TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史

1、TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD及其临床应用 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 经颅多普勒的发展史 n1918发现超声波；50年代涉足医学领域 n1965宫崎测定颈部血管的血流速度 n1966拉什莫尔建立脉冲多普勒仪,可定位 n1982挪威人Aaslid脉冲低频超声+适当颅窗,建 立了经颅多普勒(TCD),目前已发展 到第四代, 可进行微栓子监测 n1989国内引进 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD原理 n由于超声波具有良好的穿透能力，超声速在同由于超声波具有良好的穿透能力，超声速在同 一种均匀的媒体中传播没有方向性变化，在遇一种均匀的媒体中传播没有方向性变化

2、，在遇 到不同媒体表面时超声束会发生部分反射，其到不同媒体表面时超声束会发生部分反射，其 余部分继续传播，在媒体表面不规则，并且障余部分继续传播，在媒体表面不规则，并且障 碍物直径小于入射波的波长时，则超声束会发碍物直径小于入射波的波长时，则超声束会发 生散射现象，接收探头能在任何角度接收到散生散射现象，接收探头能在任何角度接收到散 射波。血流中主要是大量的红细胞，红细胞被射波。血流中主要是大量的红细胞，红细胞被 看做散射体，反射回来的散射波是多普勒频移看做散射体，反射回来的散射波是多普勒频移 信号的主要组成部分。信号的主要组成部分。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD原理 nTC

3、D超声发射器有两种：脉冲波多普勒探头和连 续波多普勒探头。连续多普勒探头采用两个换能 器，一个换能器上的晶片连续不间断地发射连续 超声波信号，另一个换能器上的晶片接收返回的 连续波信号。脉冲多普勒探头采用单个换能器， 间隔一定时间规律间歇地发射和接收超声波。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD原理 n组成 q低频脉冲探头(PW)-穿透力强,能定位 q计算机-A/D显示频谱与参数值 n流速测定原理 q多普勒公式:fd=2fo*V*cos/C qV血流速度 qfo探头频率 fd频移(频率差值) q角在-30 +30V误差15% TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD的频移显示

4、n频谱显示(非断面图象) q纵坐标为频移值即速度;横坐标为时间 q基线上下为频移方向即血流方向 n音频输出:音调高低-速度 n参数显示 q血流速度参数 Vp Vd Vm q脉动参数 PI RI SD TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 颅窗颞窗 n颞窗位于颧弓上方，眼眶外侧缘到耳前间的区域，一般 在耳前15CM颞鳞范围内。又中将这一区域划分为前、中、 后3个区域，称为颞前、颞中和颞后窗。中青年在前、中窗 便可获得良好的多普勒超声信号，老年人往往移行到中、 后窗。在颞窗可检测MCA（大脑中动脉）、ICA（颈内动脉 末端）、ACA（大脑前动脉）和PCA（大脑后动脉）。 TCD及其临床应用-经颅

5、多普勒的发展史 颅窗眶窗 n根据探头放置的位置，又可分为眶前后窗和眶斜 窗。在眶前、后窗，超声束经眶上裂可检测到OA （眼动脉），CS（颅内动脉虹吸部）、PCOA （后交通动脉）和PCA。在眶斜窗，超声束经视 神经可检测到对侧ACA及ACOA（前交通动脉）。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 颅窗枕窗 n枕窗位于枕外隆凸下23CM，项中线左右旁开 2CM区域内。采用枕窗检测时，应让受检者尽量 使其头颈前屈，以便暴露枕大孔利于超声束穿颅 进行检测。在枕窗超声束经枕大孔可检测到VA （椎动脉）、BA（基底动脉），有时可检测到 PICA（小脑后下动脉） TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史

6、TCD辅助试验 n静态压迫试验：持续3-5s， n压迫颈动脉试验： n动态压迫试验：快速短时压迫，立即放开，反 复数次，血流并不中断。 n光刺激实验： TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 重要参数产生的原理与临床意义 n检测深度 n血流方向 n血液速度 n搏动指数 n频谱形态 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 探测深度 n指被检血管与探头之间的距离，深度是通过每 一群脉冲超声波被PW发射器发射出去时，由 距离选通预设的发射和接收脉冲波间隔时间决 定的。深度对于识别颅内血管非常重要。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流方向 n是指被检测到血管血流相对于探头的方向。血 流方向是

7、识别正常颅内血管和病理性异常通道 的重要参数。病理状态下，当一侧大血管出现 严重狭窄或闭塞后，某些相邻血管血流方向会 发生改变，根据血流方向改变可以识别病理通 道的出现。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度 n血流速度是指红细胞在血管中流动的速度，主 要根据多普勒频移计算出来。血流速度是TCD 频谱中判断病理情况存在的最重要参数，管径 大小、远端阻力或近端流入压力的改变均会造 成血液速度变化。血流速度又包括收缩期峰值 血流速度、舒张期血流速度和平均血流速度。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 搏动指数 n搏动指数与阻抗指数是描述频谱形态的两个参数。 PI计算公式：PI（Vs

8、Vd）/Vm(Vs收缩期峰血 流速度；Vd舒张期末血流速度；Vm平均血流速 度)。RI计算公式:RI（Vs-Vd）/Vs。 n搏动指数主要受收缩和舒张期血流速度差的影 响。病理情况下，低阻力频谱可见于动静脉畸 形供血动脉和大动脉严重狭窄或闭塞后远端血 管，而高阻力频谱则常见于如颅内压增高和大 动脉严重狭窄或闭塞的近端血管。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 搏动指数PI TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 频谱形态 n血流频谱的形态反映血流在血管内流动的状态。 TCD频谱上的纵坐标是血流速度，频谱周边 （包络线）代表的是在该心动周期某一时刻最 快血流速度，基线则代表血流速度为零。TC

9、D 频谱内的每一点的颜色则代表在该心动周期内 某一时刻处于该血流速度红细胞的数量。 nTCD频谱信号的强度用颜色表示，信号从弱到 强的颜色变化为蓝色黄色红色。因此，红 细胞多的地方信号强呈红色。红细胞数少信号 弱的地方呈现蓝色。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 频谱形态正常情况 n正常情况下血液在血管内流动呈规律的层流状 态。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 频谱形态狭窄情况 n血管出现严重狭窄时：1）狭窄部位血流速度 增快但处于高流速红细胞数量减少，呈现频谱 紊乱的湍流状态；2）由于狭窄后血管内径的 复原或代偿性扩张，使处于边缘的红细胞形成 一种涡漩的反流状态或大量处于低流速

10、的红细 胞血流表现为多向性。因此在狭窄段包括狭窄 后段在内的取样容积内检测到的TCD频谱完全 失去了正常层流时的形态，而表现为典型的狭 窄血流频谱，周边蓝色，其底部“频窗”消失 而被双向的红色涡流或湍流替代。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 频谱形态狭窄情况 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 层流、湍流和涡流的TCD表现 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 经颅多普勒的局限性 n需检查者的熟练手法与耐心 n5-15%的病人经颞窗查不到脑底动脉 n10-20%ACoA和PCA缺如 n影响血流速度因素(生理性) q年龄 q红细胞压积和血粘度 q二氧化碳分压 q心输出量 TCD及其

11、临床应用-经颅多普勒的发展史 颅底动脉解剖 n颈内动脉系统 q眼动脉(OA) 颈内动脉(ICA) 大脑中动脉(MCA) 大脑 前动脉(ACA) n椎基底动脉系统 q大脑后动脉(PCA) 基底动脉(BA) 椎动脉(VA) 小脑 后下动脉(PICA) n联系前后及左右循环的动脉 q前交通动脉(ACoA) 后交通动脉(PCoA) TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 正常TCD的判断标准 n流速在正常范围 ：TCD测定脑底动脑的血流 速度以MCA为最高，顺序为MCAICAACA CSICS2BAPCA1PCA2VA PICAOA n左右侧流速基本对称 qVs

12、20cm/s Vd3 n频谱形态正常 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 正常TCD的判断标准 n血流方向：正常脑底动脉内的血流沿一定的径 路流动，当血流方向朝向探头时呈正向频移， 血流方向背离探头时呈负向频移。血流方向的 改变明确提示侧支循环已经建立或出现盗血现 象 n音频信号：正常的脑动脉血流音频信号的音调 平滑柔和，呈微风样。不应闻及乐音性杂音或 噪音性杂音 n特殊试验结果正常：脑底动脉对机能负荷与药 物试验反应正常 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 异常TCD的表现 n1）脑底动脉血流信号消失； n2）血流速度增快； n3）血流速度减慢； n4）两侧血流速不对称； n5）脉动

13、参数增高或减低； n6）血流方向； n7）音频信号异常； n8）频谱图形异常； n9）特殊异常图形。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑底动脉血流信号消失 n脑底动脉血流信号测得率不可能达到100%， 特别是ACA和PCA。约有30%的ACA和 20%PCA不能被检出。一般来说，经颞窗 MCA最易检出，检出率几乎达100%（颞窗缺 如者除外），所以如果探测ACA和PCA信号顺 利，MCA信号却测不到，提示颞窗完整无缺， 此时应卷曲度怀疑MCA闭塞，可作脑血管造 影明确诊断。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度增快 n心输出量增高 n脑底动脉狭窄:成人血管狭窄多由动脉粥样更

14、 化、脑动脉炎所致，而小儿脑动脉狭窄原因较 多，如“烟雾病”、细菌性脑膜炎等等。血流 速度能较敏感地反映出动脉狭窄的程度。脑底 动脉狭窄所到的高流速多见于一支或几支血管， 为不可逆性，使用药物治疗无明显改变，故可 与其他原因引起的高流速相区别。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度增快 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度增快 n脑血管痉挛:脑血管痉挛最常见的原因是蛛网 膜下腔出血（发生率7080%），亦可见于重 度颅脑损伤后（发生率55%）。脑血管痉挛的 高流速是可逆的，药物治疗后往往恢复正常。 n动静脑畸形 n侧支循环代偿血流:一支或数支动脉血流速度 异常增高，特别

15、是ACA和PCA的血流速度增高 时，应考虑侧支循环代偿的可能。 n其他 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度减慢 n心输出量减少 n颈内动脉颅外段严重狭窄和闭塞 n脑底动脉狭窄或闭塞:颅内某支动脉狭窄时， 狭窄段血流速度增高，而狭窄远端的多普勒信 号减弱，血流速度减低。 n脑小动脉及毛细血管收缩 n脑底动脉扩张:普通偏头痛病人在头痛发作期， 由于脑大动脉扩张而引起血流速减低。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流速度减慢 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 两侧血流速不对称 n一侧正常，一侧异常高流速； n一侧正常，一侧异常低流速； n两侧血流速均在正常范围，但两侧流速

16、差明显 增大，超过正常限定值。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 频谱图异常 n异常频谱有二种：1）伴有频谱紊乱的频谱充 填。因为这一表现反映了湍流的无规律运动与 具有不同流速的红细胞的窨颁布不均匀；2） 杂音频谱。表现为在接近基线两侧对称分布的 簇关或线条关的高声强或较高声强信号。意义： 血管狭窄或血管痉挛造成的血流异常增高，血 流撞击血管壁导致高调杂音。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 特殊异常图形 n高阻力图形舒张期血流信号消失，频谱图可 见高的收缩峰；收缩峰高尖，而舒张峰降到极 低，此图形多见于颅内压增高 n极小的收缩峰图形收缩期血

17、流速极低，波形 呈尖，棘状，舒张期血流信号消失，见于脑死 亡 n舒张期逆行血流图形收缩期血流为正向，波 形尖，流带低，而舒张期血流方向逆转。此图 形多见于颅内压增高和脑死亡病人。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脉动参数增高或减低 n脉动参数是反映脑动脉顺应性，脑阻力血管变 化的可靠指标。脉动参数主要取决于舒张其末 峰流速（Vd）的改变，两者之间呈反比。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脉动参数增高 n脉动参数增高分生理性和病理性两种，分析时 应加以区别。病理性脉动脉参数增高多伴有血 流速减低，最多见于严重的脑动脉硬化，亦可 见高血压，低碳酸血症、颅内压增高和红细胞 增多症等。

18、凡是能引起脑阻力血管（脑小动脉 和毛细血管）收缩的病变均可出现脉动参数增 高。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脉动参数减低 n 脑动静脉畸形的供血,脑可表现为脉动参数的 明显减低。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流方向异常 n大脑前动脉血流方向逆转：正常情况下，ACA 的血流方向背离探头。同侧颈内动脉颅外段 严重狭窄或闭塞，ACA的血流方向可逆转； n眼动脉血流方向逆转：正常情况下，OA的血 流方向朝向探头。若同侧颈内动脉颅外段严重 狭窄或闭塞，特别是脑底WILLIS环大的侧支 循环不良时，OA的血流方向逆转，流速减低 n基底动脉或椎动脉血流方向逆转正常情况下， BA和V

19、A的血流方向均背离探头，呈负向频移。 如果BA远端闭塞，可出现盗血现象，BA血流 方向逆转。若存在锁骨下盗血，同侧的VA血 流方向逆转。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 血流音频信号异常 n音频信号异常分为两类，即乐音性杂音和噪音 性杂音 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 乐音性杂音 n乐音性杂音系由周期性涡旋所形成，当血流速 增快，血流处于一种层流和湍流之间的瞬间状 态时，高流速的血流撞击血管壁使之振动，产 生杂音。临床上乐音性杂音多见于血管狭窄、 痉挛和动静脉畸形 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 噪音性杂音 n临床上噪音性杂音多

20、见于血管狭窄和偏头痛等 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD的临床应用概况 n诊断颅内、外血管阻塞&评价颅外血管病 (ICA狭窄或闭塞,锁骨下动脉盗血)，对颅内 血流状态的影响 n确定脑血管的弹性和阻力，供血情况 n诊断与评测AVM供血动脉术前术后变化 nSAH(包括t-SAH)脑血管痉挛的发生发展 n偏头痛的血流状态 n药物对脑血流的影响 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD的临床应用概况 n微栓子监测(与近期卒中复发有关) n脑卒中的溶栓过程 n术前评价侧枝循环状态(如ICA内膜剥离) n术中监测的脑血流的动态变化 n颅内高压监测 n脑死亡的判断 TCD及其临床应用-经

21、颅多普勒的发展史 脑血管的痉挛与狭窄 痉挛 n范围大,一条或多条 n具有发作性特点,多 次检 查结果重复性差 n药物反应良好 狭窄 n范围小,呈节段性,近 端 与远端相差大 n狭窄呈持续性 n狭窄对药物无反应 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 痉挛 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 高血压病的TCD表现 n脑血管痉挛：早期，青年病人多见，颅内多支血管多 见，双侧痉挛多见。MCA，PCA发生率最高。 n脑供血不足：年龄大，发病率高。多支血管多见， PCA、MCA、VA多见，双侧血管供血不足多见。 n脑动脉硬化：高阻波形。舒张末期血流速度为0。 S/D、RI、PI。年龄大，发生率高，可

22、同时伴有脑 供血不足。发生率MCAPCAACA。BA及VA较少 见。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑动脉硬化症TCD诊断标准（四者 同时具备） n频谱图像改变S1和S2融合成一园钝峰，S2峰S1峰。 n高阻波形： n参数改变：S/D、PI、RI。 n参考因素：有收缩峰低流速（脑供血管不足），弥散波形，涡流 （脑动脉狭窄）。 n特点： q颅内各血管几乎均呈脑动脉硬化频谱图像，MCA，PVA， ACA为主，BA，VA次之，双侧性。 q脑供血不足，多支血管伴发。 q脑动脉狭窄。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑动脉狭窄TCD表现 n血流速度改变。 n出现涡流，湍流信号，弥散波形

23、。 n有脑动脉硬化TCD表现。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑动脉狭窄TCD检测临床意义 n脑动脉硬化症治疗前后疗效观察的一个重要指 标。 n直接对脑动脉进行检测对脑动脉硬化、脑供血 不足、脑动脉狭窄及其程度进行判断。 n监测脑动脉硬化后引起的血流动力学、血管病 理生理变化。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 非偏头痛型血管性头痛TCD表现 n脑血管痉挛：单支或多支血管高流速表现，其 他参数、图谱均正常。MCA、PCA为主年龄 轻，发病率高。年龄大，发病率低。 n脑供血不足：单支或多支血管收缩期血流速度 降低，其他参数、图谱均正常。多发生在高年 龄组，发生率较低。原因：处于血

24、管性头痛发 作期，颅外血管扩张，颅内血管收缩，或颅内、 颅外血管均扩张。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 偏头痛型血管性头痛TCD表现 n同上。头痛同侧单支血管痉挛，但两侧收缩期 血流速度一般相差不到20%或不超过20cm/s。 n如果超过了，诊断为两侧血流速度不对称。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 缺血性中风TCD表现 n急性期：被阻塞血管TCD频谱图像缺如。 n发作期及恢复期：监测到有侧枝循环的频谱图 像。反向Dopple 表现。收缩期血流速度下降。 n不对称指数（asymmetry index AI） nAI=（V1-V2）/（V1+V2）/2*100% V 为平均血流

25、 速度 nZancette 提示 AI 参考值 大脑中动脉 21% 大脑前动脉 27% 大脑后动脉 28% TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 颈内动脉阻塞，后动脉供血 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 缺血性中风TCD诊断 n受累血管的Dopple信号缺如并无侧枝血流信号。一般 如具备下列条件，缺血性中风诊断才能成立： n受累血管的多普勒信号缺如，但对侧各血管Dopple信号 存在。 n受累血管的多普勒信号缺如，同一检测窗其他动脉血管 Dopple信号良好。表明检测窗完整可测。 n在恢复期能检测到侧枝血流的信号，如测不到，对缺血 性中风诊断应持慎重态度。 TCD及其临床应用-经颅多

26、普勒的发展史 缺血性中风TCD诊断 n受累血管出现明显收缩期低流速的频谱图像而 健侧同各血管的Dopple信号正常，不对称指数 增大。 n受累血管本身的Dopple信号缺如而能检测到侧 枝血流的信号，这对缺血性中风最有诊断价值。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD诊断缺血性中风临床意义 n优点：无创伤性易被病员接受。 q诊断不受发病时间限制。一般发病数小时，恢复期 甚至数年之后，即使功能损害有所恢复仍能检测到 侧枝血流信号。 q急性期可与出血性中风鉴别。经报道Dopple与脑血 管造影结果之间有良好的相关性。Dopple 与CT相 互印证。 n缺点：对穿支小血管梗塞、腔梗不能做出明

27、确 诊断。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TIA的TCD表现 n患者血管出现收缩期高流速表现血管痉挛，其 余血管动脉硬化表现。 n患侧单枝或多支动脉Dopple狭窄表现。 n患侧血管出现较低或极低收缩期流速频谱，而 健侧收缩期流速较高，两侧血流出现不对称。 显示患者血管分支或末端有梗塞。 nTIA均有动脉硬化Dopple频谱。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TIA的TCD诊断 n结合临床症状体症，符合以下特点： n患侧血管有收缩期高流速的Dopple频谱。 n患侧血管有脑血管狭窄的Dopple频谱。 n患侧血管有收缩期低流速Dopple频谱，两侧血流 速度不对称。 n可动态

28、观察，在疾病的缓解期高流速的Dopple频 谱可消失。（即血管痉挛可解除） TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD检测TIA的临床意义 n有利于TIA、缺血性中风、脑出血的鉴别诊断。 n高流速（收缩期）伴涡流信号时TIA可能性大。 n低流速（收缩期）伴涡流信号时TIA可能性小。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑出血的TCD表现 n出血血管出现收缩期高流速信号，平均流速增 高。出血24-72h内最为明显。测到单支血管收 缩期高流速的Dopple频谱应考虑出血。 n伴有健侧血管出现动脉硬化、脑供血不足的 Dopple频谱图像。 n脑出血恢复期，4周以后，收缩期血流速度下 降可至正

29、常（有时）。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 脑出血的TCD诊断 n颅内各血管良好Dopple频谱图像。 n检测到单支血管收缩期高流速Dopple频谱。 n病史、体征与检测到异常收缩期高流速的血管 分布区相符。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 TCD诊断脑出血的临床意义 n可与脑梗塞鉴别。 n可对出血血管定位。（收缩期高流速 血管即为出血血管） TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 蛛网膜下腔出血的TCD表现 n收缩期高流速(脑血管痉挛)。S/D，PI，RI正 常。 n动脉瘤，A-V畸形Dopple表现。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 临床意义 n动态观察了解脑血管

30、痉挛情况。了解脑血管痉 挛发生发展的全过程。 n定位诊断。 n了解蛛网膜下腔出血的出血量。 nSeiler：平均流速200cm/s,CT出血量较大。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 颅内动静脉瘤的TCD表现 n收缩期低流速，舒张期高流速。PI降低。 n脑动脉硬化性颅内动脉瘤会出现脑动脉硬化的 Dopple表现。 nA-V瘤破裂，出血动脉可见收缩期高流速的脑 血管痉挛Dopple表现。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发展史 颅内动静脉瘤的TCD诊断 n收缩期低流速，低搏动指数（PI）。特征：必 须沿动脉逐段检测才能发现，否则极易漏诊。 n在蛛网膜下腔出血时测到收缩期高流速的脑血 管痉挛的Dopple表现，必须对患侧血管以 1mm深度增减，逐段检测，如在某一深度范 围出现血流速度减慢，PI下降，应考虑此范围 存在动脉瘤。蛛血原因可能为动脉瘤破裂。 TCD及其临床应用-经颅多普勒的发