糖尿病肾病的诊断治疗进展2011ppt

1、糖尿病肾病的诊治糖尿病肾病的诊治 西安交通大学第二医院肾病科张星映西安交通大学第二医院肾病科张星映 Diagnosis and Treatment of Diabetic Nephropathy 内内 容容 1 2 3 4 危害性及流行的趋势危害性及流行的趋势 病理及分期病理及分期 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 5治疗及注意事项治疗及注意事项 糖尿病的主要危害糖尿病的主要危害 DM的主要微血管病变的主要微血管病变 1型和型和2型型DM最常见的合并症之一最常见的合并症之一 终末期肾衰（终末期肾衰（ESRD）的重要原因）的重要原因 DM病人尤其是年轻的病人尤其是年轻的1型型DM

2、病人死亡病人死亡 的主要原因的主要原因 糖尿病终末期肾衰糖尿病终末期肾衰死亡重点因素死亡重点因素 全球糖尿病发病人数趋势图全球糖尿病发病人数趋势图 糖尿病发病趋势糖尿病发病趋势 糖尿病发病人数趋势图糖尿病发病人数趋势图 糖尿病的发病率糖尿病的发病率 糖尿病肾病的病理糖尿病肾病的病理 v代谢紊乱所致的肾小球硬化代谢紊乱所致的肾小球硬化 有结节性的糖尿病肾小球硬化、弥有结节性的糖尿病肾小球硬化、弥 漫型糖尿病肾小球硬化漫型糖尿病肾小球硬化 v渗出性损害，肾间质的纤维化及肾小管萎缩渗出性损害，肾间质的纤维化及肾小管萎缩 v肾小动脉硬化肾小动脉硬化 正常肾小球正常肾小球 弥漫性糖尿病肾小球硬化症，弥漫

3、性糖尿病肾小球硬化症， GBM增厚，系膜基质增多（增厚，系膜基质增多（HE400） 结节性的糖尿病肾小球硬化症，结节性的糖尿病肾小球硬化症， 系膜基质重度增生（系膜基质重度增生（Masson400） 糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症 ，肾小囊滴状病变（，肾小囊滴状病变（） (HE400 ) 糖尿病肾小球硬化症肾小球毛细血管动脉瘤样扩张糖尿病肾小球硬化症肾小球毛细血管动脉瘤样扩张 （）（）（Masson400） 糖尿病肾小球硬化症，糖尿病肾小球硬化症，IgG沿毛细血管沿毛细血管 壁线样沉积（荧光壁线样沉积（荧光400 ） Mogensen分期分期 v期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。期：肾小球高

4、滤过和肾脏肥大期。 GFR约约150ml/min。无明显组织病。无明显组织病 理学损害。理学损害。 v期：正常白蛋白尿期。期：正常白蛋白尿期。 尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAE）20 g/min 或或 30mg/24h; GFR增高或正常约增高或正常约130150ml/min 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜）开始增厚和系膜 基质增加。基质增加。 临床临床病病理表现与分期理表现与分期 临床临床病病理表现与分期理表现与分期 v 期：早期期：早期DN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期 UAE20g/min 或或 30mg/24h; GFR大致正常约大致正常约130ml/min;

5、GBM增厚和系膜基质增加明显，部分增厚和系膜基质增加明显，部分 小球结节性硬化。小球结节性硬化。 v 期：临床期：临床DN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期 UAE200g/min 或或 0.5g/24h; GFR明显下降约明显下降约60130ml/min;结节性结节性 肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小动脉硬肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小动脉硬 化、玻璃样变，肾小球部分荒废。化、玻璃样变，肾小球部分荒废。 临床临床病病理表现与分期理表现与分期 v期：期：ESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。大量蛋白尿

6、，肾小球广泛硬化、荒废。 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 v患者的主诉：患者的主诉： 三多一少三多一少 消瘦（排除甲亢、肿瘤、长期的腹泻、个别消瘦（排除甲亢、肿瘤、长期的腹泻、个别 的系统性硬化症病早期表现为消瘦、肾脏的的系统性硬化症病早期表现为消瘦、肾脏的 小动脉玻璃样变，和小动脉玻璃样变，和SCL -70阳性阳性 ）患者的）患者的 主诉：三多一少主诉：三多一少 肥胖型的患者并未出现明显的无症状肥胖型的患者并未出现明显的无症状 一多（活动量减少，饮食量大的患者注意排一多（活动量减少，饮食量大的患者注意排 除甲亢）除甲亢） DN的诊断的诊断 vUAE 20-200g/min (30-300mg/24

7、hr)即 微量蛋白尿期，临床诊断为早期DN。 v出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过五年。 微量蛋白尿最新认识相关研究 v1.新的免疫检测法新的免疫检测法 vComper WD 的报道:微量蛋白尿传统的免疫 检测法可能低估了尿白蛋白的浓度。目前所用 的检测方法：（放射免疫法）和高效液相色谱 法的总和等于免疫反应性和免疫无反应性蛋白免疫反应性和免疫无反应性蛋白 尿的总和。尿的总和。 Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855 从微量蛋白尿预测从微量蛋白尿预测DN相关研究 vComper WD对对T2DM 634T2DM 634个尿样进行检测个尿样进行检测 结论：结论：

8、T1DMT1DM病人进展到微量蛋白尿的时间病史病人进展到微量蛋白尿的时间病史 均数为为均数为为3.93.9年年 T2DMT2DM进展到微量蛋白尿的时间为进展到微量蛋白尿的时间为1.21.2 3.53.5年年, ,均数为均数为2.42.4年年, ,其可信度为其可信度为95%95% Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855 微量蛋白尿进展到微量蛋白尿进展到DNDN相关研究相关研究 vBruno G et al 1108名随访者进行了检查名随访者进行了检查,时时 间间中位数中位数5.33年，年龄为年，年龄为6810，患病时患病时 间间10.46.6年（年（18.23%）

9、,DN为为202例，例， 发病率发病率37/1000人人/ /年年,可信度可信度95% 结论：结论： 3.7%的的DM病人每年进入病人每年进入DN， 微量蛋白尿的微量蛋白尿的42风险率进展到风险率进展到DN, 其他独立的预测信号为（其他独立的预测信号为（2H-A-F） HbA1c , HDL ， Apo B , and FIB . -Diabetes Car2003Jul;26(7):2150-5 尿液的采集及检测的方法尿液的采集及检测的方法 v过夜晨尿标本精确；过夜晨尿标本精确； v至少应在至少应在6个月内连续查个月内连续查3次尿，其中次尿，其中2次次 UAE 20-200g/min方可诊断

10、；方可诊断； v放免法较为敏感放免法较为敏感(传统的认识传统的认识)； 高效液相色谱法高效液相色谱法(如果不做怎么办如果不做怎么办 ？) v标本标本4条件下保存！条件下保存！ 鉴别诊断鉴别诊断 vUEA持续大于持续大于200g /min或常规尿蛋白定或常规尿蛋白定 量量0.5g/ 24h,即诊断为临床糖尿病肾病即诊断为临床糖尿病肾病, 应注意鉴别糖尿病的合并下列情况应注意鉴别糖尿病的合并下列情况,尤其对尤其对DM 病史病史6年者。年者。 v糖尿病伴发的泌尿系感染糖尿病伴发的泌尿系感染(如肾盂肾炎如肾盂肾炎)患者同患者同 时伴有尿急、尿频、腰痛。尿菌检查阳性抗感时伴有尿急、尿频、腰痛。尿菌检查阳

11、性抗感 染后尿蛋白减少或定性检查为阴性。染后尿蛋白减少或定性检查为阴性。 v糖尿病人合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋糖尿病人合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋 白排出增多白排出增多 鉴别诊断鉴别诊断 v严重的血尿注意排除肾乳头坏死、肾肿瘤。严重的血尿注意排除肾乳头坏死、肾肿瘤。 v如有明显的血尿、蛋白尿、高血压且病程如有明显的血尿、蛋白尿、高血压且病程5- 10年应注意免疫复合物介导的肾炎，应做眼年应注意免疫复合物介导的肾炎，应做眼 底检查，必要时做肾穿刺活检。底检查，必要时做肾穿刺活检。 v疑及肾小球肾炎有肾穿刺指征。疑及肾小球肾炎有肾穿刺指征。 糖尿病肾病合并非糖尿病肾脏病变糖尿病肾病合并非

12、糖尿病肾脏病变 张波刘志红张波刘志红等人报道等人报道 114 114 例患者。结果糖尿病肾病患者中有例患者。结果糖尿病肾病患者中有14. 9 14. 9 % %的患者的患者(n=17)(n=17)合并非糖尿病肾脏病变合并非糖尿病肾脏病变, ,男性男性13 13 例例, ,女性女性4 4 例例, ,平均就诊年龄为平均就诊年龄为(51 (51 10. 2) 10. 2) 岁岁,31,3165 65 岁。岁。 中华老年多器官疾病杂志2002 年12 月第1 卷第3 期 运动后运动后2-MG升高对升高对DN预测预测 v2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）的改变糖尿病人的）的改变糖尿病人的 尿蛋白阴性尿蛋

13、白阴性,在运动后的在运动后的30min和和60min尿中尿中 2-MG明显增加其后可能在明显增加其后可能在5年后发生年后发生DN 如何保护如何保护T2DMT2DM肾脏的贮备力肾脏的贮备力 vGuizar, J MGuizar, J M肾功能的贮备力肾功能的贮备力Functional renal reserve (FRR) vFRR是诊断潜在的是诊断潜在的DN一个重要的工具。一个重要的工具。 vFRRFRR： 肾容量（防感染空饮食）肾容量（防感染空饮食） 微量尿蛋白（胰岛微量尿蛋白（胰岛 素）素） GFR GFR（过劳肾损伤）（过劳肾损伤） 高脂血症（调整）高脂血症（调整） 胰岛素抵抗胰岛素抵抗

14、( (节食运动节食运动) ) 高滤过（低盐高滤过（低盐 低蛋白低蛋白 v低蛋白饮食可能是饮食治疗保护低蛋白饮食可能是饮食治疗保护FRRFRR的手段之一的手段之一 肾活检适应征肾活检适应征 v临床考虑临床考虑DN而无视网膜病变而无视网膜病变,病程病程10年者年者, 因因DN几乎合并视网膜病变几乎合并视网膜病变,可进行肾穿以除外可进行肾穿以除外 其它病变。其它病变。 肾盂静脉造影和血管造影肾盂静脉造影和血管造影 v易引起肾衰，尤其是年龄易引起肾衰，尤其是年龄50岁，病程岁，病程10 年，原有糖尿病合并症者应特别慎重，肾衰一年，原有糖尿病合并症者应特别慎重，肾衰一 般发生在检查操作后般发生在检查操作

15、后48-72h. v肾盂静脉造影和血管造影处理肾盂静脉造影和血管造影处理 注意肾功能注意肾功能 用非离子型造影剂用非离子型造影剂 用前做过敏试验用前做过敏试验 水化治疗水化治疗35日，多饮水，必要时输液日，多饮水，必要时输液 保护肾小管保护肾小管 发生肾衰竭及时治疗发生肾衰竭及时治疗 糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断 v1型糖尿病型糖尿病=型糖尿病型糖尿病 v2型糖尿病型糖尿病=型糖尿病型糖尿病 v糖尿病病因学分类（WHO。1999） 1. 1型糖尿病：A自身免疫性 B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特异性 4. 妊娠糖尿病 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类(WHO,1999) 糖尿病的诊

16、断标准糖尿病的诊断标准(WHO,1999) 静脉血浆葡萄糖值静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹血糖空腹血糖 随机血糖随机血糖 OGTT2h血糖血糖 糖尿病糖尿病 126(7.0) 11.1(200) 11.1(200) 血糖稳定损害血糖稳定损害 空腹血糖受损空腹血糖受损 6.1(110)7.0(126) 糖耐量减退糖耐量减退 7.8(140)11.1(200) 正常正常 6.1(110) 7.8(140) 早期诊断DN vUAE 20-200g/min (30- 300mg/24hr)即微量蛋白尿期，临即微量蛋白尿期，临 床诊断为早期床诊断为早期DN。 v 出现微量白蛋白尿时，平

17、均病程已超过出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过 五年。五年。 （放射免疫即免疫反应性）和高效液相色（放射免疫即免疫反应性）和高效液相色 谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反 应性蛋白尿的总和。应性蛋白尿的总和。 糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断 v糖尿病病史（糖尿病病史（810年）年）2040%患者可发生患者可发生 v肾脏早期损害指标（尿微量白蛋白，肾脏早期损害指标（尿微量白蛋白，IgG） v视网膜病变视网膜病变 (糖尿病眼底视网膜背景性改变糖尿病眼底视网膜背景性改变) vDM病人如能排除其他原因引起的肾脏损害，出病人如能排除其他原因引起的肾脏损害，出 现持续性

18、或间歇性现持续性或间歇性蛋白尿蛋白尿，要注意排除肾性糖尿，要注意排除肾性糖尿， 肾功能不全即要考虑肾功能不全即要考虑DN的诊断。的诊断。 v若伴有若伴有DM特异性特异性视网膜视网膜病变，病变，DN诊断确定诊断确定 v肾脏病理表现肾脏病理表现 DN的治疗的治疗 v饮食控制饮食控制 v运动疗法运动疗法 v药物治疗药物治疗 DN的饮食治疗的饮食治疗 v 早期限制蛋白质摄入量。早期限制蛋白质摄入量。 适量的蛋白（适量的蛋白（0.8g/kg/日）减慢日）减慢GFR 下降速度。下降速度。 v 低白蛋白血症和浮肿患者，除限制钠盐外，低白蛋白血症和浮肿患者，除限制钠盐外， 以每日以每日0.6 g/kg 优质蛋

19、白为主；优质蛋白为主； v适量增加碳水化合物的摄入量，保证足够热适量增加碳水化合物的摄入量，保证足够热 卡，以避免蛋白质和脂肪分解增加；卡，以避免蛋白质和脂肪分解增加； v服用服用 -酮酸或羟酸，通过转氨酶作用生成各种酮酸或羟酸，通过转氨酶作用生成各种 必需氨基酸，减少氮质代谢产物必需氨基酸，减少氮质代谢产物。 饮食处方饮食处方 v主食，主食量（两）主食，主食量（两）=标准体重标准体重/10+1.0； 这是按轻体力劳动强度制定的一个基础量。这是按轻体力劳动强度制定的一个基础量。 v 标准体重标准体重Kg=身高身高-100，劳动强度应分为轻、，劳动强度应分为轻、 中、重三个等级挡次。中、重三个等

20、级挡次。 v增加一个等级劳动强度主食加增加一个等级劳动强度主食加1.5两。劳动强度两。劳动强度 按照轻、中、重划分按照轻、中、重划分. v实际体重，如比标准体重每增加实际体重，如比标准体重每增加5kg 则减主食则减主食1两，减少两，减少5公斤加主食公斤加主食1两两. v主食量特别大者可采取阶梯性下调不可一步位。主食量特别大者可采取阶梯性下调不可一步位。 饮食控制举例 v举例：某男，身高举例：某男，身高172cm，体重，体重82Kg 标准体重应为标准体重应为17210072Kg 82-72=10Kg 10 5= 2(两两) 主食量主食量 标准体重标准体重 12 10 该患者的主食量该患者的主食量

21、=72/10+1-2=6.2(市两市两) 因患者超过正常体重10Kg,故需要-2 控制血糖 vDN早期和进入早期和进入ESRD前的治疗尤为重要前的治疗尤为重要。 v严格控制血糖在非临床严格控制血糖在非临床DN期具有预防肾期具有预防肾 脏病变进展的作用。脏病变进展的作用。 v对已有临床对已有临床DN的患者，保持正常的血糖的患者，保持正常的血糖 水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此 应充分认识早期防治的重要性。应充分认识早期防治的重要性。 药物治疗药物治疗 口服降糖药口服降糖药 v双胍类降糖药双胍类降糖药 肾功能正常时，推荐使用；轻度肾功能不全时，肾功能正常时，

22、推荐使用；轻度肾功能不全时， 应严格禁止使用，该类药可引起乳酸性酸中毒。应严格禁止使用，该类药可引起乳酸性酸中毒。 v磺脲类降糖药磺脲类降糖药 禁用长效类，其可引起严重持续性低血糖；禁用长效类，其可引起严重持续性低血糖； GFR30ml/min, 禁用磺脲类；禁用磺脲类； 磺脲类降糖药磺脲类降糖药 v糖适平糖适平(Gliquidone,Glurenorm) 首选第首选第 二代磺脲类降糖药吸收快而完全，该药主要在二代磺脲类降糖药吸收快而完全，该药主要在 肝脏代谢，形成羟基化和甲基化代谢产物肝脏代谢，形成羟基化和甲基化代谢产物 v美吡达美吡达(Glipizid)代谢产物部分由肾脏排出，代谢产物部分

23、由肾脏排出， 其代谢产物活性弱，故不易引低血糖反应。其代谢产物活性弱，故不易引低血糖反应。 (瑞怡宁，灭糖尿瑞怡宁，灭糖尿) 糖酐酶抑制剂 v减轻餐后高血糖；减轻餐后高血糖； v不引起肌酐升高，不引起肌酐升高，DN肾功能正常和轻度肾功肾功能正常和轻度肾功 能不全时可应用阿卡波糖能不全时可应用阿卡波糖(acarbose); v明显肾功能减退常伴有胃肠道症状，可加重不明显肾功能减退常伴有胃肠道症状，可加重不 良反应。良反应。 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 v吡格列酮是噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰吡格列酮是噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰 岛素岛素增敏剂，增敏剂，糖尿病患者慎用

24、，膀胱癌的患者糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者 禁用。禁用。 v可从小剂量开始可从小剂量开始15mg 每日一次每日一次 v可与胰岛素、磺脲类、或者双胍类合用，可与胰岛素、磺脲类、或者双胍类合用， v肾损害的患者肾损害的患者:单用本品不需调整剂量，故对此单用本品不需调整剂量，故对此 类患者本品不宜于二甲双胍合用。类患者本品不宜于二甲双胍合用。18岁以下的岁以下的 人群患者、儿童勿服。人群患者、儿童勿服。 v本品不宜用于本品不宜用于T1DM或或DM酮症酸中毒患者，酮症酸中毒患者， 水肿、严重心衰患者患者慎用。水肿、严重心衰患者患者慎用。 胰岛素的应用胰岛素的应用 v胰岛素强化疗法：胰岛素强化疗法： 可

25、明显降低微血管病变的发病率，可明显降低微血管病变的发病率， 临床疗效优于常规的胰岛素疗法；临床疗效优于常规的胰岛素疗法； 应密切监测血糖水平以调整胰岛素应密切监测血糖水平以调整胰岛素 用量。用量。 单纯饮食和口服降糖药控制不佳并单纯饮食和口服降糖药控制不佳并 已有肾功能不全患者，尽早使用胰已有肾功能不全患者，尽早使用胰 岛素岛素 血糖波动大、不稳定的血糖波动大、不稳定的型型DM患者，患者， 应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进 行胰岛素强化治疗。行胰岛素强化治疗。 胰岛素的应用胰岛素的应用 v肾衰时，肾小管对胰岛素的降解明显减少，血肾衰时，肾小管对胰岛素的降解明显减少，

26、血 浆胰岛素半衰期延长，胰岛素应用剂量应相应浆胰岛素半衰期延长，胰岛素应用剂量应相应 减少。减少。 原则：首选短效；原则：首选短效； 其次为中效；其次为中效； 个体化治疗个体化治疗 禁止使用长效禁止使用长效 。 胰岛素的用量胰岛素的用量 用那种胰岛素用那种胰岛素 胰岛素的强化治疗目标胰岛素的强化治疗目标 v血糖控制目标：血糖控制目标： 空腹：空腹：6mmol/L 三餐后三餐后2h：8mmol/L 凌晨凌晨3时：时：4.46.1mmol/L 不发生低血糖不发生低血糖 HgbA1c 4.48.0 % 血脂正常血脂正常 血压血压130/80mmHg BMI 女女24 男男25 DCCT强化治疗的方案

27、强化治疗的方案 v1983年年1989年美国的糖尿病控制与并发年美国的糖尿病控制与并发 症试验（症试验（Diabetes control and complications trial，DCCT） v强化治疗者采用外源性胰岛素输注泵或每日三强化治疗者采用外源性胰岛素输注泵或每日三 次以上的胰岛素注射，并以多次的血糖监测为次以上的胰岛素注射，并以多次的血糖监测为 指导。指导。 结论：结论： v强化治疗能有效地延缓强化治疗能有效地延缓1DDM患者视网膜病患者视网膜病 变，肾病和神经病变的发生和发展。变，肾病和神经病变的发生和发展。 v2型糖尿病的微血管病理改变和型糖尿病的微血管病理改变和1型糖尿病

28、微型糖尿病微 血管的病理改变基本相同。血管的病理改变基本相同。 v从从1993年年2011.9年我们对大约年我们对大约420多例多例 2型糖尿病肾病进行了胰岛素强化治疗。型糖尿病肾病进行了胰岛素强化治疗。 我们对年龄在我们对年龄在4065的的2型糖尿病患者进行型糖尿病患者进行 胰岛素的强化治疗与未行强化治疗的患者进胰岛素的强化治疗与未行强化治疗的患者进 行比较明显的延缓了患者视网膜病变，肾病行比较明显的延缓了患者视网膜病变，肾病 和神经病变。和神经病变。 Insuling强化治疗的方案强化治疗的方案 Kg-1d-1d-1 剂量不变剂量不变 剩余胰岛素量剩余胰岛素量 的全部的全部 1/10 剩余

29、胰岛素剩余胰岛素 量的量的1/2 第一时间段第一时间段 35日日 第二时间段第二时间段 35日日 第三时间段第三时间段 35日日 每日三次每日三次 每日三次每日三次 每日三次每日三次 所需胰岛素所需胰岛素 的的1/2 由患者叫护士或者自行注射由患者叫护士或者自行注射 改进的强化治疗方法改进的强化治疗方法 血糖监测及胰岛素用量血糖监测及胰岛素用量 v每每 35日为一个时间段日为一个时间段 v测血糖：每时间段第一日测空腹、三餐后测血糖：每时间段第一日测空腹、三餐后2h 凌晨凌晨3时。根据血糖水平调整胰岛素用量。时。根据血糖水平调整胰岛素用量。 v胰岛素用量的调整方法胰岛素用量的调整方法: 第一段，

30、每日给患者所需胰岛素量的第一段，每日给患者所需胰岛素量的1/2 第二段，每日再给所剩余需胰岛用量的第二段，每日再给所剩余需胰岛用量的1/2。 第三段每日给所需胰岛素量的第三段每日给所需胰岛素量的90-100%。 改进的强化治疗方法改进的强化治疗方法 v每日所需胰岛素量的计算方法是：用进口每日所需胰岛素量的计算方法是：用进口 的胰岛素用量一般为国产胰岛素的的胰岛素用量一般为国产胰岛素的2/3亦亦 可按下列公式计算：可按下列公式计算： 胰岛素胰岛素 IU=（患者血糖值（患者血糖值mmol / L6/8） 0.036体重体重(kg) 式中式中6/8为为空腹空腹-6 /三餐后三餐后2h-8血糖值血糖值

31、 0.036为葡萄糖为葡萄糖mmol质量质量1800.6(全全 身体液所占比值身体液所占比值)3(3g葡萄糖需葡萄糖需1U进进 口胰岛素口胰岛素)所得的一个常数所得的一个常数 举例说明举例说明 v某男性，46岁，体重70Kg，2型糖尿病患者 分别测得早餐后2h血糖中餐后2h血糖晚餐后 2h血糖分别为20mmol/L ,26mmol/L 18mmol/L分别计算出第一 时间段三胰岛素 量=（20-8）0.036 70 2 = 早餐前：15.12 IU (15) 中餐前 22.68 IU (22) 晚餐前 12.6 IU (12) 这例患者治疗方案这例患者治疗方案 12 IU 15 IU 22 I

32、U 早餐早餐 前前 中餐中餐 前前 晚餐前晚餐前 v按按3g尿糖给尿糖给1u胰岛素胰岛素(进口进口),但对肾糖阈增但对肾糖阈增 高减低者无参考价值高减低者无参考价值(有肾小球硬化者有肾小球硬化者) v根据每餐前尿糖定性根据每餐前尿糖定性“+”多少估计胰岛素用多少估计胰岛素用 量量,每个每个“+”尿糖约需要进口胰岛素尿糖约需要进口胰岛素3个单位。个单位。 例如：三餐前尿糖为例如：三餐前尿糖为 + + + 则则 所需诺和灵用量所需诺和灵用量,早餐前早餐前12 IU，午餐前，午餐前9 IU 晚餐前晚餐前6 IU 胰岛素治疗的副作用和并发症胰岛素治疗的副作用和并发症 v全身反应：全身反应： 低血糖反应

33、低血糖反应 过敏反应：极少见，由过敏反应：极少见，由IgE引起引起 用那种胰岛素用那种胰岛素 192019301940195019601970198019902000 1973 单组分胰岛素 1987 人胰岛素人胰岛素 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物 1938 NPH insulin 1953 长效胰岛素 胰岛素的发展史 1923 动物胰岛素动物胰岛素 B 链链 A 链链 S S S S S S S S S S S A-chain B-chain 1 1 21 30 B2 9 P R O B28 LYS 强化治疗选用胰岛素建议强化治疗选用胰岛素建议 v 动物胰岛素（普通胰岛素） 与人胰岛素

34、相比分子结构差异较大，生物学效应较 差用量较大。偶然有过敏，个别患者不能用。 v 生物合成人胰岛素，未发现过敏 与人胰岛素分子结构相同，效能相同，但在体内的 达峰效应延迟，注射后半小时进食，半小时起效 23小时达峰 v 赖脯胰岛素 与人胰岛素分子结构类似，进食前注射未发现过敏， 15分钟内起效，1小时达峰，解决了高峰延迟的问 题 Owens et al, 1990 2400040008001200hr 0 20 40 4.0 6.0 8.0 Insulin (mU/l)Glucose (mmol/l) 生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系 进进餐餐 正常正常

35、 2型糖尿病患者胰岛素型糖尿病患者胰岛素 分泌第一时相消失分泌第一时相消失 2型型糖尿病糖尿病 血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素 正常人与正常人与T2DM患者胰岛素分泌曲线患者胰岛素分泌曲线 正常人胰岛素分泌第一时相正常人胰岛素分泌第一时相 胰岛素的选择胰岛素的选择 v2型糖尿病胰岛素分泌的第一时相的消失因而型糖尿病胰岛素分泌的第一时相的消失因而 导致餐后的高血糖导致餐后的高血糖 v赖脯胰岛素能迅速的吸收并达峰，纠正第一时赖脯胰岛素能迅速的吸收并达峰，纠正第一时 相的低胰岛素血症，有效平稳的降低餐后的高相的低胰岛素血症，有效平稳的降低餐后的高 血糖。血糖。 v优泌乐优泌乐50含含50%的赖脯胰岛素

36、的赖脯胰岛素+50%精蛋精蛋 白锌赖脯胰岛素，不仅具有较好地控制餐后由白锌赖脯胰岛素，不仅具有较好地控制餐后由 于餐后第一时相的低胰岛素血症，降低餐后高于餐后第一时相的低胰岛素血症，降低餐后高 血糖，同时能够纠正血糖，同时能够纠正T2DM基础的高血糖。基础的高血糖。 300 200 100 0 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M. 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素基础胰岛素 基础血糖基础血糖 胰岛素胰岛素 (mU/L) 血糖血糖 (mg/dL) 时时 间间 健康人胰岛素和血糖曲线健康人胰岛素和血糖曲线 2 2型糖尿病患者全

37、天血糖变化型糖尿病患者全天血糖变化 时间时间(h) 400 300 200 100 0 661014 18 222 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患型糖尿病患 者者 正常正常 进餐进餐进餐进餐进餐进餐 20 15 10 5 0 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L) Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 抗高血压治疗抗高血压治疗 v高血压，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病肾高血压，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病肾 病的进展和肾功能的恶化，早期抗高血压的治病的进展和肾功能的恶化，早期抗高血压

38、的治 疗可以减少尿蛋白的排出。疗可以减少尿蛋白的排出。一般糖尿病患者的一般糖尿病患者的 降压目标是降压目标是130/80mmHg；老年或伴严；老年或伴严 重冠心病的糖尿病患者血压目标是重冠心病的糖尿病患者血压目标是 140/90mmHg。（2010高血压指南）高血压指南） v 抗高血压的联合用药：抗高血压的联合用药： v ACEIARBCCB-RI 1-RI v 利尿剂利尿剂硝酸酯类硝酸酯类 血管紧张素转化酶抑制剂 vDN最主要的治疗药物 v该类药对DN高血压及肾脏病变治疗具有特殊 保护作用 v阻止血浆及肾组织内Ang-生成，改 v 善肾血流动力学。 v抑制Ang-及局部多种细胞因子。 v抑制

39、肾小球系膜细胞、纤维母细胞和巨噬细胞 活性和过度增生，减轻肾间质纤维化。 血管紧张素转化酶抑制剂 v 抑制抑制GBM增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失， 减低膜通透性，减少减低膜通透性，减少UAE；对血压正常，已有持续性；对血压正常，已有持续性 微量蛋白尿者亦可改善肾功能，减少微量蛋白尿者亦可改善肾功能，减少UAE。 v 增加骨骼肌对胰岛素敏感性，易于控制血糖。增加骨骼肌对胰岛素敏感性，易于控制血糖。 v 首选（首选（ACEI）在降压的）在降压的 同时还能扩张肾小球出球动同时还能扩张肾小球出球动 脉，从而降低肾小球内的压力脉，从而降低肾小球内的压力,改善改善GFR和和UAE v 常用卡托普利常用卡托普利(captopril) 12.525mg tid po 或赖诺普利或赖诺普利(lisinopril)、盐酸贝那普利、盐酸贝那普利 (benazepril HCl)、福辛普利钠（、福辛普利钠（fosinopril Na) 10mg qd po ; v 肾功能不全患者，多选后两种双通道排泄药物。肾功能不全患者，多选后两种双通道排泄药物。 v老年患者或疑有单侧肾功能狭窄患者，用