静脉输液临床实践和管理课件

1、静脉输液临床实践和管理1 静脉输液临床护理实践静脉输液临床护理实践 和化疗防护和化疗防护 章小飞章小飞 静脉输液临床实践和管理2 主要内容主要内容 输液治疗护理的概况输液治疗护理的概况 输液风险输液风险 常用静脉药物的应用与注意事项常用静脉药物的应用与注意事项 血管通路的选择和置入血管通路的选择和置入 CVC/PICCCVC/PICC静脉导管静脉导管日常维护日常维护 化疗防护化疗防护 静脉输液临床实践和管理3 静脉输液的现状静脉输液的现状 是一种应用是一种应用最普遍最普遍的治疗方式，国内的治疗方式，国内98% 的医院患者使用静脉输液治疗的医院患者使用静脉输液治疗 是一种是一种最频繁最频繁的无菌

2、操作的无菌操作 是一种是一种 有创有创治疗治疗 为细菌进入静脉提供了直接通道为细菌进入静脉提供了直接通道 具有潜在的感染及并发症危具有潜在的感染及并发症危险 静脉输液临床实践和管理4 中国输液治疗状况中国输液治疗状况 输液治疗量大输液治疗量大 104亿瓶亿瓶/年；年；8瓶瓶/人（人（2009年）年） 从业人员相对较多从业人员相对较多 219万人万人 人力不足人力不足 行业标准制定滞后行业标准制定滞后 人员培训不到位人员培训不到位 药物治疗的复杂性增加药物治疗的复杂性增加 输液器具的使用欠规范输液器具的使用欠规范 输液安全意识有待提高输液安全意识有待提高 静脉输液临床实践和管理5 我院静脉输液团

3、队建立我院静脉输液团队建立 20032003年建立深静脉置管会诊小组年建立深静脉置管会诊小组 20052005年完善深静脉置管会诊小组年完善深静脉置管会诊小组 20072007年建立静脉输液质量管理小组年建立静脉输液质量管理小组 20092009年设立年设立PICCPICC护理门诊护理门诊 20112011年成立静脉输液专科护理指导小组年成立静脉输液专科护理指导小组 静脉输液临床实践和管理6 静脉输液治疗的范畴静脉输液治疗的范畴 液体与电解质的治疗液体与电解质的治疗 抗感染的治疗抗感染的治疗 抗肿瘤的治疗抗肿瘤的治疗 全血与血液成分输注全血与血液成分输注 镇痛治疗镇痛治疗 营养治疗营养治疗 静

4、脉输液临床实践和管理7 临床输液实践类型临床输液实践类型（地点、药物种类、治疗方案、患者地点、药物种类、治疗方案、患者） 门诊（普通门诊、化疗门诊、门诊（普通门诊、化疗门诊、VIP） 抗感染治疗抗感染治疗 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 镇痛治疗镇痛治疗 病房（普通病房、监护室、病房（普通病房、监护室、VIP） 抗肿瘤治疗（化疗）化疗抗肿瘤治疗（化疗）化疗 肠外营养治疗肠外营养治疗 生物治疗生物治疗 手术室（住院手术、门诊手术）手术室（住院手术、门诊手术） 全血及血液成分输入全血及血液成分输入 水电解质治疗水电解质治疗 麻醉药物给药麻醉药物给药 急诊急诊/急救（急诊、急诊观察、急救车）急救（急诊、急诊观

5、察、急救车） 全血及血液成分输入全血及血液成分输入 抗感染治疗抗感染治疗 患者类型：患者类型： 新生儿新生儿/小儿患者小儿患者 老年患者（老年患者（65岁或岁或 65 岁以上）岁以上） 静脉输液临床实践和管理8 输液风险有哪些输液风险有哪些 医疗差错医疗差错 并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（药物、血液），空气栓塞，并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（药物、血液），空气栓塞， CRBSI 发热反应发热反应 药物反应药物反应 药液浪费药液浪费/药效影响（连接松脱）药效影响（连接松脱） 血管损伤（钢针反复穿刺）血管损伤（钢针反复穿刺） 导管断裂导管断裂/破损破损 病人风险 医护人员风险 l职业安全：

6、血源性暴露（锐器、针刺伤害），生物性（药物配置）职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害），生物性（药物配置） l心理性（压力心理性（压力），物理性（腰肌劳损），物理性（腰肌劳损） l医疗差错造成职业发展影响，吊销执照医疗差错造成职业发展影响，吊销执照 静脉输液临床实践和管理9 员工基础/进阶培训 新员工培训 专业队伍 医院人力资源欠缺 缺乏更有效的教育方法 及流程 没有标准/规范 流程复杂/简单 执行监督欠缺 效率差/不易使用 导致并发症 材料、材质不当 输液风险发生的原因输液风险发生的原因 工具 应用 流程 规范 医护人员 培训 患者临床 教育 静脉输液临床实践和管理10 建立有效的输液质量控

7、制模式建立有效的输液质量控制模式 建立有效 模式 临床行为 技术 问题 管理流程 问题 数据 技术改进方案标准/SOP 培训 经验借鉴优化流程监控工具 培训 TechnologySkillsManagement l质量改进 l生产力提高 l患者满意 静脉输液临床实践和管理11 指南指南/标准标准/规范重要性规范重要性 从指南中学习、了解正确的事从指南中学习、了解正确的事 1、美国、美国CDC CRSBI指南指南 2、美国输液治疗实践标准、美国输液治疗实践标准 3、中华护理学会、中华护理学会“输液治疗护理实践输液治疗护理实践” 4、结合医院现状制定护理技术操作规程、结合医院现状制定护理技术操作规

8、程 5、操作及静脉输液质量评分标准、操作及静脉输液质量评分标准 工具工具 应用应用 流程流程 规范规范 医护医护 人员人员 培训培训 患者患者 临床临床 教育教育 静脉输液临床实践和管理12 静脉输液临床实践和管理13 美国输液治疗实践标准美国输液治疗实践标准 全球输液管理的权威标准之一全球输液管理的权威标准之一 内容内容 1.护理实践护理实践 2.患者护理患者护理 3.文件文件 4.感染预防和安全依从性感染预防和安全依从性 5.输液装置输液装置 6. 血管通路装置的选择和置入血管通路装置的选择和置入 7.通路装置通路装置 8.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护 9.输液治疗相关的并发症

9、输液治疗相关的并发症 10.其他输液治疗相关的程序其他输液治疗相关的程序 11.非血管通路的装置非血管通路的装置 12.输液治疗方法输液治疗方法 l指南强调能将最佳的现有循 证证据整合到每一个标准之中 静脉输液临床实践和管理14 标签标签 引起的医疗差错引起的医疗差错 你知道吗？你知道吗？ 美国每年估计约美国每年估计约9.8万人死于以用药差错为主的医疗差错万人死于以用药差错为主的医疗差错 9.8万万 专家估算中国用药错误每天在每家医院至少发生一起专家估算中国用药错误每天在每家医院至少发生一起 用药差错的原因中用药差错的原因中47%是产品标签、包装和其他问题是产品标签、包装和其他问题 每天一起每

10、天一起 47% 静脉输液临床实践和管理15 标签标签 引起的医疗差错引起的医疗差错 因不同剂量的肝素包装相同，人为的过错导致因不同剂量的肝素包装相同，人为的过错导致2个早产儿死亡个早产儿死亡 美国，美国，2006年年9月月18日日 中国某医院发生严重医院感染事件，导致中国某医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿死亡，名新生儿死亡， 医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识 中国，中国，2008年年9月月15日日 因护士疏忽，没有把封管液放在规定区域，而将使用过的封管液因护士疏忽，没有把封管液放在规定区域，而将使用过的封管液

11、重复使用于病人，广州大良医院承诺病人半年内病毒检验，并重复使用于病人，广州大良医院承诺病人半年内病毒检验，并 给予赔偿。给予赔偿。 中国，中国，2012年年5月月24日日 静脉输液临床实践和管理16 医疗差错医疗差错标签管理标签管理 只要运用严谨的核对体制和合适的医疗器械，可以很大程度避只要运用严谨的核对体制和合适的医疗器械，可以很大程度避 免这些悲剧的发生。免这些悲剧的发生。 严谨的核对体制严谨的核对体制 认真查对医嘱认真查对医嘱 核对用药病人核对用药病人 核对给药剂量核对给药剂量 核对有效期核对有效期 合适的医疗器械合适的医疗器械 2011美国美国INS实践标准实践标准 优先使用单剂量和预

12、制的输液优先使用单剂量和预制的输液 （预充式导管冲洗器）（预充式导管冲洗器） 避免在液体包装上避免在液体包装上直接书写或直接书写或 使用记号笔做标记使用记号笔做标记 静脉输液临床实践和管理17 一、常用静脉药物的应用一、常用静脉药物的应用 与注意事项与注意事项 静脉输液临床实践和管理18 内容要点内容要点 液体理化性质与静脉输液治疗液体理化性质与静脉输液治疗 静脉用药配伍注意事项静脉用药配伍注意事项 静脉药物的配置静脉药物的配置 药物输注速度的控制药物输注速度的控制 抗菌药物的静脉应用抗菌药物的静脉应用 抗肿瘤药物静脉应用抗肿瘤药物静脉应用 全胃肠外静脉营养液（全胃肠外静脉营养液（TPN）应用

13、）应用 中药注射剂静脉应用中药注射剂静脉应用 静脉输液临床实践和管理19 （一）药物性质与静脉输液（一）药物性质与静脉输液 PHPH值值 渗透压渗透压 刺激性刺激性 静脉输液临床实践和管理20 血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45 pH7.0pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. . pH4.1pH 8.0pH 8.0 - 使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pHpH值值 静脉输液临床实践和管理21 血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L2

14、40-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等是等 渗标准线渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L如如10%10%葡萄糖葡萄糖 渗透压渗透压 静脉输液临床实践和管理22 低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激 性溶液而受损性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不 常用于稀释配置药物常用于稀释配置药物 渗透压与静脉

15、炎的关系渗透压与静脉炎的关系 静脉输液临床实践和管理23 渗透压与细胞体积渗透压与细胞体积 低渗低渗 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonic 静脉输液临床实践和管理24 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L 中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L 低度危险低度危险 400mOsm/600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内小时内 造成化学性静脉炎造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液

16、的种类不同，出现不同的渗透压药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值值 渗透压渗透压 静脉输液临床实践和管理25 1g1g先锋先锋在不同溶液中的渗透压变在不同溶液中的渗透压变 化化 1g1g先锋先锋 加入加入 溶液（溶液（ mOsm/L mOsm/L ） 溶液量（溶液量（mlml） 渗透压渗透压 无菌注射用水无菌注射用水 10 34010 340 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 10 60010 600 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 20 42620 426 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 50 34450 344 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 100100 317317 5% 5%

17、葡萄糖葡萄糖 50 32150 321 静脉输液临床实践和管理26 临床常用药物渗透压临床常用药物渗透压 药物药物 渗透压渗透压 5-FU 6505-FU 650 3%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400TPN 1400 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526 静脉输液临床实践和管理27 药液的刺激性药液的刺激性 抗生素：抗生素：静脉刺激性大，如头孢他啶、万古霉素、克林霉静脉刺激性大，如头孢他啶、万古霉素、克林霉 素、喹诺酮类、环丙沙星等素、喹诺酮类、环丙沙星等 电解质：电解质：高浓度补钾（高浓度

18、补钾（20静脉补钾）静脉补钾） 营养性药物、高渗性药物：营养性药物、高渗性药物：氨基酸、脂肪乳类、卡文、果氨基酸、脂肪乳类、卡文、果 糖、糖、20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖、力太、玺太等葡萄糖、力太、玺太等 心血管活性药物：心血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、压宁定、去甲肾多巴胺、多巴酚丁胺、压宁定、去甲肾 上腺素、硝普钠等上腺素、硝普钠等 抗心律失常药物：抗心律失常药物：静脉刺激性大、高浓度给药（如可达龙静脉刺激性大、高浓度给药（如可达龙 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 ： 发疱性药物：如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、氮介、长春新发疱性药物：如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、氮介、长春新 碱、长春花碱等

19、碱、长春花碱等 刺激性药物：如卡氮介、氮烯咪案、足叶乙苷、链脲霉素等刺激性药物：如卡氮介、氮烯咪案、足叶乙苷、链脲霉素等 中成药制剂：中成药制剂：如华蟾素、痰热清如华蟾素、痰热清 静脉输液临床实践和管理28 （二）静脉用药配伍注意事项（二）静脉用药配伍注意事项 1、新药使用前，应、新药使用前，应认真阅读使用说明书认真阅读使用说明书 2、在不了解其他药物对某药的影响时，应、在不了解其他药物对某药的影响时，应单独使用单独使用 3、两种药混合时，一次只加一种药到输液中，混匀、两种药混合时，一次只加一种药到输液中，混匀 后液体外观无异常再加另一种药。后液体外观无异常再加另一种药。有色药液最后有色药液最

20、后 加入输入液中。加入输入液中。 4、执行执行注射器单用注射器单用 5、根据药物性质合理选择溶媒，避免发生理化反应、根据药物性质合理选择溶媒，避免发生理化反应。 6、合理安排输液顺序合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液对存在配伍禁忌的两组药液 序贯给药时，应以葡萄糖或生理盐水冲洗输液管序贯给药时，应以葡萄糖或生理盐水冲洗输液管 道。道。 静脉输液临床实践和管理29 静脉药物的配置静脉药物的配置 溶媒溶媒 若有自备溶媒则使用自备溶媒，如洛赛克若有自备溶媒则使用自备溶媒，如洛赛克 注射剂注射用水为制剂溶媒，少部分以非注射剂注射用水为制剂溶媒，少部分以非 水溶媒为溶剂。粉针剂一般先用注射用水水

21、溶媒为溶剂。粉针剂一般先用注射用水 溶解，待其完全溶解后使用。溶解，待其完全溶解后使用。 例：泰索帝的溶剂为浓度例：泰索帝的溶剂为浓度13%w/w的注射的注射 用乙醇水溶液。用乙醇水溶液。 静脉输液临床实践和管理30 静脉药物的配置静脉药物的配置 稀释液稀释液 选择与药物相容、并保持稳定的注射液。选择与药物相容、并保持稳定的注射液。 头孢菌素类+碳酸氢钠注射液沉淀 亚胺培南西司他丁+乳酸盐液 不相容 青霉素+10%葡萄糖4h效价降低18.34% （81.66%） 青霉素+生理盐水4h效价降低1.02%（98.98% 静脉输液临床实践和管理31 青霉素钠在不同溶媒不同时间中的青霉素钠在不同溶媒不

22、同时间中的 含量变化含量变化 时间（h） 5%葡萄糖 10%葡萄糖 生理盐水 0100100100 1 95.43% 95.42% 100 2 91.06% 90.43% 99.49% 3 84.36% 81.66% 98.98% 静脉输液临床实践和管理32 配置配置 （1）为加速溶解，可采用适当振摇、加温、 增加溶媒等方法，促进其全部溶解 头孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，为稀释 液PH过低所致，可适当增加稀释液或加 少量碳酸氢钠注射液 顺铂需加热后较易溶解 若溶解后出现溶解浑浊、沉淀、变色，悬 液、乳浊液出现分层，油珠析出等异样， 立即停止使用。 静脉输液临床实践和管理33 配置配置 （2）

23、配置药液尽量使其成为等渗、无菌、接）配置药液尽量使其成为等渗、无菌、接 近体内酸碱度和体温的溶液近体内酸碱度和体温的溶液 （3）药液）药液稀释浓度稀释浓度要符合要求要符合要求 药液过浓药液过浓 易刺激血管引起注射部位局部刺激易刺激血管引起注射部位局部刺激 疼痛，发生静脉炎或其他不良反应。疼痛，发生静脉炎或其他不良反应。 药液量过大药液量过大 则会出现药液注射时间延长、不则会出现药液注射时间延长、不 稳定稳定 、降效等。、降效等。 静脉输液临床实践和管理34 药液过浓药液过浓 病例1: 患者 女性 44岁 因咽痛、发热、给予克林霉 素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注，输 入后

24、约1小时。患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝 血块、伴酸痛，尿少，次日查肌酐459.5umol/L,诊断为急 性肾功能衰竭 药品不良反映信息通报（第20期）2009.3.24发布 静脉输液临床实践和管理35 配置配置 （4）现配现用）现配现用 表表2 舒氨西林在不同溶媒不同时间中含量变化舒氨西林在不同溶媒不同时间中含量变化 药液名称 0.5h 1.0h 2.0h 5%GS 93.44% 78.41% 56.96% 0.9%NS 94.45% 84.05% 74.84% 10%GS 84.35% 76.53% 71.52% 静脉输液临床实践和管理36 配置配置 (5) 尽量单独配置。尽量单独配

25、置。 不要几种药物同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼 观察不到的相互作用、出现物理、化学、药理的 变化。如PH值改变、减效、毒性增加或其他作用。 青霉素+氨茶碱配伍青霉素分解加快 氨苄西林+左氧佛沙星PH升高，左氧氟沙星不 稳定 大环内酯类+茶碱茶碱血药浓度升高，易生毒性 反应 静脉输液临床实践和管理37 （三）药物输注速度的控制（三）药物输注速度的控制 输注速度过快输注速度过快 1、内毒素敏感者易发生输液反应、内毒素敏感者易发生输液反应 2、可引起患者不适或病情恶化、可引起患者不适或病情恶化 可使循环血量突然增加，加重心脏负可使循环血量突然增加，加重心脏负 担，担， 引起心力衰竭和肺水肿引起心

26、力衰竭和肺水肿 导致血药浓度升高过快，超出安全治疗导致血药浓度升高过快，超出安全治疗 范围，易产生毒性作用。范围，易产生毒性作用。 引起静脉炎引起静脉炎 静脉输液临床实践和管理38 速度过快速度过快 病例4 患者 女 8岁，行“右踝疤痕切除+取植 皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出，给 予万古霉素05g溶于09#生理盐水100ml中静滴 (输液速度为60滴/min),qd.第2d输注5min后患者立 即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红，伴瘙痒 感，脉搏112次/min/呼吸17次/min.立即停药，给 予地塞米松5mg静注，2L/min吸氧，后症状逐渐 好转。 浙江预防医学，2009.2

27、1（2）：66 静脉输液临床实践和管理39 输注速度过慢输注速度过慢 血药浓度低于有效治疗浓度，起不到抢 救和治疗效果 药物较长时间滞留于液体中，药效降低。 静脉输液临床实践和管理40 如何控制输液速度如何控制输液速度 1、根据患者根据患者病情、年龄和治疗目的病情、年龄和治疗目的 通常通常：成人为4060滴/分 儿童儿童：2040滴/分 限制体液或维持血压者限制体液或维持血压者20滴滴/分；分； 心肺、肾功能不全患者不超过心肺、肾功能不全患者不超过30滴滴/分分 大出血严重脱水患者要迅速滴入，待平大出血严重脱水患者要迅速滴入，待平 稳后控制稳后控制 在在90滴滴/分左右分左右。 静脉输液临床实

28、践和管理41 如何控制输液速度如何控制输液速度 2 根据药物的性质根据药物的性质 林可霉素、万古霉素氨基糖苷类等药物，治疗 安全范围窄，药物学个体差异大，血药浓度超过 安全治疗范围极易引起毒性反应。宜关注滴速 红霉素、林霉素、万古霉素、两性霉素等易刺 激血管引起静脉炎，不宜过快。 低渗液体输入过快，可能导致肺水肿或充血性 心衰。 高渗液体输入过快，可能引起渗透性利尿造成 脱水。 静脉输液临床实践和管理42 抗菌药物的静脉应用抗菌药物的静脉应用 （一）-内酰胺类抗菌药物 1、青霉素类 稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀 释液 如：青霉素G最适宜PH值为6.06.5，葡萄糖注射液

29、（PH3.25.5）二者配伍，配置时间越长，温度越高， 分解越快，其效价愈降低，产生的致敏原也越多 配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。 不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入 青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采 用高浓度、小容量及较快速度静注等方法。一般应在 0.5h1h内静滴完毕。 静脉输液临床实践和管理43 2、头孢菌素类、头孢菌素类 稀释液稀释液：0.9%氯化钠注射液，有的也用 5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。 此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以 不与碳酸氢钠溶液混合 配伍配伍: 头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相溶， 不能混合在同一静脉输液瓶中。 静脉

30、输液临床实践和管理44 与四环素类、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上 腺、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英纳等药物有 配伍禁忌。 不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入 连续静脉输入注射用头孢匹胺/先锋必与依替米星输液器中 液体呈乳白色。 连续静脉输入注射用奥硝唑与头孢唑圬，输液器本瓶中呈 红色 注射用头孢美唑钠、头孢匹胺、头孢曲松、头孢哌酮、 头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟等、含有甲硫四氮唑侧链甲硫四氮唑侧链、 在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物、 饮料等。 静脉输液临床实践和管理45 甲硫四氮唑侧链可抑制乙醇去氢酶的活性， 故应用本品期间，饮酒或静脉注射含乙醇 药物

31、，将使血中乙醇积聚，出现嗜睡、幻 觉等双硫醒样反应。因此在用药期间和停 药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输 入含乙醇的药物。 静脉输液临床实践和管理46 氨曲南 溶液制备： 静注每瓶用注射用水6-10ml溶解 静滴1g至少用3ml注射用水溶解，再用 0.9￥氯化钠、5%或10%葡萄糖、林格氏注 射液稀释，浓度2% 给药速度：静注3-5min；静滴20- 60min 与奥硝唑混合后可发生变色。 静脉输液临床实践和管理47 抗菌药物的静脉作用 （二）大环内酯类 （阿奇霉素、红霉素） 可抑制茶碱的正常代谢。两者联用，可 致茶碱血药浓度异常升高而致中毒，因此 联用时应进行茶碱血药浓度监测。 静脉输

32、液临床实践和管理48 抗菌药物的静脉应用 （三）氨基糖苷类（阿米帕星、阿米卡星） 不宜与青霉素类或头孢菌类混合静滴 与肾毒性及耳毒性药物合用或先后连续应 用，肾毒性或耳毒性增加。 静脉输液临床实践和管理49 （四）合成抗菌药物 盐酸左氧氟沙星注射液（左克） 溶液制备：静滴0.2-0.3g稀释于250- 500ml15%葡萄糖或氯化钠注射液。 给药速度：250ml不得少于2小时，500ml 不得少于3小时。 可乐必妥100ml，一小时滴完。 静脉输液临床实践和管理50 （五）其他抗感染药物 克林霉素 溶液制备：静滴0.6g稀释于100-250ml 0.9%，氯化钠或5%葡萄糖注射液。浓度 6mg

33、/ml 给药速度：静滴每100ml30min，1小 时内用量不超过1220mg 稀释后在室温下可保存24小时 提示：静脉用药可致血栓性静脉炎。 静脉输液临床实践和管理51 表3抗菌药物注 射液的配伍禁忌 配伍药物药品名称结果 阿莫西林-克拉维 酸 长春西汀沉淀 庆大霉素 沉淀 头孢曲松 万古霉素 沉淀 喹诺酮类 沉淀 美洛西林美洛西林 地塞米松地塞米松 絮状浑浊 维生素维生素B6 絮状浑浊 氨基糖苷类氨基糖苷类 絮状浑浊 头孢哌酮片 复方氯化钠、复 方乳酸钠液 白色沉淀物 维生素B6 白色沉淀物 盐酸氨溴素 白色沉淀物 氧氟沙星 白色沉淀物 头孢拉定 环丙沙星 白色沉淀物 含钙的复方乳酸 钠液

34、 产生沉淀 环丙沙星 维生素C、5%碳 酸氢钠 白色沉淀物 氨苄西林 环丙沙星沉淀 磷霉素 环丙沙星沉淀 静脉输液临床实践和管理52 表3抗菌药物注射 液的配伍禁忌 配伍药物 药品名称 南-西司他丁钠 乳酸钠注射液 头孢喹肟 维生素B6 头孢匹胺 依替米星 头孢他啶 氟康唑 呋布西林 腺昔蛋氨酸 红霉素 氯化钠 万古霉素 氨茶碱 阿洛西林 果糖二磷酸 培氟西林 肝得健 内酰胺类 氨溴素 磷霉素 含镁、钙的溶液 加替沙星 甲泼尼龙 培氟沙星含氯离子的溶液 甲硝唑 呋塞米 两性霉素 氯化钠 更昔洛韦 酚磺乙胺 静脉输液临床实践和管理53 （四）抗肿瘤药物的静脉应用（四）抗肿瘤药物的静脉应用 常用化

35、疗稀释剂的选择常用化疗稀释剂的选择 临床常用的溶媒有： 0.9%氯化钠PH值为4.5-7.0 5%（10%）葡萄糖PH值为3.2-5.5 5%葡萄糖氯化钠注射液PH值3.5-5.5 注射用水的Ph值5.0-7.0 静脉输液临床实践和管理54 抗肿瘤药物的静脉应用抗肿瘤药物的静脉应用 化疗药配置成品的稳定性化疗药配置成品的稳定性 成品的稳定性低于6h的有：长春新碱、吡柔比星、环磷酰 胺。尤其是环磷酰胺环磷酰胺的水溶液室温下仅能稳定2-3h。因此， 最好现配现用。 不超过8h有：平阳霉素、卡铂、氮烯咪胺等。 配置好的顺铂、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、 异环磷酰胺应在室温下24h用完。且吉

36、西他滨不得冷藏。 羟基树碱、多西他赛、紫杉醇、长春新碱等植物坑肿瘤药 和部分肿瘤抗生素如：博来霉素、放线菌素D其配置的成 品必须避光冷藏。 丝裂霉素、伊达比星的输注时间为10分钟内 吉西他滨、输注时间为30分钟内、多西他赛、福莫司汀输 注时间为1h,奥沙利铂输注时间为2-6h 静脉输液临床实践和管理55 抗肿瘤药物的静脉应用抗肿瘤药物的静脉应用 致坏死的抗肿瘤药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、 坏死等症状、进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的坏死等症状、进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的 疼痛疼痛 阿霉素阿霉素 二羟

37、蒽二酮二羟蒽二酮 柔红霉素柔红霉素 长春碱长春碱 伊达比星伊达比星 长春新碱长春新碱 表柔比星表柔比星 长春酰胺长春酰胺 吡柔比星吡柔比星 维诺利宾维诺利宾 氨柔比星氨柔比星 长春瑞斌长春瑞斌 放线菌素放线菌素D 紫杉醇紫杉醇 丝裂霉素丝裂霉素C 多西他赛多西他赛 静脉输液临床实践和管理56 抗肿瘤药物的静脉应用抗肿瘤药物的静脉应用 致炎症状抗肿瘤药物致炎症状抗肿瘤药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡 顺铂顺铂 阿克拉霉素阿克拉霉素 环磷酰胺环磷酰胺 卡铂卡铂 氮烯唑胺氮烯唑胺 奈达铂奈达铂 鬼臼乙叉苷鬼臼乙叉苷 伊立替

38、康伊立替康 5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 卡巴醌卡巴醌 双氟去氧孢苷（双氟去氧孢苷（GCB） 雷莫司丁雷莫司丁 塞替哌塞替哌 尼莫司丁尼莫司丁 异环磷酰胺异环磷酰胺 静脉输液临床实践和管理57 全胃肠外静脉营养液（全胃肠外静脉营养液（TPN）应用）应用 TPN配置要点配置要点 1.给药前要明确所配药液中药物的相容性和稳定性给药前要明确所配药液中药物的相容性和稳定性 2.葡萄糖液不能与脂肪乳直接混合，否则易破坏其活性葡萄糖液不能与脂肪乳直接混合，否则易破坏其活性 3.胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活性。胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活性。 4.营养液中不能加肝素及其他药物。营养液中不能加肝素

39、及其他药物。 5.磷制剂与钙制剂配伍需分别在不同溶液中稀释后方能混磷制剂与钙制剂配伍需分别在不同溶液中稀释后方能混 合，以免产生磷酸钙沉淀。合，以免产生磷酸钙沉淀。 6.控制营养液中电解质的含量，保持营养液的稳定性。控制营养液中电解质的含量，保持营养液的稳定性。 7.配制好的营养液应在室温配制好的营养液应在室温2225，现配现用，在，现配现用，在24h 内输完。内输完。 静脉输液临床实践和管理58 二、血管通路的选择和置入二、血管通路的选择和置入 静脉的解剖和生理 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 静脉通路选择的临床护理路径静脉通路选择的临床护理路径 静脉输液临床实践和管理59 静脉分区

40、1、肺静脉系 2、体静脉系 （1）心静脉系 （2）上腔静脉系 （3）下腔静脉系 （4）门静脉系 静脉输液临床实践和管理60 上 腔 静 脉 系 静脉输液临床实践和管理61 静脉输液临床实践和管理62 静脉输液临床实践和管理63 静脉输液临床实践和管理64 静脉输液临床实践和管理65 静脉输液临床实践和管理66 重要静脉数据 长度cm管径cm 上腔静脉上腔静脉 6.02.0 右头臂静脉右头臂静脉 4.01.9 左头臂静脉左头臂静脉 6.01.9 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 4.01.9 1.5 腋静脉腋静脉 13.01.6 头静脉头静脉 38.00.6 贵要静脉贵要静脉 手部静脉手部

41、静脉 24.00.8 0.20.5mm 静脉输液临床实践和管理67 成功穿刺成功穿刺 血管保护血管保护 安全留置安全留置 现代静脉输液的三大目标是什么？现代静脉输液的三大目标是什么？ 静脉输液临床实践和管理68 静脉输液工具的进步静脉输液工具的进步 头皮针头皮针 套管留置针套管留置针 中心静脉导管（中心静脉导管（CVC） 静脉输液临床实践和管理69 静脉输液工具的进步静脉输液工具的进步 外周中心静脉外周中心静脉 导管（导管（PICC） 皮下埋藏式皮下埋藏式 导管导管(PORT) 静脉输液临床实践和管理70 血管通路装置的选择和置入 头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药 血管损伤 外渗 风

42、险 留置针等导管 满足不同科室、 病人的需求 BD万珑TM 独有的专利材质 减少外渗 方案 技术 静脉输液临床实践和管理71 血管通路装置的选择和置入血管通路装置的选择和置入 护士应该使用一个具有被动或主动安全装 置的外周静脉-短导管以防针刺伤 医护人员针刺伤医护人员针刺伤 风险风险 安全型留置针安全型留置针 方案方案 技术技术 静脉输液临床实践和管理72 输液装置输液装置附加装置附加装置 所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。 由于增加感染的风险，不建议使用三通。当三通被当做附加装置连接时，由于增加感染的风险，不建议使用三通。当三通被

43、当做附加装置连接时， 护士应该用无菌帽连接到三通的端口上，以保证不用时输液系统密闭，护士应该用无菌帽连接到三通的端口上，以保证不用时输液系统密闭， 且在接入之前保持连接口清洁。（且在接入之前保持连接口清洁。（V） 现有的直插式连现有的直插式连 接方式造成连接接方式造成连接 松脱松脱 病人血液流失病人血液流失 药液浪费药液浪费 风险风险 分隔膜输液接头分隔膜输液接头 BD Q-SyteTM 方案方案 技术技术 静脉输液临床实践和管理73 输液装置输液装置无针输液接头无针输液接头 在每一次使用无针接头之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡 糖糖酸盐/酒精彻底的消毒。还没有确定最佳的技术或者 消毒时间区别。

44、 在以下情况下，护士应该更换无针接头：在以下情况下，护士应该更换无针接头： 任何原因下的无针接头被移除 从导管中抽取血液培养样本之前 发现无针接头中有血液或者残留物 明确被污染的时候 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺 口连接，以保证安全连接。 无针输液接头是按照设计（简单和复杂）和功能来区分 导管座是一个明确与导管相关的血流感染（CR-BSL） 的 来源。并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。 静脉输液临床实践和管理74 输液接头的应用输液接头的应用 推荐意见推荐意见 当使用无针连接装置时，他们必须与导管或输液当使用无针连接装置时，他们必须与导管或输液 管路一同更换，其中

45、任何一部分的完整性有损坏，管路一同更换，其中任何一部分的完整性有损坏， 应及时更换（应及时更换（B） 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即 摩擦力，这样才能将附着在粗糙表面的微生物去摩擦力，这样才能将附着在粗糙表面的微生物去 除（除（A） 肝素帽更换频率与外周静脉留置导管同步，否则肝素帽更换频率与外周静脉留置导管同步，否则 每每7天更换一次天更换一次 PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽（等长期留置导管不建议使用肝素帽（B） 静脉输液临床实践和管理75 外周留置针外周留置针 推荐意见推荐意见 导管材质首选聚氨酯和聚亚安酯材料的导管（导管材质首选

46、聚氨酯和聚亚安酯材料的导管（A） 导管材质应不透导管材质应不透X射线（射线（A） 穿刺工具和输液设备最好的螺口连接（穿刺工具和输液设备最好的螺口连接（B） 成人外周短导管保留时间成人外周短导管保留时间72-96小时小时（A）,儿童如无儿童如无 病症可治疗结束（病症可治疗结束（A） 建议穿刺工具需具有防止针刺伤得保护装置（建议穿刺工具需具有防止针刺伤得保护装置（B） 建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露 （B） 静脉输液临床实践和管理76 美国美国INS的的输液治疗护理实践输液治疗护理实践 29.附加装置和安全连接附加装置和安全连接 标准标准29.

47、2：所有附加装置需采用螺旋口式：所有附加装置需采用螺旋口式 设计设计Luer-lock 实施细则实施细则D:胶布不能作为安全连接的方胶布不能作为安全连接的方法 静脉输液临床实践和管理77 静脉通路选择的临床护理路径静脉通路选择的临床护理路径 静脉输液临床实践和管理78 三、三、CVC/PICCCVC/PICC静脉导管静脉导管 日常维护日常维护 静脉输液临床实践和管理79 A-C-L冲管冲管三步曲三步曲 AAssess导管功能评估导管功能评估 CClear冲管：冲洗导管内腔血液及药液冲管：冲洗导管内腔血液及药液 LLock封管：在执行导管治疗间隔中，每次结束需以适当封管：在执行导管治疗间隔中，每

48、次结束需以适当 溶液（正压）封管溶液（正压）封管 何时冲管何时冲管? ? 导管置入后 用药后,输注血液或血制品以及输注TPN 两种药物之间 输注速度减慢 抽血前后 治疗间歇期（PICC每每7 7天一次）天一次） 静脉输液临床实践和管理80 冲管方法冲管方法- -脉冲法脉冲法 采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐 水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在 导管和血管壁的残留药液冲洗干净。 不间断的冲洗方法 脉冲式的冲洗方法 静脉输液临床实践和管理81 冲管的标准和指南冲管的标准和指南 INS Standard #56 INSINS Standard #56 INS标准第5656条 冲洗液的最少量应为

49、导管和附加装置容量的2倍 生理盐水用量: : 成人用量：成人用量：20 ml20 ml 儿童用量：儿童用量：6 ml6 ml 特别限制生理盐水入量的病人减半特别限制生理盐水入量的病人减半 护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识 静脉输液临床实践和管理82 冲冲 洗洗 导导 管管 操作步骤操作步骤( (间歇期间歇期) )： 消毒肝素帽消毒肝素帽 注射器抽好生理盐水注射器抽好生理盐水 把注射器的针头把注射器的针头斜面斜面插入肝素帽，用脉冲方插入肝素帽，用脉冲方 式冲入生理盐水式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后正压封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理盐水时，边生理盐水时，边 注射边拔针注射

50、边拔针 静脉输液临床实践和管理83 注意：注意：如果有抽血、输血或输注其它粘如果有抽血、输血或输注其它粘 滞性药物，应先用滞性药物，应先用20ml20ml生理盐水，用脉生理盐水，用脉 冲方式冲管后再接其它输液冲方式冲管后再接其它输液。 注意：注意：不能依赖重力静滴的方式冲洗导不能依赖重力静滴的方式冲洗导 管，因为这样无法产生湍流。管，因为这样无法产生湍流。 冲冲 洗洗 导导 管管 静脉输液临床实践和管理84 小结小结冲封管实践标准冲封管实践标准 A-C-LA-C-L是冲封管的金标准 评估Assess：判断导管功能是否健全； 冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全； 封管Loc

51、k：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 lock+正压、有效、安全的封管 静脉输液临床实践和管理85 目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感 染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 更更 换换 肝肝 素素 帽帽 静脉输液临床实践和管理86 更换肝素帽更换肝素帽 操作步骤：操作步骤： 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预 充一下肝素帽充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面消毒路厄氏接头的外面( (反复擦洗）反复擦洗） 连接新的肝素帽，连

52、接新的肝素帽，牢固固定牢固固定肝素帽和连接处肝素帽和连接处 以脉冲方式用以脉冲方式用10ml10ml生理盐水冲洗导管生理盐水冲洗导管 静脉输液临床实践和管理87 更换敷贴更换敷贴 目的：目的： 保证无菌屏障的有效保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全保证导管固定安全 何时更换：何时更换： 置管后次日更换置管后次日更换 透明敷贴（透明敷贴（TSMTSM）PICCPICC每每7 7天一次天一次,CVC,CVC每周每周2 2次次 敷料松动或潮湿时及时更换敷料松动或潮湿时及时更换 纱布敷料每纱布敷料每48h48h更换一次更换一次 如果置管部位渗血，纱布敷料应成为首选如果置管部位渗血，纱布敷料应成为首选

53、如将纱布敷料与如将纱布敷料与TSMTSM一起使用，则视同纱布敷料每一起使用，则视同纱布敷料每48h48h更换一次更换一次 静脉输液临床实践和管理88 更换敷贴更换敷贴 操作步骤操作步骤 洗手洗手,由四周向中心揭开贴膜，自下向上拆除原 有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精清洁皮肤三次，碘伏消毒三次，或用洗必泰 棉 球消毒三遍，直径达10cm 待干,贴好新的贴膜 纱布敷贴/透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时 间 静脉输液临床实践和管理89 摆放弯曲摆放弯曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 贴以无菌胶布贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形无菌胶布固定连接器翼形 部分

54、部分 贴以透明贴膜贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝再以胶布横向贴覆固定肝 素帽素帽 固定程序固定程序 静脉输液临床实践和管理90 静脉输液临床实践和管理91 体位：体位： 坐位或平卧位坐位或平卧位 置管手臂低于心脏位置置管手臂低于心脏位置 拔出导管拔出导管 静脉输液临床实践和管理92 PICC/CVCPICC/CVC疑有污染疑有污染, ,出现不能解决的并发症或治疗结出现不能解决的并发症或治疗结 束时应立即拔除束时应立即拔除 拔管前严格消毒拔管前严格消毒, ,拔出的导管不得再次送入血管拔出的导管不得再次送入血管 轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出轻轻地、缓

55、慢地顺势将导管拔出, ,拔管时不要用力拔管时不要用力 拔管时注意预防空气栓塞拔管时注意预防空气栓塞, ,指压法压迫穿刺点直至止指压法压迫穿刺点直至止 血血 拔管后用无菌敷料覆盖拔管后用无菌敷料覆盖, ,每每2424小时评估穿刺点直到该小时评估穿刺点直到该 部位上皮形成部位上皮形成 拔出导管拔出导管 静脉输液临床实践和管理93 维护记录维护记录 PICC/CVC置管记录内容置管记录内容 n 上臂臂围上臂臂围 n 外置导管长度外置导管长度/ /置入长度置入长度 n 局部有无无红肿、分泌物局部有无无红肿、分泌物 渗漏渗漏 n 更更换外接物品情况换外接物品情况 n导管是否通畅导管是否通畅 n冲管封管情

56、况冲管封管情况 n病人主诉病人主诉 n并发症处理并发症处理 n 病人教育病人教育 静脉输液临床实践和管理94 病人教育病人教育(1) PICC/CVCPICC/CVC的保护措施的保护措施 日常生活活动日常生活活动 机械性静脉炎的预防和处理机械性静脉炎的预防和处理 需要立即报告护士的情况需要立即报告护士的情况 静脉输液临床实践和管理95 病人教育病人教育(2) 需要立即报告护士的情况需要立即报告护士的情况 n 伤口、手臂：伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍红、肿、热、痛、活动障碍 n 敷料：敷料： 污染、潮湿、翘起、脱落污染、潮湿、翘起、脱落 n 导管：导管： 回血、漏水、脱出、折断回血、漏水

57、、脱出、折断 n 输液时：输液时： 注射时疼痛、输液停滴、缓慢注射时疼痛、输液停滴、缓慢 胸闷气促胸闷气促 静脉输液临床实践和管理96 护护 士士 化化 疗疗 防防 护护 静脉输液临床实践和管理97 （一）、化学性危害（一）、化学性危害 化疗药物污染的危险因素： 玻璃瓶、安瓿等在运输过程中或使用过程中容容 器破裂器破裂后药物溢出； 打开安瓿打开安瓿时药物、药液、玻璃碎向外飞溅； 溶解瓶中药物溶解瓶中药物时未减压、拔针时造成部分药物 喷出； 操作注射过程中操作注射过程中针头脱落、药物溢出； 护士在注射过程中意外损伤意外损伤自己； 弃物弃物空玻璃瓶、安瓿、静脉输液管、患者的尿 液等都含有少量药物； 静脉输液临床实践和管理98 （二）、化疗药物对护士造成危害（二）、化疗药物对护士造成危害 的途径的途径 1 皮肤吸收皮肤吸收:配制、注射、静脉输液操作过程中手 直接接触或操作不当溶液溅到皮肤上，有些自溶 性的化疗药物经皮肤吸收入血。 2 呼吸道吸收呼吸道吸收:护士在配置化疗药物过程中当打开