医学交流课件：轻中度肾功能损害患者的麻醉

1、轻中度肾功能损害患者的麻醉轻中度肾功能损害患者的麻醉 nAnesthesia for patients with mild to moderate renal impairment 肾脏的基本功能 n排出代谢产物 n蛋白代谢产物氨形成的尿素 n肌肉代谢产生的肌酐 n嘌呤代谢产生的尿酸 n调节水和渗透压 n调节体液的容量和成分 n产生激素 n肾素、血管紧张素等 肾脏功能的评价 n准确评价依赖实验室检查 n肾小球功能异常 表现明显，最易于发现，因此与肾小球滤过率相关的 实验室检查最有用 血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率 n肾小管功能异常 尿液检查 血清肌酐(serum creatinine) n肌酐是

2、肌肉组织代谢产物肌酸非酶代谢的产物。 肌酐分子量133道尔顿，在肾小球滤过（少部分 在肾小管分泌），无肾小管重吸收 n血清肌酐正常值：0.81.3mg/dL(男)； 0.61mg/dL(女) n血清肌酐浓度与人体肌肉质量成正比，与肾小球 滤过成反比 n由于人体的肌肉质量相对恒定，因此血清肌酐浓 度测定可以准确反映肾小球滤过率 肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR) n最为精确的测定为菊粉清除率 n菊粉只在肾小球滤过，无肾小管的分泌和重吸收 n可通过年龄、体重(kg)与肌酐浓度通过公式计算 n肌酐清除率=(140-年龄)*体重/(0.814*肌酐浓度) Cr

3、的单位是umol/L n肌酐清除率=(140-年龄)*体重/(72*肌酐浓度) Cr的单位是mg/dL 女性肌肉质量小，因此公式应乘以0.85校正 n肌酐清除率测定是临床评价肾功能最准确地方法，反映肾 小球滤过功能 n进展期肾病近曲小管的肌酐分泌增加，因此在肾功能恶化的情况下 仅使用肌酐清除率易造成对肾小球滤过率的过高估计 肌酐清除率(Creatinine Clearance) nCRCL从120ml/min降至60ml/min:无肾功 能改变的临床表现 nCRCL在4060ml/min：肾功能轻度受损， 肾功能的储备下降，通常无症状 nCRCL在2540ml/min：肾功能中度受损， 存在肾

4、功能不全，患者常有氮质血症、高血 压、贫血的表现 根据肾小球功能进行的患者分类根据肾小球功能进行的患者分类 肌酐清除率（ml/min） 正常100120 肾功能储备降低60100 轻度肾功能损害4060 中度肾功能不全2540 肾功能衰竭25 终末期肾病（慢性肾衰竭）0.5ml/kg较为理想 术中尿液形成取决于许多因素，用来评价术后发生肾功能 的危险程度是一个不敏感、不可靠的方法 血压变化明显的手术应行直接动脉压监测 如术前高血压控制不满意；术中心脏前后负荷剧烈变化的 手术 术中管理 n麻醉诱导(induction) n麻醉诱导药物的选择并没有维持满意的血容量重 要 n肾功能不全患者血容量不足

5、时麻醉诱导常导致低 血压 血压降低后肾灌注减少；低血压引起的交感与体液因 素介导肾血管收缩使肾灌注进一步减少 低血压时间过长导致的肾灌注减少将导致术后肾功能 损害 术前补液可防止麻醉诱导时的低血压发生 术中管理 n麻醉维持(maintenance) n几乎所有的常用药物均可用于麻醉维持 甲氧氟烷可导致多尿性肾衰竭，其肾毒性呈剂量相关 性，是其代谢降解过程中氟离子释放的结果 肥胖患者和接受异烟肼治疗的患者在长时间安氟醚麻 醉后血浆氟离子浓度升高。安氟醚短时间内可安全使 用 低流量七氟醚麻醉后的降解产物复合物A，可致试验动 物的肾损害 麻醉维持期肾功能损害的主要因素 n以上效应在大量输液保持血管内

6、容量充足的情况下表现 轻微 n大剂量受体激动剂（苯肾上腺素与去甲肾上腺素）输注 也可造成肾功能损害，可在采用其他纠正低血压措施前 小剂量间断静注或短时间输注 手术造成的不良血流动力学效应（出血） 麻醉（心肌抑制或低血压） 间接的内分泌效应（交感肾上腺素能激活或抗利尿激素分泌） 正压通气（阻碍静脉回流） 肾衰竭预防 n大量输液与利尿对预防肾衰竭有效，在心脏、大血 管与其他高危手术中应积极使用 n加强水化：术中晶体液35ml/kg快速输注 n甘露醇（0.5g/kg）最常用，可在诱导时开始滴注。在 利尿的同时应充分补液以防止血容量不足 n非诺多泮通过具有肾血管舒张效应的D1受体激活使肾血 流增加产生利尿作用 n为促进利尿、维持满意的尿量、防止液体过负荷，常使 用小剂量袢利尿剂（速尿） n使用乙酰半胱氨酸预处理 n分别在造影前一天和当天口服可在先前存在肾功能不全 的患者防止造影剂诱发的肾衰 其保护机制可能是由于其自由基清除作用或巯基供体（还原）特 性 麻醉维持 n液体治疗(fluid therapy) n肾功能储备减少或肾功能不全患者的麻醉中液 体治疗非常关键 n液体负荷过多的顾虑固然重要，但尿量正常的 患者在合理的输液指导与恰当的监测下很少发 生液体过负荷 n液体过负荷的后果，即肺充血或肺水肿，较急 性肾衰竭易处理 要 点（key c