老年糖尿病胰岛素治疗

1、| 老年糖尿病老年糖尿病流行病学及流行病学及特点特点 | 老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病血糖管理目标 | 老年糖尿病胰岛素治疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择 内 容 糖尿病在世界范围内呈增长趋势糖尿病在世界范围内呈增长趋势 28.3 40.5 16.2 32.7 10.4 18.7 46.5 80.3 99.4 67.0 43 102 80 73 48 2007 2025 2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者 Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006 糖尿病患病率随着年龄增加而升

2、高糖尿病患病率随着年龄增加而升高 Diabetes and Metabolic Syndrome Survey in China Chinese Diabetes Society 2007.6-2008.5 糖会 Press. 0 5 10 15 20 25 30 20- 30-40-50-60-70- 2.35 5 10.62 16.18 22.69 27.99 患病率（%） 年龄（岁） n=48431 平均患病率 11.28% 随着年龄增长糖尿病患病率增高 中国正步入老龄化社会 预计2030年，中国有4.5亿60岁以上人群 Yu Xu, Guang Ning; et al. JAMA. 2

3、013;310(9):948-958. 老年人中糖尿病占老年人中糖尿病占 1/51/5 Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101 标化后 9.7% 糖尿病: 9240万 糖尿病前期: 1.482亿 老年糖尿病： 3538万，患病 率20.4%，占总患 病人数38.1% 老年糖尿病老年糖尿病是指年龄在是指年龄在6060岁以上（西方国家岁以上（西方国家 6565岁）的全部糖尿病患者，包括了

4、两部分病人岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人 6060岁以后新诊断的岁以后新诊断的 6060岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人 同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、 体力、认知力、执行力等相差很大体力、认知力、执行力等相差很大 ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233. 老年人群糖尿病患病率高：22%25% 所有糖尿病患者中50%为 65岁患者 异质性（+/-

5、共病） 肾功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能 认知功能 虚弱 多重用药：药物相互作用 老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病 Sinclair AJ, et al. Diabetes Care 2008;31:233235. 随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加 ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002. 随着年龄增加糖尿病患者的死亡率增加随着年龄增加糖尿病患者的死亡率增加 ALAIN G. BERTONI, et al. Diabe

6、tes Care 25:471475, 2002. 老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高 ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002. 异质性与个体差异：异质性与个体差异： u 老年男性 u 75岁，BMI 25.5kg/m2 u DM 1年 u 二甲双胍 u 血糖控制理想 u 否糖尿病并发症 u 有高血压、血脂紊乱 u 无心脑血管疾病及其他疾病 机体代偿能力强，体能智能好机体代偿能力强，体能智能好 优化管理，相对强化优化管理，相对强化 u 老年男性 u 75岁 u DM26年 u 口

7、服药物+胰岛素 u 多种糖尿病并发症 u 冠心病、高血压病、陈旧 性脑梗塞 u 老年痴呆 治疗风险大，获益不明确治疗风险大，获益不明确 注重安全性，相对宽松注重安全性，相对宽松 3.03.0 3.53.5 4.04.0 2.52.5 动脉血糖（动脉血糖（mmol/Lmmol/L） 年轻患者年轻患者 感知低血糖症状 严重低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人 Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141 老年患者老年患者 0.00.00.20.2 0.80.1P0.007P0.007 ADA consens

8、us : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233. 严重低血糖风险更高 磺脲类、格列奈类、胰岛素 未察觉的低血糖 饮食结构改变 抑郁更加普遍 高龄：心智衰退导致药物依从性差 肾功能不全导致SU诱发低血糖的发生几率翻倍 Chin J Intern Med 2008;47(11) 301医院老年内分泌科236例住院病人资料 老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变 | 老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病流行病学及特点 | 老年糖尿病血糖管理

9、目标老年糖尿病血糖管理目标 | 老年糖尿病胰岛素治疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择 内 容 控制高血糖 低血糖 控制高血压 脑供血不足 抗凝治疗 消化道、皮下出血 降胆固醇药物 ？ 须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平， 评估达标的获益和风险！ 治疗目标： 改善高血糖引起的代谢异常； 减缓血管病变的发生和发展； 防止脏器功能衰竭； 提高生活质量，延年益寿。 整 体 获 益！ 个性化的降糖策略个性化的降糖策略 安全适度的血糖控制安全适度的血糖控制 综合评估效益和风险综合评估效益和风险 循证证据充分的降糖药物循证证据充分的降糖药物 血压控制血压控制 他汀降低胆固醇他汀降低胆固醇 抗凝治疗抗凝治疗

10、早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 67 7 特征特征ACCORDADVANCEVADT 研究样本量研究样本量10251111401791 平均年龄平均年龄626660.4 T2DM病程病程10年8年11.5年 CVD病史病史35%32%40% BMI322831 基线基线 A1c8.3%7.5%9.4% A1c达标达标6.4% vs. 7.5%6.5% vs. 7.3%6.9% vs. 8.4% CVD事件相对降事件相对降 低低 0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.

11、74-1.05) 死亡率相对降低死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42) N Engl J Med 2008;358:2545-59. N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139. *三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群 标准血糖控制组强化血糖控制组 死亡数，例203 (11/1000/年)257(14/1000/年) % 放松对老年糖尿 病的管理？ 坚持达标态度， 不能区别对待？ 一定要严格控制一定要严格控制 血糖才能降低并血糖才能降低

12、并 发症！发症！ 都这么老了，都这么老了， 差不多行了差不多行了！ n血糖控制目标和降糖治疗必须血糖控制目标和降糖治疗必须个体化个体化 n2 2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育 n如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物 n二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资 料有限。料有限。1-21-2种种OADOAD或注射药物联合治疗是合理或注射药物联合治疗是合理 的，目的是尽可能减少副作用的，目的是尽可能减少副作用 n为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛为了保持血糖控制

13、，大部分患者最终需要胰岛 素单用或联合其他药物治疗素单用或联合其他药物治疗 n如果可能，如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关患者应参与所有的治疗决定，应关 注患者的意愿、需求和价值注患者的意愿、需求和价值 n治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print 患者态度和期望治疗的努力程度 低血糖和其他不良 反应的潜在风险 病

14、程 预期寿命 重要的合并症 已有的心血管疾病 资源及及支持系统 更严格 更宽松 老年人：老年人： 血糖控制目标：血糖控制目标：7.5-8.0 降糖药物选择关注安全性：降糖药物选择关注安全性： 低血糖（风险较小的药物是首选）低血糖（风险较小的药物是首选） 心衰心衰 肾功能异常肾功能异常 骨折骨折 药物的相互作用药物的相互作用 预期寿命长的老年患者：预期寿命长的老年患者： 血糖控制目标：血糖控制目标：6.5-7.0 严格控制体重、血压、血脂严格控制体重、血压、血脂 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print 根据合并

15、症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种 情况： 身体健康：即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好； 身体状况复杂/健康状况中等：即多种慢性合并症，2个以上日常基 本活动障碍，或轻中度认知功能受损； 身体状况非常复杂/健康状况极差：需长期护理或终末期慢性疾病 ，或中重度认知功能障碍，或2个以上日常基本活动依赖他人。 基于上述分类和患者预期寿命情况，共识分别提出了不同 的血糖、血压和血脂控制目标。 J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the A

16、merican Diabetes Association and the American Geriatrics Society 2012年老年糖尿病的共识声明年老年糖尿病的共识声明 美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADA）和美国老年医学会（）和美国老年医学会（AGS） J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society 患者

17、特点患者特点 / /健康状态健康状态 理由理由合理的合理的A1CA1C目标目标 （如无反复或严重低（如无反复或严重低 血糖以及不增加治疗血糖以及不增加治疗 成本的情况下，可设成本的情况下，可设 定更低的目标值）定更低的目标值） 空腹或餐空腹或餐 前血糖前血糖 （mmol/L)mmol/L) 睡前血糖睡前血糖 （mmol/L)mmol/L) 血压血压 （ mmHg)mmHg) 血脂血脂 健康 预期寿命较 长 7.5%5 - 7.25 - 8.3140/80 他汀类，除非 有禁忌症或不 耐受 复杂/健 康状况中 等 预期寿命中 等，治疗成 本高，容易 低血糖，有 跌倒风险 8%5 - 8.35.6

18、 - 10140/80 他汀类，除非 有禁忌症或不 耐受 非常复杂 /健康状 况极差 预期寿命有 限，获益不 确定 8.5%5.6 - 106.1 - 11.1150/90 需要考虑他汀 类治疗获益的 可能性（二级 预防的意义大 于一级预防） HbA1c水平水平适用人群适用人群 6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用； 勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风 险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗

19、的糖尿病计划妊娠 7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 8.0%65岁，预期生存期5-15年 9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者 如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染 中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374. | 老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病流行病学及特点 | 老年糖尿病血糖的管理目标老年糖尿病血糖的管理目标 | 老年糖尿病胰岛素治

20、疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择 内 容 华法令 胰岛素 口服抗血小板药物 口服降糖药 阿片类药物 抗生素 地高辛 抗肿瘤药物 抗肾上腺素能药物 肾素-血管紧张素抑制剂 镇静或安眠药物 利尿剂 抗惊厥药物 估计入院例数估计入院例数 Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012 美国老年人因药物不良事件急诊入院美国老年人因药物不良事件急诊入院 情况情况 数据来源于具有代表性的数据来源于具有代表性的58家非儿科家非儿科 医院，分析医院，分析2007-2009年年12,666 例病例，评价哪些药物种类容易发生例病例，评价哪些药物种类容易发生 药物不良事件

21、药物不良事件 增加老年糖尿病低血糖风险的因素增加老年糖尿病低血糖风险的因素 年龄相关的变化年龄相关的变化 多种药物的联合使用与药物的副作用多种药物的联合使用与药物的副作用 错判的胰岛素用量错判的胰岛素用量 不稳定的营养摄入不稳定的营养摄入 老年人症状、体征不明显老年人症状、体征不明显 Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging 2006:1(2) 107113. 合并并发症与其他疾病情况合并并发症与其他疾病情况 老年患者低血糖特点 自觉症状评分神经症状评分 老年人 中年人 Diabetes Care 2009; 32: 1513-7

22、. 老年患者低血糖特点 老年人 中年人 Diabetes Care 2009; 32: 1513-7. 反应时间 如何避免老年糖尿病低血糖的发生？如何避免老年糖尿病低血糖的发生？ 加强糖尿病教育力度，尤其是低血糖相关的症状 与处理方法 全面评估老年糖尿病的功能状态，制定较为宽松 的个体化的降糖目标与合理的胰岛素用量用法合理的胰岛素用量用法 在长期住院的老年糖尿病患者中，尽量减少任意减少任意 短效胰岛素浮动法应用短效胰岛素浮动法应用 在使用短效胰岛素促泌剂后，格列本脲应停药 Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95. 尽早

23、启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗尽早启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗 对任何糖尿病患者均适用，老年患者尤应如此 OAD 种类不宜过多，剂量不宜过大 OAD的相对禁忌症、不良反应使选择受限 已服用许多治疗其他疾病的药物 高糖毒性危害相对更大，应尽快摆脱高糖毒性 Budntz DS.et al. N Engl J Med.2011;365:2002-2012 38 胰岛素类似物更符合平衡原则胰岛素类似物更符合平衡原则 胰岛素类似物胰岛素类似物 有效性有效性 灵活性灵活性安全性安全性 基础胰岛素类似物临床试验应用基础胰岛素类似物临床试验应用-SOLVE 预混胰岛素类似物临床试验应用预混胰岛素类似

24、物临床试验应用-A1chieve 临床研究看胰岛素类似物优势临床研究看胰岛素类似物优势 在真实临床环境中观察口服药失效的在真实临床环境中观察口服药失效的T2DM患者起患者起 始一天一次始一天一次基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物治疗的安全性和有效性治疗的安全性和有效性 没有随机过程，没有预先设定的方案没有随机过程，没有预先设定的方案 胰岛素剂量调整由研究者决定胰岛素剂量调整由研究者决定 收集基线、收集基线、12周、周、24周的访视资料周的访视资料 基线 0周 研究中期 12周 研究结束 24周 OAD失效的失效的T2DM患者患者 起始一天一次基础胰岛素起始一天一次基础胰岛素 治疗治疗 Dzida

25、 et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special * P0.01 事件事件/ /患者年患者年 Dzida et al IDF 2011 21st World Congress

26、Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special ns = not significant 事件事件/ /患者年患者年 0.168* 0.845ns Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special 94(3):352-63 Released on 2011 I

27、DF World Diabetes Congress, late breaking clinical trials A1chieve Symposia，Dubai 年龄年龄 65岁岁年龄年龄 65岁岁 N (%)232763796 年龄年龄 ( (岁岁) ) 50 9.4 71.1 49 体重体重 ( (kg) ) 70.6 12.6 67.5 2.3 病程病程 ( (年年) ) 5.7 4.5 9.5 7.4 HbA1c (%) 9.5 1.7 9.5 1.9 FPG (mmol/L) 11.2 3.4 10.7 3.5 Dzida et al IDF 2011 21st World Con

28、gress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special 31:233235. n血糖控制目标和降糖治疗必须血糖控制目标和降糖治疗必须个体化个体化 n2 2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育 n如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物 n二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资 料有限。料有限。1-21-2种种OADOAD或注射药物联合治疗

29、是合理或注射药物联合治疗是合理 的，目的是尽可能减少副作用的，目的是尽可能减少副作用 n为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛 素单用或联合其他药物治疗素单用或联合其他药物治疗 n如果可能，如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关患者应参与所有的治疗决定，应关 注患者的意愿、需求和价值注患者的意愿、需求和价值 n治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种 情况： 身体健康：即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好； 身体状况复杂/健康状况中等：即多种慢性合并症，2个以上日常基 本活动障碍，或轻中度认知功能受损； 身体状况非常复杂/健康状况极差：需长期护理或