美国甲状腺学会甲亢指南浅析

1、美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会 甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南 其他学会的评论 一般情况 u主席：Rebecca S. Bahn，Mayo Clinic. （President, ATA, 2007-2008） u指南制定专家：ATA和AACE执行委员会12名专家，成员均为 在成人和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床 经验及较深学术造诣的专家。 u最终文件获得ATA 和AACE 的批准并得到很多来自美国、欧 洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可 u先前的指南：ATA，1995；AACE，2002 指南推荐建议及其证据质量的分级 Type of gradingDe

2、finition of grades Strength of the recommendation 1=strong recommendation (for or against) Applies to most patients in most circumstances Benefits clearly outweigh the risk (or vice versa) 2=weak recommendation (for or against) Best action may differ depending on circumstances or patient values Bene

3、fits and risks or burdens are closely balanced, or uncertain Quality of the evidence + High quality; evidence at low risk of bias, such as high quality randomized trials showing consistent results directly applicable to the recommendation +0 Moderate quality; studies with methodological flaws, showi

4、ng inconsistent or indirect evidence +00 Low quality; case series or unsystematic clinical observations ATA/AACE新指南的特点 u科学性：12位专家起草，共采用358篇文献，最大程度上 基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了 充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出 u实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强 u方便使用：文字及14幅表格结构清晰，易于查找 指南内容概况 包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议， 大部分为强烈推荐（1级），仅20条为一

5、般推荐（2级）。主要 内容包括： u疾病活动性的评估、生化检查和病因判断 uGraves 病（GD）的治疗 uGD的外科治疗 u毒性结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿（ TMNG）的治疗 u儿童及青少年GD的处理 u亚临床甲亢的处理 u妊娠与甲亢 u甲亢和Graves 眼病 u少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗 指南对几个困难的和有争议的议题 给出了有帮助的建议 uTRAb测定在Graves 病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作 用？ u作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物 u放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？ u放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮 质激素？ u作者确认甲状腺功能

6、低下是放射性碘治疗Graves病的 预期目标 甲状腺毒症的病因 a 在碘诱发或碘暴露性甲亢（包括胺碘酮 1 型），碘摄取可能是低的 b 临床上不都是甲亢 颈部放射性碘摄取正常或升高 的 甲状腺毒症a 放射性碘摄取低的甲状腺毒素症 GD 胺碘酮诱导的甲状腺炎 TA or TMNG无痛性的甲状腺炎 滋养细胞疾病亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、de Quervains） 分泌TSH的垂体腺瘤医源性的甲状腺毒症 甲状腺激素抵抗(T3受体突变）b 人为摄入甲状腺激素 卵巢甲状腺肿 急性甲状腺炎 甲状腺滤泡癌的广泛转移 对临床及随机发现的甲状腺毒症进行 评估及初级管理 u推荐 1：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊

7、断GD，行 131I 摄取率检查; 如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描. 1/+00 u 可选择的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声 同位素显像的价值 甲状腺功能及结节性质判定 Graves 病 （GD） 毒性（自主性） 腺瘤（TA） 毒性多结节甲状 腺肿（TMNG） 甲状腺癌 甲状腺超声检查的优势 u高敏感性、方便、廉价及无创 u甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现23mm 的结节 u甲状腺毒症病因的判断，诊断GD准确性与同位素显像相同（均 95%），GD患者US特征主要表现为血流丰富，低回声。 u预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（100%）， 而回声正常者随访3年无一例

8、发生自身免疫性甲功异常。 uGD治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流 量节预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发风险高 u特别适合用于妊娠甲亢妇女 受体阻滞剂的应用 u推荐 2： 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患 者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲 亢患者。1/+0 u推荐 3： 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中 均应考虑应用1/+00 甲亢治疗方法的选择 - American Thyroid Association 1995 推荐 4： 有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的 治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲

9、状 腺手术切除. 1/+0 美国（%） 欧洲（%） 日本（%） ATD317788 131I 692211 手术少少少 RAI 治疗使用较少的原因（日本为例） u缺乏相关核治疗设备 u广岛、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响 u切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加 u近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧 u药物治疗的花费与RAI治疗相近 u药物治疗疗效可接受，长期ATD治疗安全，并可提高缓解率 u不能接受RAI治疗后终身甲减的结果（中国？） 抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项 uATD的选择：首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者除外（推荐 13，51，1/+0，）

10、PTU：偶可引起ANCA阳性的小血管炎，致死 性肝坏死等(1/2000-4000)，作为二线ATD使用 u应告知患者ATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、 血尿、关节痛、腹痛、恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知 医生。在开始应用ATD之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损 伤时患者应及时停药或通知医生（推荐14，1/+0） u在应用ATD治疗GD之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素 及转氨酶等肝功能情况。（推荐15，1/+0） 服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期 应检查白细胞计数和分类。（推荐 16，1/+00） u服PTU的患者如出现搔

11、痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛 腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（推荐 17：1/+00 ） u过敏反应的处理 u轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒 ，加用抗组胺药物，无需停ATD u持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD u严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD 抗甲状腺药物的选择及注意事项 抗甲状腺药物的选择及注意事项 u如采用MMI治疗GD，疗程应持续 1218 个月（儿童1-2年），如此 时TSH正常，药物可逐渐减量或停用.（推荐 19，58， 1/+） u停用抗甲状腺药物前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停 药,

12、TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（推荐 20，2/+00 ） u推荐 21：如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用 RAI 或甲状腺手术治疗。如经1218个月以上药物治疗仍未缓解，如 患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗. 2/+00 u推荐59：儿童患者经1-2年MMI治疗病情无缓解，应考虑采用RAI 或 甲状腺切除手术治疗。 1/+00 The previous AACE guidelines did not comment on the duration of ATD therapy or on differences between PTU and MMI 关于放射性

13、碘治疗： RAI前ATD预治疗是否有必要？ u推荐 5： GD患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者， （如症状严重或FT4水平高于正常高限的2-3倍者），在RAI治 疗前应该予受体阻滞剂。1/+00 u推荐 6* ：对易发生甲亢并发症的高危的GD患者，RAI治疗前 应考虑给予甲巯咪唑治疗（如;甲亢症状严重或游离T4高于正常 高限2-3倍）2/+00 * Task force opinion was not unanimous; one person held the opinion that pretreatment with methimazole is not necessary in

14、 this setting 关于放射性碘治疗的几个问题 u推荐8：应该给予单剂足量的RAI治疗（通常需要10-15 mCi) ，以使GD 患者达到甲减。1/+0 u推荐9: 对于任何有妊娠可能的患者应用RAI 治疗时，应在治 疗前48小时行妊娠试验。确认试验阴性后再予以放射性碘治疗 。 1/+0 u推荐11：GD患者行RAI治疗后的1-2个月内应随访FT4及总T3 情况，如果仍显示是甲亢，应每2-4周一次监测生化指标。 1/+0 u推荐12：GD甲亢患者若在RAI治疗后持续6个月仍不缓解，或 治疗后3个月反应甚微，建议再次行RAI治疗。2/+0 131I 治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及 死亡

15、率的理论预测 儿童GD的RAI治疗 u5岁以下的幼儿避免131I 治疗. 5 到 10岁儿童如计算所需的 131I 剂量150 Ci，可接受 131I 治疗 u推荐 60：拟行RAI治疗的儿童GD患者 总T4 200 nmol/L或 FT4 60 pmol/L应在治疗前预先以MMI及B阻滞剂治疗使T4 和FT4 正常. 2/+00 u推荐 61：如选用RAI治疗，应该给予单剂足量的131I治疗，以 使GD 患者达到甲减。1/+0 4510 例中国儿童甲亢的治疗 131I ATD手术 例数（n=4510）1874（41.5%） 1279（28.4%） 1362（30.4%） 治愈率（%）49.8

16、 甲减发生率37.8 复发率6.3 48.410 不良反应1.55 9.313.9 Ma C. et al. Radioiodine treatment for pediatric hyperthyroid Graves disease. Eur J Pediatr 2009; 168:11651169. 合并有Graves眼病的甲亢患者的治疗 u推荐80 合并Graves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其 甲状腺功能快速降至正常并且稳定 1/+0 u推荐81 对于非吸烟的且无明显甲亢症状的Graves甲亢患者， 131I 治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可 接受的

17、治疗1/+0 u推荐82 劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险 u推荐83 对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的Graves甲亢患 者，131I治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1/+0 RAI治疗时为预防Graves眼病加重何时使用 糖皮质激素？ u推荐 84 GD患者有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危 险因素者，选择RAI治疗时，应考虑同时加用糖皮质激素. 2/+0 u推荐 85 GD甲亢并有轻度活动性眼病的吸烟者或有其他眼病 加重危险因素者，选择RAI治疗时应同时加用糖皮质激素. 1/+0 u推荐 86 GD甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者， 应选择MMI或手术治疗.

18、1/+00 The previous ATA guidelines recommended corticosteroids with I-131 treatment in all patients with established ophthalmopathy, regardless of severity or activity. RAI治疗Graves甲亢时为预防眼病的进展 糖皮质激素的应用 RAI，不用糖皮质激素RAI+口服糖皮质激素 无GO（非吸烟）推荐 无GO（吸烟）证据不充分 GO非活动期（吸烟或不吸）推荐 GO活动期轻度（非吸烟）可接受可接受 GO活动期轻度（吸烟）推荐 GO活动

19、期中重度或视力受损 （吸烟或不吸）* 证据不充分（*不建议 采用131I治疗） Graves眼病的评估：临床活动评分 要素 a本次 与先前对比分数 超过4周眼球后的疼痛X1 近4周眼球活动时伴疼痛X1 眼睑发红 X1 结膜发红 X1 眼睑肿胀 X1 球结膜水肿（结膜红肿） X1 肉阜肿胀X1 眼球突出增加大于2mm X1 眼球运动减少大于5（在任何方向上） X1 视力下降 1行(斯耐伦视觉图片） X1 Adapted from Mourits et al., 1989 (310); and Mourits et al., 1997 (311). a A 7-point scale (exclu

20、ding the last three elements) is used when no previous assessment is available. GO is considered active in patients with a CAS 3. Graves 眼病程度分级 程度分级上睑挛缩软组织突眼度复视角膜暴露视神经 轻2mm轻度受累3mm一过性或无 无正常 中2mm中度受累3mm间断 轻正常 重2mm重度受累3mm持续 轻正常 视力受损 重受压迫 正常上限 非洲美国人 F/M=23/24mm 白种人 F/M =19/27mm 亚洲人 F/M=16/17mm (Thai) or

21、 18.6 mm (Chinese) 关于GD患者手术前准备及术后管理 u推荐 23在特殊情况下，如不能在术前使GD患者甲状腺功 能正常而又需要紧急手术，或患者对ATD过敏，可在术前短期 应采用阻滞剂和碘化钾准备，外科和麻醉科医生应对这种情况 有一定经验. 1/+00 u推荐 25：如选择手术治疗GD，应介绍给有经验的甲状腺外科 医生（high-volume thyroid surgeon）进行. 1/+0 u推荐 26：GD患者甲状腺切除后的随访，建议测定血钙或PTH ，基于上述结果可口服补充钙剂及骨化三醇. 2/+00 u推荐 28：GD患者甲状腺切除后，应开始每日1次左甲状腺素 治疗 (

22、1.7 g/kg), 术后6-8周测定血清TSH. 1/+00 关于妊娠合并D患者的建议总结 诊断时间 特殊时段 建议 妊娠期诊断 的GD 妊娠最初3个月诊 断的 1 开始PTU治疗 2 测定TRAb ,如果升高，孕22-26周时再次测定 3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月。 妊娠3个月后诊断 的 1 开始给予甲巯咪唑。 2 测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定 3 若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月。 妊娠前诊断 并治疗的GD 目前服用甲巯咪唑 1 早期检查一旦证实怀孕即改为PTU 2 测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则 孕22-26周时再次测定。 停用

23、ATD后缓解； 先前治疗为RAI及 手术者 1 监测TRAb，不是必须的 2 孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，于孕 22-26周时再次复查 previously, PTU had been preferred throughout gestation 关于妊娠合并D患者的治疗 uATD 使用最低有效剂量（ATD可通过胎盘） u不采用阻滞-替代疗法（可能增加ATD剂量） u产后哺乳期服用ATD药物是安全的（MMI30mg/d， PTU65岁治疗考虑治疗 Age65岁,有合并症者 心脏病治疗考虑治疗 骨质疏松治疗不治疗 绝经期考虑治疗考虑治疗 甲亢症状治疗考虑治疗 Age1 yea

24、rSupportive care Corticosteroids，Surgery Interferon aPainless thyroiditis; GD MonthsSupportive carea， ATD and/or RAI (GD only) Interleukin-2Painless thyroiditis; GD MonthsSupportive carea， ATD and/or RAI (GD only) Iodinated contrast Underlying thyroid autonomy Weeks to months ATD RAI, earlyDestructi

25、on14 weeks Observation; if severe, administer corticosteroids RAI for TMNG, late GD36 months ATD，Repeat RAI， Surgery 几种少见原因所致的甲状腺毒症 疾病诊断基础治疗 TSH腺瘤垂体MRI, TSH 亚单位的比例手术切除 卵巢甲状腺肿放射碘摄取（骨盆）手术切除 绒毛膜癌未怀孕时hCG升高手术切除 外源性甲状腺毒症无甲状腺肿，Tg受抑制心理社会评估 甲状腺癌转移全身放射性扫描放射性碘的消融，栓 塞和或外科手术切除 关于阻滞-替代治疗 u指南未推荐常规应用，但有学者主张在少数特定GD患

26、者采用ATD加甲 状腺激素的阻滞-替代治疗模式，目地为预防甲减及使甲状腺功能保持稳 定 u甲状腺功能波动大的患者（甲亢-甲减-甲亢） u没有条件定期监测甲状腺功能的患者 u有中重度Graves眼病的GD患者。 u在新近的一项研究中，采用阻滞-替代治疗模式 (MMI 30mg +甲状腺素) 治疗有中重度眼病的GD患者, 63% (46 of 73) 在平均随访51月后获得 缓解，没有观察到眼病实质性加重，包括部分复发又采用RAI治疗者， 与单用ATD组相比，在长期的阻滞-替代治疗组血清TRAb 水平趋于下降 Daniels G. Endocr Pract. 2011 Jul 8:1-34 Elb

27、ers L. et al. Thyroid 2011;21:279283. Bromberg N. et al. J Endocrinol Invest 1992.;15:191195. 指南的实施 u疾病诊疗指南所提供的仅是一些原则性的指导性意见 u临床工作中还需要医务工作者结合指南的内容，根据客观 的科学研究证据，结合医生的丰富临床经验以及患者的意 愿与需求，作出个体化的临床决策 总体证据强度 + 中 +0弱 +00 合计10012970 强烈推荐（1级）801(1%)24（29%）55（70%） 一般推荐（2级）205（5%）15（75%） u多数推荐建议客观证据不足 u大部分基于专家意

28、见及个人经验 u言必称指南，所有诊断及治疗的决策都遵循指南 u对指南的推荐意见熟视无睹 谢 谢 ！ 美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会 甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南 一般情况 u主席：Rebecca S. Bahn，Mayo Clinic. （President, ATA, 2007-2008） u指南制定专家：ATA和AACE执行委员会12名专家，成员均为 在成人和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床 经验及较深学术造诣的专家。 u最终文件获得ATA 和AACE 的批准并得到很多来自美国、欧 洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可 u先前的指南：ATA，1995；A

29、ACE，2002 指南对几个困难的和有争议的议题 给出了有帮助的建议 uTRAb测定在Graves 病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作 用？ u作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物 u放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？ u放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮 质激素？ u作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的 预期目标 受体阻滞剂的应用 u推荐 2： 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患 者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲 亢患者。1/+0 u推荐 3： 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中 均应考虑应用1/+00 u服PTU的患者如出现

30、搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛 腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（推荐 17：1/+00 ） u过敏反应的处理 u轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒 ，加用抗组胺药物，无需停ATD u持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD u严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD 抗甲状腺药物的选择及注意事项 关于妊娠合并D患者的建议总结 诊断时间 特殊时段 建议 妊娠期诊断 的GD 妊娠最初3个月诊 断的 1 开始PTU治疗 2 测定TRAb ,如果升高，孕22-26周时再次测定 3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月。 妊娠3个月后诊断 的

31、1 开始给予甲巯咪唑。 2 测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定 3 若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月。 妊娠前诊断 并治疗的GD 目前服用甲巯咪唑 1 早期检查一旦证实怀孕即改为PTU 2 测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则 孕22-26周时再次测定。 停用ATD后缓解； 先前治疗为RAI及 手术者 1 监测TRAb，不是必须的 2 孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，于孕 22-26周时再次复查 previously, PTU had been preferred throughout gestation 药物相关的甲状腺毒症的原因及处理 DrugMec