康复医疗交流课件：神经生理学基础

1、神经生理学基础 感觉器官 本体感受器 痛觉和温度觉感 受器 本体感受器 本体感受器是接受身体本身活动刺激的 末梢器官 分布：骨骼肌、肌腱、关节、内耳迷路、 上位颈椎、皮肤 作用：调整肌肉长度和力度、感知肢体 相对位置和身体空间位置，维持姿势、 控制运动 骨骼肌：肌梭、高尔基腱器官 维持肌张力、协调运动 关节感受器：感知运动觉、位置觉 前庭器官和颈感受器：调整姿势反射、 维持平衡 皮肤感受器：双重作用 神经肌肉易化技术 PNF 刺激本体感受器的方法，利用正确的感 觉传入来调整肌张力，提高肌肉的随意 控制能力 肌张力低下时用快速拍打皮肤或肌肉 促进骨骼肌收缩 沿骨骼轴线挤压关节 刺激关节、皮肤 感

2、受器 促进促进运动神经元兴奋， 改善肌张力及对运动的控制 痛觉和温度觉感受器 温度刺激(温热、冰敷) 机械刺激(涮擦、挤压) （兴奋或抑制）肌肉的兴奋性 诱导期待的运动形式 恢复正常的运 动模式 反 射 活 动 脊髓水平的反射 延髓脑桥水平的反射 中脑水平的反射 大脑水平的反射 脊髓水平的反射 牵张反射 骨骼肌受到外力牵拉伸长时,能反射 性地引起受牵拉的同一肌肉收缩,称 为牵张反射 感受器是肌梭、高尔基腱器官 牵张反射表现为肌紧张和腱反射 肌 梭 的 作 用 梭形感受器，位于梭外肌纤维之间， “并联”关系 腱反射 单突触联系 肌紧张 中间神经元，兴奋协调肌，抑制拮抗肌 腱器官的作用 位于肌肉腱

3、结合部，感受肌张力 “串联” 关系 肌梭放电 肌收缩 腱器官放电 调整肌力不至于过高，防止肌肉损伤 反牵张反射 屈 肌 反 射 屈肌反射有避免伤害的保护作用屈肌反射有避免伤害的保护作用 刺激一侧下肢刺激一侧下肢,则该侧下肢屈曲则该侧下肢屈曲,刺激达到刺激达到 一定强度，可引出对侧下肢伸展一定强度，可引出对侧下肢伸展 姿势反射的一种，支持体重的作用姿势反射的一种，支持体重的作用 屈肌反射亢进，巴彬斯基征阳性，可伴屈肌反射亢进，巴彬斯基征阳性，可伴 踝、膝、髋关节屈曲踝、膝、髋关节屈曲 联合反应(associated reaction) 失去高位中枢对运动的随意控制所释放 的反应。 表现：偏瘫痉挛

4、期，原始的异常的张力 性反射，健侧抗阻，患侧肌张力 上肢：对称性联合反应 下肢：相反性联合反应 是一种异常的张力性反射，是脱离随意 控制所释放姿势反应，身体的一部分肌 肉收缩时可以诱发没有主动运动的部分 肌肉收缩。 迟缓性瘫痪期并不存在，而在痉挛性瘫 痪期，正常肢体或身体其他部分的有力 的、随意的肌肉收缩可以不自主到使患 肢的肌张力增高并出现运动 这种肌肉收缩以健侧的肌肉收缩作为本 体感受刺激 上肢的联合反应 患侧所出现的运动反应与正常侧的运动 类型相同 屈曲倾向易于引起屈曲 对称性联合反应 下肢的联合反应 患侧所出现的运动反应与正常侧的运动 类型相反 屈曲倾向于引起伸展 共同运动(Syner

5、gy Movement) 肢体在做随意运动时不能做单个关节的肢体在做随意运动时不能做单个关节的 分离运动分离运动,只能做多个关节的同时运动只能做多个关节的同时运动 脊髓水平的运动形式脊髓水平的运动形式 启动可由意志支配启动可由意志支配,是随意的是随意的;但其运动形但其运动形 式是固定的多个关节同时运动的模式式是固定的多个关节同时运动的模式,不不 能以主观意志支配单个关节的运动能以主观意志支配单个关节的运动,又是又是 不随意的不随意的 屈肌共同运动伸肌共同运动 上肢上肢 肩胛带肌向上或向后前方突出 肩关节屈曲，外展，外旋伸直，内收，内旋 肘关节屈曲伸直 前臂旋后旋前 腕关节掌屈，尺屈背屈，挠屈

6、手指屈曲伸直 下肢下肢 骨盆带肌上提 髋关节屈曲，外展，外旋伸直，内收，内旋 膝关节屈曲伸直 踝关节背屈，内翻跖屈，内翻 足趾伸直（背屈）屈曲（跖屈） 共同运动和痉挛的区别和联系共同运动和痉挛的区别和联系 区别：共同运动是脊髓水平的运动模式,而痉 挛是脊髓水平的一种反射(牵张反射), 不应混为 一谈. 相当数量的偏瘫患者没有明显的过度肌 紧张,但仍不能完成分离运动.痉挛作为牵张反 射中的慢性持续性肌紧张的亢进,是有别于一般 的刺激-反射模式的. 联系：二者的肌群的反应强度比较一致,使动 作模式固定;而且相当广泛地重叠交叉在一起, 其中任何一种模式都不能以独立的症状表现出 来.在利用共同运动训练

7、患者时,大多会感到肌 紧张,过度的肌紧张也妨碍了选择性运动或分离 运动的进行 延髓、脑桥水平的反射 阳性支持反应 紧张性颈反射 紧张性迷路反射 抓握反射 阳性支持反应 正支持反应 阳性支持反应(positive supporting reaction) 延髓动物的一只足底及跖趾关 节接触地面时，立即引起下肢强直。脑 瘫、偏瘫患者常可见到阳性支持反应， 表现下肢伸肌群活跃，所以在偏瘫早期 摆放体位时，现在国际上已不提倡让患 者脚蹬足底板、手握毛巾卷的做法 下肢的屈肌的本体感受器接受刺激后所 产生的信号传人脊髓，上行主脑干网状 结构，再下行易化脊髓的伸肌冲出反射 的结果 高级中枢损伤时这个反射释放

8、出来，而 呈过度的、不适宜的收缩状态 磁反应（magnetic reaction) Tonic neck reflex,TNR 颈部移动时所发生的紧张性反射 颈椎关节、肌肉、韧带的肌梭、腱器官 等本体感受器受刺激，产生感觉信息传 入中枢而引起四肢紧张性调节的反射 紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射 ：被动后屈头部， 则前肢伸展后肢屈曲；被动前屈头部， 则前肢屈曲后肢伸展 STNR 非对称性紧张性颈反射 ：被动将头部转 向一侧，则颜面侧前后肢伸展，后头侧 前后肢屈曲 ATNR Tonic labyrinthine reflex,TLR 头部在空间的位置改变时所发生的紧张 性反射 头部位置改变时，内

9、耳前庭的耳石器官 受刺激，产生的感觉信息传入中枢而引 起四肢紧张性调节的反射 仰卧位时产生伸肌张力优势，头后仰， 四肢伸直 俯卧位时产生屈肌张力优势，痉挛的四 肢伸肌张力降低 紧张性迷路反射 由于头在空间位置不同，致使内耳的传 入冲动变化，而调整躯体紧张性的反射。 反射中枢主要是前庭核。 仰卧位时，全身伸肌张力优势，头后仰， 四肢伸直。 俯卧位时，产生屈肌张力优势，痉挛的 四肢伸肌张力降低。 紧张性迷路反射核紧张性颈反射平时被 抑制不易表现出来。 偏瘫患者就表现为仰卧位时，患侧下肢 伸肌痉挛加重。因此脑卒中早期的抗痉 挛体位不提倡仰卧位 Bobath、Brunnstrom等人主张利用姿势 反射

10、调整肌张力，改善动作或姿势 抓握反射（grasp reflex） 压迫刺激手掌或手指腹侧（本体感受器 和触觉感受器），引起手指屈曲内收活 动 正常人随意抓握出现后，该反射逐渐消 失 脑瘫、偏瘫患者可出现该反射 中脑水平的反射 迷路翻正反射 颈翻正反射 躯干翻正反射 视觉翻正反应 康复医疗中可借助翻正反射顺序 训练床上翻身动作，及调整姿势、 保持平衡、改善起坐、站立等日 常生活动作。 大脑水平的反射 为了抗重力、保持平衡而对全身肌紧张 进行不间断地调整的大脑水平反射活动。 人体在维持各种姿势和完成各种动作中， 需要感知自身姿势，将运动的本体感觉、 视觉及触觉的信息在中枢神经系统中整 合处理，再对

11、全身肌张力进行不间断地 调整，无论是静态还是随意运动时的动 态姿势，都需要抵抗重力进行自动性肌 活动，以保持平衡 运动比静态姿势的平衡保持复杂 得多 降落伞反应(parachute reaction) 防御反应(protective reaction) 倾斜反应(tilting reaction) 运动的传导束 锥体系锥体系 锥体外系锥体外系 起源 4、6、8区，区，3-1-2区，区，5、7区区 全部皮层，锥体系侧支全部皮层，锥体系侧支 传导束 皮质脊髓束皮质脊髓束 下运动神经元下运动神经元 网状脊髓束网状脊髓束 皮质脑干束皮质脑干束 脑神经运动核脑神经运动核 皮层下核团皮层下核团 顶盖脊髓束

12、顶盖脊髓束 红核脊髓束红核脊髓束 前庭脊髓束前庭脊髓束 特点 10-20%为单突触联系为单突触联系 多突触联系多突触联系 交叉支配交叉支配 常为双侧支配常为双侧支配 作用 调节四肢远端的精细运动调节四肢远端的精细运动 调节肌紧张、肌协调、运调节肌紧张、肌协调、运 动幅度动幅度 脑 的 可 塑 性 神经系统在结构和功能上有 自身修改适应环境的能力 生理性可塑性和病理性可塑 性 年龄越小，可塑性越好，功 能恢复越好 大脑皮层功能重组 对侧转移 同侧性功能代偿 同侧支配的基础 结构重组 脑损伤后皮层树突呈时间-依赖性增加，每一 神经元的突触数量明显增加。 从群体角度：新突触的数量增多、密度增大； 从

13、单个突触角度：结构的修饰：如突触后结构 的密度、突触界面曲率、弯曲度等的改变。还 有一些实验证据 功能重组 病灶周边的休眠突触的活化及突触阈值的降低。 对侧大脑半球的替代 大脑半球运动区对某一肢体的支配主要是对侧支配。 两半球运动区的同位区（指支配相同部位肢体运动的 代表区，手指和足趾代表区除外）存在着相互联系， 即使在一些非同位区之间，也存在一些联系，一侧运 动区的神经纤维还会投射至对侧半球的运动前区或感 觉区。这些联系为损伤后运动功能的重新组织和替代 打下了基础。 损伤后运动功能恢复的机制之一就是运动支配区的 转移，即由未受损的皮质区或皮质下区来替代受损区 的功能。这样，就使高位中枢损伤后

14、，运动功能逐步 能由正常的高位中枢重新支配，使运动模式的恢复的 正常化有了一定的保证，也可视为脑的可塑性的一个 方面。 传导通路的可塑性 当传导路损伤后，传导通路的可塑当传导路损伤后，传导通路的可塑 性使以往性使以往未启用未启用或或少用的通路少用的通路可相可相 当快地出现解剖及功能上的变化，当快地出现解剖及功能上的变化， 而得到启用，从而实现机能的重组而得到启用，从而实现机能的重组 和重建。一般需要数天或数周。和重建。一般需要数天或数周。 但往往恢复后机能的效率和精确性但往往恢复后机能的效率和精确性 都不如损伤以前。都不如损伤以前。 神 经 发 芽 再生发芽 突触发芽 易化技术的理论基础 长

15、时 程 增 强 现 象 大脑损伤后同侧出现长时程增强现象现 象，为功能性突触的可塑性作用。 它包括正常脑的记忆、学习等生理性可 塑性和脑组织损伤的病理过程中的病理 性可塑性， ，如易化技术强调易化正确的姿势 和运动模式，并进行动作的重复训练等， 均与长期增强效应有关。 长时程压抑现象 小脑功能的重要组成部分是调节肌紧张、 肌协调和随意运动，它与大脑运动区、 感觉区、联络区之间的联合活动和运动 计划的形成及运动程序的编制有关。通 过精巧运动的学习，可使皮层小脑中形 成一整套记忆程序。 该程序是建立在小脑内局部神经元回路 的基础之上，与浦肯野氏细胞的长期抑 制作用相关。近年研究认为该现象是由 于抑

16、制了突触上受体通道的活性而产生。 其意义在于在训练中便于抑制异常的、 多余的动作模式。 康复训练与可塑性的举例 康复训练可能可以引导可塑性的发生发 展的模式，促进其发生和发展。 例如，手训练后发现的猴的皮侧功能代 表区的扩大（对侧），而同侧无明显变 化。 丰富环境和主动学习的重要性（15天后 也有效。） 但是，伤后24小时及对患肢进行专门训 练（如限制猴的健侧前肢，过度训练患 侧前肢）会增大损伤面积，尽管功能改 善明显（在丰富环境中）。 而伤后5天放在丰富环境中自由活动不作 专门训练的猴子组织损伤不增加但功能 改善。 疼 痛 的 基 本 理 论 与现存或潜在的组织有关或可 用损伤来描述的一种不

17、愉快的 感觉和情绪体验 疼痛与损伤关系 多维度的状态 痛阈 痛过敏（hyperalgesia） 痛超敏（allodynia） 诱发痛（evoked pain） 自发痛（spontaneous pain） 神经源性疼痛（neuropathic pain ） 中枢性疼痛（central pain, cp） 痛 过 敏 原发性痛过敏：指对来自损伤区机械刺 激和热刺激的过强反应，为外周神经元 敏感化的表现 继发性痛过敏：指对来自损伤区周围的 非损伤区的机械刺激的过强反应，为中 枢神经元敏感化的表现 急性疼痛慢性疼痛 时程诊治时间短 长期存在（3个月以上），反复发作 性质 是一个生物学症 状 是一种疾病，为就诊的主要原因，影响 日常生活甚至致残 情绪反 应 疼痛伴随焦虑 疼痛伴随着抑郁 药物使 用 采用需要的药 物 最好采用非麻醉性止痛药及抗抑郁药 药物成 瘾 少见多重成瘾性 诊断单纯复杂 治愈 易于达到 通常很难达到 疼痛的传导通路 脊髓丘脑束 (spinothalamic tract, STT) 旁中央上行系统 内脏痛的传导通路 人 体 发 育 学 运动障碍是康复医学研究的核心，不了 解运动等形成过程及恢复过程的规律就 不能行之有