类风湿关节炎课件

1、类风湿关节炎类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA) 概概 述述 RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身 免疫病。主要表现为免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关慢性、对称性、进行性多关 节炎节炎 关节滑膜的关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关 节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节 畸形和功能丧失畸形和功能丧失 RA多见于中年女性，患病率：我国多见于中年女性，患病率：我国0.32% 0.36%，欧美为，欧美为1% 60%70%的的RA患

2、者在活动期血清中出现类风湿患者在活动期血清中出现类风湿 因子（因子（rheumatoid factor, RF） 病病 因因 尚不完全清楚尚不完全清楚 （一）感染因子：（一）感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化活化B细胞、细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子细胞和巨噬细胞，释放细胞因子 分子模拟分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及以及HLA以外的某些基以外的某些基 因被证明因被证明 与与RA的发病

3、、发展有关，即的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病是一个多基因的疾病 （三）激素（三）激素 RA的基本病理改变的基本病理改变-滑膜炎（滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞 浸润，微血管新生，血管翳浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成形成软骨和骨软骨和骨 破坏破坏 关节外病变的病理改变：血管炎（关节外病变的病理改变：血管炎（vasculitis） 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种

4、表现，常见于关节伸侧受是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受 压部位的皮下组织压部位的皮下组织 病病 理理 关节的构造关节的构造 黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关 节软骨。节软骨。 80%患者患者3550岁发病，女岁发病，女:男男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称 性多关节炎性多关节炎 临床表现临床

5、表现 关节表现关节表现 晨僵晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指以上的患者，是病情活动指 标之一标之一 疼痛疼痛(pain)、压痛压痛(tenderness) 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端 指间关节指间关节 关节肿胀关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引 起起 关节畸形关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等晚期，如关节强直、尺侧偏斜

6、、屈曲畸形等 梭形肿胀梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 峰谷畸形 颈椎受累颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发局部疼痛和活动受限，很难发 现肿胀现肿胀 颞颌关节受累颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张 口受限口受限 特殊关节表现特殊关节表现 关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会） 级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限但

7、参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1. 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动病情活动 2. 类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管 3. 肺损害肺损害 肺间质病变肺间质病变 30% 肺结节样改变肺结节样改变 胸膜炎胸膜炎 关

8、节外表现关节外表现 类类 风风 湿湿 皮皮 下下 结结 节节 4.心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药 物可能引起肾损害物可能引起肾损害 7.7.神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经

9、炎：小血管炎的缺血性病变引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.8.血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 实验室和其他检查实验室和其他检查 血常规血常规(blood routine)(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation (erythrocyte sedimentation rate,ESR) rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标观察疾病活动性和严重性的指标 C C反应蛋白反应蛋

10、白(C reactive protein,CRP)(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、活动期血沉增快、C C反应蛋白升高，缓解后下降反应蛋白升高，缓解后下降 自身抗体检查：自身抗体检查： 类风湿因子类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有有IgM、IgG和和IgA型型 临床临床IgM型型RF多见，见于约多见，见于约70的患者，其滴度与的患者，其滴度与RA 的活动性和严重性呈比例的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和

11、恶 性肿瘤等性肿瘤等 5%的正常人出现低滴度的的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对上述各抗体对RA的敏感性较的敏感性较RF低，特异性低，特异性90，

12、 较较RF高，有助于高，有助于RA的早期诊断的早期诊断 RA相关的自身抗体相关的自身抗体 其他免疫学检查：其他免疫学检查： 免疫复合物免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是 活动期和活动期和RF阳性的阳性的RA患者患者 补体补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者 可出现低补体血症可出现低补体血症 其他辅助检查其他辅助检查 关节滑液关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过正常膝关节腔

13、滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多 正常滑液中正常滑液中WBC200106/L，粘度高，粘度高； 关节炎滑液关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检类风湿结节的活检 呈血管炎改变呈血管炎改变 影像学检查影像学检查 关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 I I期期 关节端的关节端的骨质疏松骨质疏松； IIII期期 关节间隙关节间隙因软骨的破坏而变得因软骨的破坏而变得狭窄狭窄； 期期 关节面出现关节面出现虫凿样破坏性改变虫凿样破坏性改变； 期期 关节半脱位和关节破坏后的

14、关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直 CTCT：可以显示在：可以显示在X X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏 MRIMRI：可以显示关节软组织早期病变：可以显示关节软组织早期病变 ECTECT：可显示全身骨骼及关节情况：可显示全身骨骼及关节情况 ECTECT是由电子计算机断层是由电子计算机断层(CT)(CT)与核医学示踪原理相结合与核医学示踪原理相结合 的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。 关节影像关节影像 X X线线ECTECT ECT 美国风湿病学会于美国风湿病学会于1987年修订的年修订的RA分类标准分类标准 一

15、些早期或不典型的患者，需结合一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析 诊断标准诊断标准 RA分类标准（美国风湿病学会分类标准（美国风湿病学会1987年）年） 晨僵持续晨僵持续1小时小时(每天每天)，病程至少，病程至少6周；周； 有有3个或个或3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6周；周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；周； 对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6周；周； 有皮下结节；有皮下结节； 手手X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏

16、松和关节间隙的狭窄)； 血清血清RF含量升高含量升高 满足满足4条或条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为 RA RF 总分总分6可诊断可诊断RA 鉴别诊断鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见； 主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；有关；90% 95% 的患者的患者RF为阴性。为阴性。 银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic art

17、hritis，PA) 皮肤银屑病后若干年皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是患者表现为对称性多关节炎。不同点是 本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。 同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。为阴性。 骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis，OA) 为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋岁以上；累及膝、髋 等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉等大的负重关节；

18、关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉 正常，正常，RF阴性；阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围 骨钙沉积。骨钙沉积。 痛风痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SS、系统性红斑狼疮（、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等风湿性关节炎，反应性关节炎等 治治 疗疗 目的目的 减轻关节肿痛和关节外的症状减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持 受累关节的功能受累关节的功能 促进

19、已破坏的关节骨的修复促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等， 其中以药物治疗最为重要其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键治疗的关键 一般性治疗一般性治疗 休息休息 急性期关节制动急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗心理康复治疗 药物治疗药物治疗 ( (一一) ) 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-(nonsteroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs ) inflammatory dr

20、ugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶作用机制：通过抑制环氧酶(COX)(COX)的作用，减少前列腺的作用，减少前列腺 素合成，产生抗炎止痛作用。素合成，产生抗炎止痛作用。COXCOX有两种同功酶有两种同功酶 (COX-(COX- 1 1，COX-2)COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减 少、凝血障碍、肝肾损害等少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化，注意事项：剂量个体化， 只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用 1212周后无

21、效才更改为另一种周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种，不宜同时服用两种 NSAIDsNSAIDs。老年人宜选择半衰期短的。老年人宜选择半衰期短的NSAIDsNSAIDs 塞来昔布：每日剂量塞来昔布：每日剂量200400mg，分，分12次服用，有次服用，有 磺胺过敏者禁用；磺胺过敏者禁用； 美洛昔康：每日剂量美洛昔康：每日剂量7.515mg，分，分12次服用；次服用； 双氯芬酸：每日剂量为双氯芬酸：每日剂量为75150mg，分，分2次服用；次服用； 吲哚美辛：每日剂量为吲哚美辛：每日剂量为75100mg，分，分3次服用，胃肠次服用，胃肠 道反应较上述道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林

22、酸、阿西种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西 美辛等；美辛等； 萘普生：每日剂量为萘普生：每日剂量为0.51.0g，分，分2次服；次服； 布洛芬：每日剂量为布洛芬：每日剂量为1.23.2g，分，分34次服用。次服用。 （二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药(DMARDs) DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs 发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故个月，故 又称慢作又称慢作用药用药 RA一经诊断即开始一经诊断即开始DMARDs治疗。首选治疗。首选甲氨蝶甲氨蝶 呤呤（MTX），并将其作为联合治疗

23、的基本药物。），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他不能耐受，可改来氟米特或其他 DMARDs (1)MTX(1)MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑， 同时具抗炎作用。每周剂量为同时具抗炎作用。每周剂量为7 7. .5 525mg25mg，以口服为主，以口服为主(1(1日之日之 内服完内服完) )，亦可静注或肌注。，亦可静注或肌注。4 46 6周起效，疗程至少半年。不周起效，疗程至少半年。不 良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制

24、和口角糜烂等，停 药后多能恢复。药后多能恢复。 (2)(2)柳氮磺吡啶：剂量为每日柳氮磺吡啶：剂量为每日2 23g3g，分两次服用，由小剂量开，分两次服用，由小剂量开 始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。 (3)(3)来氟米特来氟米特(1eftunomide)(1eftunomide)：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸 脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg50mg，每日，每日1 1 次，次，3 3天以后天以后101020mg20mg，每日，每日1 1次。次。 (4)(4)羟

25、氯喹和氯喹：前者每日羟氯喹和氯喹：前者每日0.0.2 20.0.4g4g，分两次服。后者每日，分两次服。后者每日 0 025g25g，1 1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼牛眼” 样改变，因此每样改变，因此每6 61212个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹 后出现心肌损害。后出现心肌损害。 (5)(5)生物制剂和免疫性治疗：生物制剂和免疫性治疗： 药物药物 起效时起效时 间间( (个月个月) ) 常用剂常用剂 量量( (mgmg ) ) 给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7

26、.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ / 日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性

27、转氨酶升 高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效 时间时间 ( ( 个月个月) ) 常用剂量常用剂量 ( ( mgmg ) ) 给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2- -4 4 200 200 1212 次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网 膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050 150150 1 1 次次/ /日日 口服口服 骨

28、髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早 期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃 肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常） （三（三）糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节 功能。在功能。在DMARDs起效前发挥起效前发挥“桥梁桥梁”作用作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能 短期使用者，不长期使用短期使用者，不长期使

29、用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高 血压，高血糖，精神症状等血压，高血糖，精神症状等 （四）植物药（四）植物药 1、雷公藤、雷公藤 雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆 性肝酶升高性肝酶升高 2、白芍总甙、白芍总甙 白勺总甙白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 雷公藤多苷，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作雷公藤多苷，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作

30、用。用法：用。用法：3060mg/d，分，分3次服用，其不良反次服用，其不良反 应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子 活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、 肝损害、胃肠道反应等。肝损害、胃肠道反应等。 青藤碱：青藤碱青藤碱：青藤碱60mg，饭前口服，每日三次。，饭前口服，每日三次。 常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少 数患者出现白细胞减少。数患者出现白细胞减少。 白芍总苷：常用剂量为白芍总苷：常用剂量为0.6g，每日，每日23次。其次。其 不良反应有

31、大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。 （五）其他治疗（五）其他治疗 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-） （1） infliximab 是是TNF-的单克隆抗体的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植、自体外周血干细胞移植 外科疗法外科疗法 滑膜切除术滑膜切除术 人工关节置换术人工关节置换术 关节融合术关节融合术 其他软组织手术其他软组织手术 中医认识中医认识 素问素问痹论篇第四十三痹论篇第四十三曰：曰：“风寒湿三气杂至，风寒湿三

32、气杂至， 合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛 痹，湿气胜者为着痹也痹，湿气胜者为着痹也”，“以冬遇此者为骨以冬遇此者为骨 痹痹”，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其 所合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾所合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。 “凡痹之客五脏者凡痹之客五脏者肾痹者，善胀，尻以代踵，肾痹者，善胀，尻以代踵， 脊以代头脊以代头”。 1.感受风寒湿邪感受风寒湿邪 2.肝肾不足，气血亏虚肝肾不足，气血亏虚 3.正虚邪恋，寒热错杂正虚邪恋，寒热错杂 治疗辨证分型治疗治疗辨证分型治疗 寒湿痹阻寒湿痹阻 祛风散寒，除湿通络祛风散寒，除湿通络 乌头汤加减乌头汤加减或或附子桂枝附子桂枝 汤