值（ mmHg ） -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 收缩压收缩压舒张压舒张压 7.8 3.8 0.5 12.5 J Hum Hypertens. 2010,1-8 基线基线治

19、疗后治疗后 200 190 180 170 160 150 140 130 血压水平血压水平 (mmHg) 血压水平血压水平 (mmHg) 收缩压收缩压HOPE PROGRESS CAPPP NORDIL STONE STOP-2 ALLHAT HOT LIFE 120 110 100 90 80 70 基线基线治疗后治疗后 舒张压舒张压 INSIGHT INSIGHT试验：拜新同降低收缩压更多试验：拜新同降低收缩压更多 J Hypertens 2002;20:14614 拜新同拜新同显著减少冠心病伴显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件患者心脑血管事件 ISH亚组亚组 Journal of

20、Human Hypertension.2010;1-8 顽固性顽固性 心绞痛心绞痛 冠脉冠脉 造影造影 心血管事件心血管事件 死亡和操作死亡和操作 一级终一级终 点事件点事件 心衰心衰 终点事件减少(%) P0.05 P P0.01 0.01 卒中风险随脉压增大而显著增加卒中风险随脉压增大而显著增加 高血压患者缺血性卒中发生高血压患者缺血性卒中发生 率随脉压的四分位数增加而率随脉压的四分位数增加而 增加（增加（* 组间组间P0.001） Stroke 2008;39;1932-1937 * * * 脉压脉压 长效长效CCB高危研究的卒中比较高危研究的卒中比较 脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相

21、关脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关 脉压改善程度（脉压改善程度（mmHg） 卒中绝对发生率卒中绝对发生率（千人年）（千人年） 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风 代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂 哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞 (2度或度或3度度) 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类) 快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB A-V阻滞阻滞(2或或3度度) 心力衰竭心力衰竭 ACEI 妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ARB 妊娠妊娠 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉

22、狭窄双侧肾动脉狭窄 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB 是唯一无绝对禁忌症的降压药是唯一无绝对禁忌症的降压药 长期安全长期安全 0 10 20 40 30 50 42.4% 35.9% 9.2% 3.9% 3.3% 1.69% 3.2% 1.39% N.S P0.001 P0.001 缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂 喹那普利喹那普利 安慰剂安慰剂氨氯地平氨氯地平 安慰剂安慰剂 拜新同拜新同 安慰剂安慰剂 NAVIGATOR试验试验 IMAGINE试验试验CAMLOT试验试验ACTION 试验试验 发生率（发生率（%） 拜

23、新同拜新同治疗低血压发生率低治疗低血压发生率低 N Eng J Med.362:1477-1490 Circulation.2008;117:24-31 JAMA.2004;292:2217-2226 Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54 低血压相关不良反应发生率低血压相关不良反应发生率 低血压发生率低血压发生率 低血压发生率低血压发生率 低血压发生率低血压发生率 不良反应发生率（不良反应发生率（%） LEAD试验试验: 拜新同拜新同不良反应发生率更低不良反应发生率更低 J Clin Hypertens. 2003;5: 249253 拜新同拜新同水肿发生率低

24、于氨氯地平水肿发生率低于氨氯地平 水肿发生率（水肿发生率（%） Am J Cardiol 2000; 86: 1182 P0.05 脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点 老年高血压临床特点：老年高血压临床特点： （1）收缩压增高，脉压增大，）收缩压增高，脉压增大， ISH多见多见 （2）并发症多（）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、常合并冠心病、糖尿病、 肾功能不全等肾功能不全等 ） 日本老年高血压指南：日本老年高血压指南： 伴并发症的老年高血压患者的治疗选择伴并发症的老年高血压患者的治疗选择 并发症并发症 二氢吡啶类二氢吡啶类 CCB ACEI/AR

25、B利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 脑血管疾病，慢性期脑血管疾病，慢性期 缺血性心脏病缺血性心脏病 心力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 痛风痛风 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 闭塞性动脉硬化闭塞性动脉硬化 骨质疏松骨质疏松 前列腺肥大初期前列腺肥大初期 Hypertens Res 2003; 26: 136 ：合适的选择；：谨慎应用；：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。：禁忌应用。 2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 CCB适合多种合并症患者适合多种合并症患者 85 80 75 70 mmHgmmHg 155 150 145 140 135 130 125 120

26、 随访随访时间时间 ( (年年) ) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 拜新同拜新同 对照组对照组 J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8. 平均收缩压平均收缩压 平均舒张压平均舒张压 ACTION试验：试验： 对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压 137 mmHg 78 mmHg 151 mmHg 85 mmHg J Hypertens. 2005;23:641-8. * * P0.05 新发心衰新发心衰 顽固性顽固性 心绞痛心绞痛 任何卒中任何卒中 /TIA/TIA 致残性致残性 卒

27、中卒中 冠脉造影冠脉造影 -50 -40 -30 -20 -10 0 - 38 - 33 - 28 - 23 - 16 变化百分比变化百分比(%)(%) * * * 拜新同显著减少拜新同显著减少 高血压合并冠心病患者心脑血管事件高血压合并冠心病患者心脑血管事件 ACTION研究糖尿病亚组：拜新同有效降压研究糖尿病亚组：拜新同有效降压 血压达标率血压达标率*(%) 基线基线第第1 1年年第第2 2年年第第3 3年年第第4 4年年 0 10 20 30 糖尿病患者糖尿病患者 安慰剂安慰剂 拜新同拜新同 130/80 mmHg Int J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490

28、769 拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点 患者百分数（患者百分数（%） P=0.03 Hypertension.2003;41(3):431-436 肾功能随着年龄的增加呈线性下降肾功能随着年龄的增加呈线性下降 120 100 80 60 40 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ 年龄（岁）年龄（岁） GFR（ml/min/1.73m2） Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188. 老年人服用长半衰期药物，更易引起蓄积老年人服用长半衰期药

29、物，更易引起蓄积 65岁以上老年人岁以上老年人 肝脏血流量仅为肝脏血流量仅为 青年人的青年人的40-50%， 且功能性肝细胞且功能性肝细胞 减少，使药物代减少，使药物代 谢降低谢降低 药物半衰期长药物半衰期长 易引起药物在易引起药物在 体内蓄积，致体内蓄积，致 不良反应增加不良反应增加 J Hypertens. 2007;25:1711-8. 120 100 80 60 40 20 0 卒中/TIA新发心衰 56 97 21 40 拜新同组（拜新同组（n=1129n=1129） 安慰剂组（安慰剂组（n=1181n=1181） 临床事件发生例数 拜新同减少肾功能不全拜新同减少肾功能不全*患者心脑血管事件患者心脑血管事件 * *任何一项肾功能任何一项肾功能 指标指标 异常的患者异常的患者 老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略 小剂量开始，