缺血性脑血管病杜讲

1、颈内动脉系 椎动脉系 分型：按发病机制分型：按发病机制 脑血栓形成脑血栓形成 脑脑 栓栓 塞塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 （一）病因：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症等（一）病因：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症等 （二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即（二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即 出现电位变化。出现电位变化。 1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2、血管痉挛、血管痉挛 3、病因未明、病因未明 （三）、病理和（三）、病理和病理生理病理生理： 脑缺血性病变病理分期：脑缺血性病变病理分期： 1、超早期（、超早期（1-6小时）小时） 2、急性期（、急

2、性期（6-24小时）小时） 3、坏死期（、坏死期（24-48小时）小时） 4、软化期（、软化期（3天天-3周）周） 5、恢复期（、恢复期（3-4周后）周后） 脑梗死发生率颈内动脉系占脑梗死发生率颈内动脉系占4/5，椎基底动脉系，椎基底动脉系 占占1/5。 病理生理病理生理： 1、急性脑梗死：由中心坏死区及其周围的、急性脑梗死：由中心坏死区及其周围的 缺血半暗带组成。缺血半暗带组成。 缺血半暗带缺血半暗带+梗死灶中心区梗死灶中心区 电衰竭阈值电衰竭阈值 NC电活动停止电活动停止 膜衰竭阈值膜衰竭阈值 NC死亡死亡 再灌注时间窗再灌注时间窗再灌注损伤再灌注损伤 （36h） 脑血流量脑血流量 （10

3、0克脑组织克脑组织/min ） 20ml 10ml NC膜功能衰竭膜功能衰竭 加剧脑损伤加剧脑损伤 （四）、临床表现：（四）、临床表现： 一般特点：一般特点： （1）中老年人多见，有危险因素。）中老年人多见，有危险因素。 （2）安静、休息状态下发病，部分病人）安静、休息状态下发病，部分病人 有有TIA前驱症状。前驱症状。 （3）按动脉血栓形成部位的不同，相应）按动脉血栓形成部位的不同，相应 地出现神经系统局灶性症状和体征。地出现神经系统局灶性症状和体征。 （4）一般意识清楚，在发生基底动脉血栓）一般意识清楚，在发生基底动脉血栓 或大面积脑梗死时可出现意识障碍，或大面积脑梗死时可出现意识障碍，

4、甚至脑疝形成、死亡。甚至脑疝形成、死亡。 1、颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死： （1）颈内动脉血栓形成：临床表现复杂多样。）颈内动脉血栓形成：临床表现复杂多样。 同侧同侧H orner征征（颈上交感神经节后纤维（颈上交感神经节后纤维 受损）受损）（同侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼（同侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼 球内陷、面部出汗减少）球内陷、面部出汗减少） 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现 失语。失语。 单眼一过性失明（单眼一过性失明（眼动脉受累）眼动脉受累） l （2）、）、大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成： a、三偏症

5、状，双眼向病灶侧凝视。三偏症状，双眼向病灶侧凝视。 b、优势半球受损出现失语。、优势半球受损出现失语。 c、不同程度的意识障碍，脑水肿、不同程度的意识障碍，脑水肿 严重时导致脑疝、死亡。严重时导致脑疝、死亡。 d、皮层支闭塞偏瘫、偏身感觉、皮层支闭塞偏瘫、偏身感觉 上重下轻，深穿支受累程度均等。上重下轻，深穿支受累程度均等。 （3）、）、大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成： a、对侧中枢性面舌瘫及对侧中枢性面舌瘫及 偏瘫。（上轻下重）偏瘫。（上轻下重） b、尿失禁及抓卧反射，尿失禁及抓卧反射， （2/3旁中央小叶）旁中央小叶） c、双侧闭塞时出现淡漠、双侧闭塞时出现淡漠、 欣快等精神症状。欣

6、快等精神症状。 （额极与胼胝体受损）（额极与胼胝体受损） （1）、大脑后动脉血栓形成）、大脑后动脉血栓形成： 主干闭塞：主干闭塞： 对侧偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、对侧偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、 丘脑综合征优势半球受累伴有失读丘脑综合征优势半球受累伴有失读 皮层支：皮层支：出现双眼对侧同向偏盲、失读、出现双眼对侧同向偏盲、失读、 记忆力损害记忆力损害 2、椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：、椎基底动脉系统（后循环）脑梗死： 深穿支闭塞：深穿支闭塞： 丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、 轻偏瘫。轻偏瘫。 红核丘脑综合征：病灶侧舞蹈样不自主运动、红核丘脑综

7、合征：病灶侧舞蹈样不自主运动、 意向性震颤、小脑性共济失调、意向性震颤、小脑性共济失调、 对侧偏身感觉障碍。对侧偏身感觉障碍。 Weber综合征：同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。综合征：同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫。 （2）、）、 椎动脉血栓形成椎动脉血栓形成： 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg Sgndrome） （3）、）、基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成： 主干闭塞主干闭塞：眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、：眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、 复视、构音障碍、吞咽困难、共济失复视、构音障碍、吞咽困难、共济失 调，病情进展迅速而出现四肢瘫、球调，病情进展迅速而出现四肢瘫、球 麻痹、意

8、识障碍、迅速死亡。麻痹、意识障碍、迅速死亡。 分支闭塞分支闭塞：脑干、小脑的梗死。：脑干、小脑的梗死。 闭锁综合征：双侧面瘫、球麻痹、四肢闭锁综合征：双侧面瘫、球麻痹、四肢 瘫（脑桥基底双侧梗死）不能讲话、意瘫（脑桥基底双侧梗死）不能讲话、意 识清楚、能睁眼闭眼、眼球垂直运动。识清楚、能睁眼闭眼、眼球垂直运动。 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征： 临床表现：临床表现： 眼球运动及瞳孔异常眼球运动及瞳孔异常 觉醒和行为障碍觉醒和行为障碍 严重记忆障碍严重记忆障碍 对侧偏盲或皮质盲对侧偏盲或皮质盲 （五）、辅助检查：（五）、辅助检查： 1、血液化验及心电图：发现脑梗死的危险因素。、血液化验及心电图

9、：发现脑梗死的危险因素。 2、颅脑、颅脑CT：24小时后梗死区出现低密度病灶，缺点是小脑和脑小时后梗死区出现低密度病灶，缺点是小脑和脑 干病变及小灶梗死显示不佳。干病变及小灶梗死显示不佳。 发发 病病 一一 小小 时时 发发 病病 24 小小 时时 3、头颅、头颅MRI：数小时后：数小时后T1低信号、低信号、T2高高 信号，脑干、小脑、小梗塞灶显信号，脑干、小脑、小梗塞灶显 示好，功能性示好，功能性MRI，如，如DWI、 PWI可在数分钟内检测到缺血可在数分钟内检测到缺血 性改变，中心坏死区性改变，中心坏死区DWI与与PWI 病变范围相同；缺血性半暗带病变范围相同；缺血性半暗带 DWI与与PW

10、I的不匹配区，为超的不匹配区，为超 早期溶栓治疗提供了科学依据。早期溶栓治疗提供了科学依据。 MRI： MRI T1 MRI T2 4、血管造影：、血管造影： DSA、CTA、MRA DSA 5、彩色多普勒超声（、彩色多普勒超声（TCD） 6、SPECT和和PET：数分钟显示：数分钟显示 局部脑血流的变化，识别局部脑血流的变化，识别 缺血半暗带，指导溶栓。缺血半暗带，指导溶栓。 7、CSF检查检查 （六）、治（六）、治 疗：疗： 急性期的治疗：整体化综合治疗和个体化治疗急性期的治疗：整体化综合治疗和个体化治疗 相结合。相结合。 1 1、一般治疗：、一般治疗： 卧床休息：避免褥疮、尿路感染、呼吸

11、道感卧床休息：避免褥疮、尿路感染、呼吸道感 染，增加瘫痪肢体活动，避免发染，增加瘫痪肢体活动，避免发 生深静脉血栓和肺栓塞。生深静脉血栓和肺栓塞。 调控血压：血压超过调控血压：血压超过200/120mmHg、溶栓、溶栓 时血压高于时血压高于180/105mmHg应给予降压。应给予降压。 控制血糖：当血糖高于控制血糖：当血糖高于10mmol/L时，给予时，给予 胰岛素治疗。胰岛素治疗。 控制感染：出现肺部感染或尿路感染时用。控制感染：出现肺部感染或尿路感染时用。 吞咽困难的处理吞咽困难的处理 营养支持：鼻饲营养支持：鼻饲 2、治疗方法：、治疗方法： （1 1）对症治疗：）对症治疗：包括维持生命功

12、能和处理并发症。包括维持生命功能和处理并发症。 A A、血压升高通常不需紧急处理。、血压升高通常不需紧急处理。 B B、保持呼吸道通畅、控制感染。、保持呼吸道通畅、控制感染。 C C、控制脑水肿：甘露醇、速尿。、控制脑水肿：甘露醇、速尿。 D D、应用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。、应用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。 E E、心电监护，预防致死性心律失常和猝死。、心电监护，预防致死性心律失常和猝死。 F F、血糖水平控制在、血糖水平控制在6 69mmol/l9mmol/l。 G G、控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。、控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。 2、溶栓

13、治疗溶栓治疗：目的是挽救缺血半暗带。目的是挽救缺血半暗带。 （1）临床常用溶栓药物：）临床常用溶栓药物： a 、尿激酶尿激酶：50150万万IU加入生理盐水加入生理盐水 100ml，在一小时内静滴。，在一小时内静滴。 b 、rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）：重组组织型纤溶酶原激活物）： 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg 缺血性半暗带，注意缺血性半暗带，注意MRI中的中的DWI 与与PWI的不匹配区，为超早期静脉的不匹配区，为超早期静脉 溶栓治疗提供依据。溶栓治疗提供依据。 （2）溶栓适应症：）溶栓适应症： a、年龄不超过年龄不超过75岁。岁。 b、发病、发病6小时内，进展性脑

14、卒中时间可延长至小时内，进展性脑卒中时间可延长至 12小时。小时。 c、血压低于、血压低于180/110mmHg。 d、无意识障碍，椎基底动脉系统血栓不考虑。、无意识障碍，椎基底动脉系统血栓不考虑。 e、偏瘫肢体的肌力在、偏瘫肢体的肌力在3级以下。级以下。 f、头部、头部CT无责任病灶。无责任病灶。 g、患者或家属同意签字。、患者或家属同意签字。 （3）溶栓禁忌症：）溶栓禁忌症： a a、有出血倾或出血素质；、有出血倾或出血素质； b b、近三个月内有脑卒中或脑外伤史；、近三个月内有脑卒中或脑外伤史； c c、血压高于、血压高于180/180/110mmhg； d d、神经系统症状迅速改善；神

15、经系统症状迅速改善； e e、头部、头部CTCT已有责任病灶；已有责任病灶； f f、有严重的心肝肾功能障碍。、有严重的心肝肾功能障碍。 ( (4)4)溶栓并发症溶栓并发症： 脑梗死病灶继发出血，脑梗死病灶继发出血， 身体其他部位的出血。身体其他部位的出血。 3、抗凝治疗抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林：肝素、低分子肝素、华法林 适应症：进展性脑血栓、椎基底动脉血适应症：进展性脑血栓、椎基底动脉血 栓形成。栓形成。 并发症：出血倾向和血小板减少。并发症：出血倾向和血小板减少。 4、降纤治疗降纤治疗：如巴曲酶、降纤酶：如巴曲酶、降纤酶 5、抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗：阿司匹林，：阿司匹林

16、，48小时内小时内 6、脑保护治疗脑保护治疗：钙离子通道阻滞剂、自由基清除钙离子通道阻滞剂、自由基清除 剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗、剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗、 7、 脱水降颅压脱水降颅压：甘露醇、速尿、甘油果糖、：甘露醇、速尿、甘油果糖、 8、 其他其他：低分子右旋糖酐，：低分子右旋糖酐，3周后脑代谢活化周后脑代谢活化 剂、剂、 ATP、脑活素等、脑活素等 9、 中医中药中医中药：三七、丹参、川芎、红花、水蛭、地龙三七、丹参、川芎、红花、水蛭、地龙 10、外科治疗和介入性治疗外科治疗和介入性治疗 11、建立绿色通道和卒中单元（建立绿色通道和卒中单元（stroke unit） 恢复期治疗：康复

17、治疗、药物治疗恢复期治疗：康复治疗、药物治疗 椎动脉系 脑血栓形成脑血栓形成 （一）病因：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症等（一）病因：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症等 （二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即（二）发病机制：神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即 出现电位变化。出现电位变化。 1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2、血管痉挛、血管痉挛 3、病因未明、病因未明 病理生理病理生理： 1、急性脑梗死：由中心坏死区及其周围的、急性脑梗死：由中心坏死区及其周围的 缺血半暗带组成。缺血半暗带组成。 缺血半暗带缺血半暗带+梗死灶中心区梗死灶中心区 电衰竭阈值电衰竭阈值 NC电活动停止电活动停止 膜衰竭阈值膜衰竭阈值 NC死亡死亡 再灌注时间窗再灌注时间窗再灌注损伤再灌注损伤 （36h） 脑血流量脑血流量 （100克脑组织克脑组织/min ） 20ml 10ml NC膜功能衰竭膜功能衰竭 加剧脑损伤加剧脑损伤 深穿支闭塞：深