糖尿病肾病的护理

1、糖尿病肾病糖尿病肾病 河北省人民医院河北省人民医院 肾内科肾内科 高占红高占红 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾脏的位置与形态肾脏的位置与形态 肾脏为成对的肾脏为成对的 扁豆状器官，扁豆状器官， 位于腹膜后脊位于腹膜后脊 柱两旁浅窝中。柱两旁浅窝中。 约长约长10-1210-12厘厘 米、宽米、宽5-65-6厘厘 米、厚米、厚3-43-4厘厘 米，重米，重120-120- 150150克；克； 肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位 v每个肾脏由每个肾脏由100100万个以上的肾单位组成，肾单位是组万个以上的肾单位组成，肾单位是组 成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾

2、小体和肾小成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小 管。管。 肾脏的基本功能有哪些？肾脏的基本功能有哪些？ 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程 中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球 的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内 多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 内分泌功能。内分泌功能。 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功

3、能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固 酮系统和激肽酮系统和激肽-缓激肽缓激肽-前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌分泌1-羟化酶，产生活性羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。，调节钙磷代谢。 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功 能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶

4、器官。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。 糖尿病肾病糖尿病肾病 什么是糖尿病肾病什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管 并发症之一并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸 性性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化结节（糖尿病性节段性肾小球硬化 症）为特征症）为特征 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、 贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主 要死亡原因之一要死亡原因之一 糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学 1型糖尿病患者

5、糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33% 40% 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；左右； 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国全国30个省市自治区，个省市自治区，24000余例住院糖余例住院糖 尿病患者尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0% 肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6% 透析患者的病因透析患者的病因 糖尿病糖尿病 50.1% 高血压高血压 27% 肾小球肾炎肾小球肾炎 13% 其他其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 200

6、0. 患者数患者数 预计预计 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 患者数患者数(千千) 需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例- -中国中国 糖尿病肾病糖尿病肾病: 34.39%: 34.39% 高血压肾病高血压肾病: 24.51%: 24.51% 慢性肾炎慢性肾炎: 24.5%: 24.5% 多囊肾多囊肾: 4.34%: 4.34% 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 期：期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期肾小球高

7、灌注、高滤过和肾脏肥大期 ，GFRGFR增高，肾活检无增高，肾活检无 明显组织病理损害明显组织病理损害。 期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期, ,尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）20ug/min20ug/min或或 30mg/24h30mg/24h，GFRGFR增高或正常，增高或正常， 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBMGBM）开始增厚和系）开始增厚和系 膜基质增加。膜基质增加。 期：期：早期早期DNDN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min, UAE20ug/min或或30mg/24h30mg/24h， GFRGFR大致正常，大致正常，GBMGBM增厚和系膜基

8、质增加明显，部分小球结节性硬化。增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。 期：期：临床临床DNDN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期, UAE 200ug/min, UAE 200ug/min或或0.5g/24h0.5g/24h， GFRGFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬 化、玻璃样变，肾小球部分荒废化、玻璃样变，肾小球部分荒废。 V V期：期： ESRDESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期）,GFR,GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min10ml/min， 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废

9、。大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。 糖尿病肾病的分期 Mogensen Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间时间 (年年) 052030 糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始 终末期肾病终末期肾病 结构改变结构改变 (肾小球基底膜增厚伴系膜增宽肾小球基底膜增厚伴系膜增宽) 高血压高血压 终末肾病终末肾病 糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程 明显肾病明显肾病 (Scr,升高升高 GFR降低降低) 初期肾病初期肾病 (高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高) 临床前的肾病临床前的肾

10、病 尿白蛋白排尿白蛋白排 泄量正常泄量正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 终末期肾病终末期肾病 死亡死亡 箭头代表各阶段之间的转换，箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向指向死亡死亡的箭头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程 如果我们改变不了如果我们改变不了 结果，让我们努力结果，让我们努力 改变进程。改变进程。 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗

11、v要要积极防治积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白早期糖尿病肾病，这是因为，微量白 蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大 量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。 v进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗 v晚期则给予肾脏替代治疗晚期则给予肾脏替代治疗 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车-同样适用于同样适用于 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是 患者本人患者本人 自我监测自我监

12、测 糖尿病教育糖尿病教育 合理用药合理用药 肾病综合征、肾功能肾病综合征、肾功能 不全比例增高不全比例增高 血压、血糖控制不理想血压、血糖控制不理想 伴心血管疾病伴心血管疾病 比例增高比例增高 伴视网膜病变伴视网膜病变 比例增高比例增高 血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生 理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控 制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。 进展至进展至ESRD 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 有效控制高血压，血压有效

13、控制高血压，血压140/90mmHg140/90mmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗, , 控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 首选并早期应用首选并早期应用ACEI ACEI 或或 ARBARB类药物类药物, , 钙拮抗剂降低尿蛋钙拮抗剂降低尿蛋 白和保护肾脏作用不如白和保护肾脏作用不如 ACEIACEI； 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多 与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血 症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿症

14、等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿 剂剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L, 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c 1c7.0%; 7.0%; 改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱 的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减 肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒

15、、适当活动 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 避免使用对肾脏有毒害的避免使用对肾脏有毒害的药物药物及及造影检查造影检查 积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋 白白2.5mmol/L2.5mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白1.1mmol/L1.1mmol/L，甘油三酯，甘油三酯 1.5mmol/L50%,50%,以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉，以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉， 瘦猪、牛、羊肉为主瘦猪、牛、羊肉为主 糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗 肾功能不良者，磷的摄入应少于肾功能不良者，磷的摄入应少于35mgdkg

16、体重或每日少于体重或每日少于 0.150.3g。 适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整， 一般每日应一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时日，伴水肿、血压升高时2g/d， 伴心衰时伴心衰时1g/d ( (一般一般20ml酱油中含食盐酱油中含食盐3g，10g黄酱含盐黄酱含盐1.5g) 糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病的饮食治疗 脂类占全日总热量的脂类占全日总热量的25%25%30%30% 每人每天烹调油用量不超过每人每天烹调油用量不超过25g或或30g,容易忽略容易忽略 并超量选食，并超量选食，植物油植物油1茶匙茶匙(10克克)。 增加膳食纤维，每日摄

17、入增加膳食纤维，每日摄入202035g35g 胆固醇应控制每日胆固醇应控制每日200200毫克以下毫克以下 控制盐、水摄入控制盐、水摄入 水的摄入量应为水的摄入量应为前一日尿量加前一日尿量加500ml500ml不显性失水量不显性失水量。必须。必须 注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶饮料水果注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶饮料水果 蔬菜粥等各种食物中也含大量的水分。蔬菜粥等各种食物中也含大量的水分。 控制每两次透析间期控制每两次透析间期体重增加不超过体重增加不超过5%5%。 在水肿、尿少、高血压和透析超滤不足等情况下需严格限在水肿、尿少、高血压和透析超滤不足等情况下需严格限 制钠和水的

18、摄入。制钠和水的摄入。每天不超过每天不超过3 3克盐克盐。 避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。 盐的摄入量越高，口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量盐的摄入量越高，口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量 后口渴的感觉也会明显减轻。后口渴的感觉也会明显减轻。 糖尿病肾病糖尿病肾病 护理计划护理计划 提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使 其能积极配合治疗。其能积极配合治疗。 向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程， 做好饮食指导。做好饮食指导。

19、 准确记录准确记录2424小时出入量，限制水的摄入，定时测小时出入量，限制水的摄入，定时测 量体重、血压。量体重、血压。 严格检测血糖，避免低血糖反应发生严格检测血糖，避免低血糖反应发生 预防并发症的发生预防并发症的发生 护理措施护理措施 密切观察密切观察生命体征生命体征、尿量尿量、肢体肿胀程度肢体肿胀程度、 血糖变化血糖变化情况并记录。对肾功能极差的患情况并记录。对肾功能极差的患 者要准确记录出入量，特别是尿量，密切者要准确记录出入量，特别是尿量，密切 观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。 活动与饮食活动与饮食 适当抬高肢体以减轻水肿，对水肿轻者限制活

20、动，适当抬高肢体以减轻水肿，对水肿轻者限制活动， 重者卧床休息。重者卧床休息。 饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。 总原则是总原则是控制好总热量控制好总热量，合理搭配三大营养物质，合理搭配三大营养物质 的比例，选择优质动物蛋白的比例，选择优质动物蛋白 热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量 分配一般为分配一般为1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 1 3 3。 用药护理用药护理 熟练掌握治疗熟练掌握治疗DNDN的常用药物的使用方法及的常用药物的使用方法及 不良反应，用药过程