神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识

1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑神经系统疾病伴发抑郁焦虑 障碍的诊断治疗专家共识障碍的诊断治疗专家共识 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断 治疗专家共识 目的和意义目的和意义 l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍 脑血管病和卒中脑血管病和卒中 认知功能障碍认知功能障碍 帕金森病帕金森病 多发性硬化多发性硬化 癫痫癫痫 原发性头痛原发性头痛 l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理，体

2、现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨， 更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式 概概 要要 l 流行病学流行病学 l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现 l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别 l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标 l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗 l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用 流行病学流行病学 流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16 l各

3、研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率 变异很大变异很大 l有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究 认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 l社区研究：社区研究： PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为 34 l医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、 恢复期为恢复期为 32， 慢性期为慢性期为34 l我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个 月为月为53%、1年为年为24% 1 Benedetti F, Bern

4、asconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4

5、Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5 Pohjasvaara T, Leppavuori A，Siira I，et al. Frequency and clinical determinants of poststroke depression. Stroke，1998，29:2311-2317. 6 Hackett ML, Yapa C

6、, Parag V, et al. Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studies. Stroke，2005，36:1330-1340. 流行病学流行病学 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13 l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁 是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素 l有抑郁的轻度认知障碍有抑郁的轻度认知障碍 (MCI)者向老年性痴呆者向老年性痴呆(AD) 的转化率是无抑郁者的的转化率是无

7、抑郁者的2倍倍 lAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为30 50 l血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害或血管性认知损害(VCI)者的抑郁者的抑郁 症状的发生率约为症状的发生率约为40%60% lMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26% 1 Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089. 2 Modrego PJ, Ferrndez J. Arch Neurol，2004，61:1290-1293. 3. Potter GG, St

8、effens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105117. 流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17 lPD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为8%76%， 平均平均25%40% l约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍 l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者 的运动症状出现的运动症状出现 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disord

9、ers. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkin

10、sons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):

11、S63S70. 7. Ehrt U，Aarsland D. Psychiatric aspects of Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341. 流行病学流行病学 多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17 l终身患病率近终身患病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍 l社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其患者有抑郁，其 中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁 l对对3000例例16岁以上岁以上MS患者的死因调查显示患者的死因调查显示 ，15%的患者死于自杀的患者死于

12、自杀 l流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各的患者合并各 种焦虑，其中种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为为 惊恐发作惊恐发作 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-

13、220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Th

14、e epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105. 6. Janssens AC, Buljevac D, van Doorn PA. Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794-801. 7. Siegert RJ，Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，20

15、05，76;469-475. 流行病学流行病学 癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16 l抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55% l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10% 、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和 60% l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10% 25% 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，200

16、6，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclero

17、sis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47. 6. Gaitatzis A，Trimble MR，Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica，2004

18、，110:207-220. 流行病学流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12 l原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁重度抑郁 ，其中偏头痛人群为，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧、紧 张型头痛（张型头痛（TTH）为）为28.3%； l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普 通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍； l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏

19、头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型 和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3； l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%） 、焦虑障碍、焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20% 1 Radat F，Swendsen J. Psychiatric comorbidity in migraine: a review. Cephalalgia，2005，25:165-178. 2 Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al. Psychiatric comorbidity an

20、d suicide risk in adolescents with chronic daily headache. Neurology, 2007，68:14681473. 流行病学的启示流行病学的启示 l脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病 、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁 焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、 困难，延长病程，同时增加了疾病负担；困难，延长病程，同时增加了疾病负担； l因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的 患者

21、进行识别和诊治。患者进行识别和诊治。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 定定 义义 l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低 落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍； l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发 生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪； l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态 即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能即严重程度达

22、中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能 力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或 符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构 和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的 改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表 现。现。 这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑

23、障碍 的状况的状况 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学） 抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性 海马海马 杏仁核杏仁核 扣带回扣带回 皮质皮质 前额叶前额叶 皮质皮质 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学） 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系 38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission *Significant inverse relationship between total h

24、ippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518. 海马总体积海马总体积( mm3) 未治疗的抑郁未治疗的抑郁 R2=0.28 P=0.0006* 01,0002,000 3,0004,000 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 5,500 6,000 R2=0.28 P=0.0006* 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学） 抑郁症与细

25、胞凋亡抑郁症与细胞凋亡 BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 应激应激2 糖皮质激素糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡 树突分支树突分支1 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学） 治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？ 5-HT=seroto

26、nin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 应激应激2 糖皮质激素糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长正常存活和生长 神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡 BDNF 增加存活和生长增加存活和生长 5-HT and NE，DA 糖皮质激素糖皮质激素 ? 药物治疗药物治疗, ECT, 心理治疗心理治疗2 树突分支树突分支1 目

27、前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（形态学）（形态学） 抑郁抑郁, 焦虑和焦虑和 HPA调控紊乱调控紊乱: 脑脑-体的关系体的关系 下丘脑下丘脑 杏仁核杏仁核 蓝斑蓝斑 ACTH 细胞因子细胞因子 可的松可的松 骨骨 脂肪组织脂肪组织 肾上腺肾上腺 前额叶皮前额叶皮 层层 躯体感觉躯体感觉/ 情绪情绪 心血管心血管 代谢代谢 免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活 认知认知 肾上腺素肾上腺素, NE 骨质疏松症骨质疏松症 OConnor,etal.QJM2000;93:323-33 Miller,OCallaghan.Metabolism2002:51:5-10 抑郁障碍的

28、主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现 l核心症状核心症状 情绪低落情绪低落 兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏 l其它症状：其它症状： 睡眠障碍睡眠障碍 躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状 出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状 记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中 焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现 l过份焦虑过份焦虑 焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦 紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛 l过份担心过份担心 总是感到心神不宁，过度担心一些小事

29、总是感到心神不宁，过度担心一些小事 卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半 球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未 见部位相关性 l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3 ，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变 及“无症状卒中”有关 PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害 而不被诉说或识别而不被诉说或识别 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological d

30、isorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: P

31、arkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Supp

32、l 1):S63S70. 痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障 碍持续时间长、难治碍持续时间长、难治. 突出表现：始动性差、突出表现：始动性差、 精神运动迟缓和易伴执行功能障碍精神运动迟缓和易伴执行功能障碍 lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减 少的趋势少的趋势 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，

33、2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple scl

34、erosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦

35、虑障碍的特点16 l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言 减少、自主神经症状容易与抑郁混淆 l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神 经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴 别点 lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多 次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦 虑情绪，使得诊断困难。 PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psych

36、iatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multip

37、le sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. MS及癫痫伴发抑郁焦虑障

38、碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和 抑郁共有的表现 l抑郁多见于复发和用激素治疗期间 MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症 有关有关 l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作 间期。 l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。 抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin

39、 Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease,

40、multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. Kroenk

41、e K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点 不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状 多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛 症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数躯体症状

42、的个数* 抑郁患病率抑郁患病率(%) 其他精神障碍 情绪障碍（焦虑/抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) 9 (n=139) 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 *常见躯体症状常见躯体症状: l头痛头痛 l头晕头晕 l疲乏疲乏 l失眠失眠 l背痛背痛 l四肢或关节痛四肢或关节痛 l月经紊乱月经紊乱 l消化道不适消化道不适 l腹痛腹痛 l胸痛胸痛 l性功能障碍性功能障碍 多个多个 躯体症状躯体症状 可能预示可能预示 抑郁症抑郁症 抑郁和焦虑状态的识别和诊断抑郁和焦虑状态的识

43、别和诊断 抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别 l询问是否有以下情绪症状：询问是否有以下情绪症状： 心境低落心境低落 快感、兴趣缺失快感、兴趣缺失 心神不宁等焦虑情绪心神不宁等焦虑情绪 l询问是否有以下躯体症状：询问是否有以下躯体症状： 睡眠障碍睡眠障碍 - 头痛、头晕头痛、头晕 - 疲倦、疲劳、乏力疲倦、疲劳、乏力 - 记忆力下降、注意力不集中记忆力下降、注意力不集中 食欲和体重问题食欲和体重问题 心慌、气急、多汗心慌、气急、多汗 l询问是否有轻生观念询问是否有轻生观念 自卑和自责、轻生观念等自卑和自责、轻生观念等 如：如：“你是否感到悲哀或糟糕透顶？你是否感到悲哀或糟糕透顶？” “你做什

44、么才能会令你高兴起来？你做什么才能会令你高兴起来？ ” “你的兴趣有什么变化吗？你的兴趣有什么变化吗？” “你是否感到很自卑？你是否感到很自卑？” “你对未来怎么看？你对未来怎么看？” “你是否觉得活着没有意义？你是否觉得活着没有意义？” “你是否认为生不如死？你是否认为生不如死？” “你是否有过伤害自己的想法？你是否有过伤害自己的想法？” 等等 抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别 l如果患者抑郁如果患者抑郁/焦虑症状明显，需要更详细询焦虑症状明显，需要更详细询 问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断 l很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症很多患者既有抑郁症

45、状，同时也伴有焦虑症 状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态 。临床上抑郁焦虑共病率高达。临床上抑郁焦虑共病率高达57.5%* *Kessler RC. Et al. JAMA. 2003; 289: 3095-3105 量量 表表 应应 用用 l评定量表分：自评量表和他评量表评定量表分：自评量表和他评量表 自评量表：自评量表： 抑郁自评量表（抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS） 医院用抑郁焦虑量表（医院用抑郁焦虑量表（HAD） 他评量表：他评量表： 汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) 汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表(

46、HAM-A) l需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状 严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 疾疾 病病 诊诊 断断 l建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态 非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断， 不提倡轻易下精神科疾病的诊断不提倡轻易下精神科疾病的诊断 l抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分 类与诊断标准第类与诊断标准第3版（版（CCMD-3）或）或DSM-IV 临床特点归纳临床特点归纳 l抑郁

47、和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一 l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要 l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾 病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患 者社会功能。者社会功能。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标 神经内科抑郁神经内科抑郁/ /焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标 l缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission） l提高生命质量提高生命质量 l回复社会功能回复社会功能 l预防复发预防复发 处理的基本原

48、则处理的基本原则 药物治疗药物治疗 l急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈临床治愈，疗程，疗程68周。如周。如 治疗治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。周无效，宜改用其它作用机制的药物。 l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。月。 l维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续月，必要时可酌情继续 综合干预综合干预 l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突 l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社

49、会药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会 支持支持 会诊或转诊会诊或转诊 l情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用: l诱导或抑制诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢的药物影响抗抑郁药代谢 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34. 抑抑 郁郁 症症 状状 的的 严严 重重 程程 度度 临床治愈临床治愈 症状最少或无症状症状最少或无症状 ( (HAM-DHAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月 痊愈痊愈 症状最少或无症状症状最少或无症状

50、 至少至少6 6个月个月 正常人群正常人群 HAM-DHAM-D 7 7 治治 疗疗 l抑郁症的抑郁症的临床治愈临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标是抗抑郁治疗的根本目标1-4 1-4 l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,6 5,6 l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,6 5,6 重新投入工作重新投入工作 恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好 恢复人际关系恢复人际关系 1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. A

51、HCPR publication 93-0551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45. 3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S. 5. DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000

52、. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709. Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999 有有 效效 症状改善，但仍有症状改善，但仍有 残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动失去兴趣 HAM-DHAM-D分值下降分值下降 5050 临床治愈临床治愈 彻底

53、消除残余症状彻底消除残余症状 临床症状消失临床症状消失 与正常人没有区别与正常人没有区别 返回工作岗位返回工作岗位 HAM-DHAM-D分值分值 7 7 有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标 Remission=Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2. *Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine. P150150mgmg同时阻滞同时阻滞5-5- HTHT和和NENE再摄取再摄取 l禁忌证禁忌证 禁与禁与MAOIsMAOIs、其他其他5-5-H

54、THT合用合用 盐酸文拉法辛的受体模式图盐酸文拉法辛的受体模式图 SRI DRI NRI SNRI Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取 作用机制作用机制 抑制抑制5-HT再摄取再摄取 抑制抑制NE再摄取再摄取 温和抑制温和抑制DA再摄取再摄取 SNRI，同时作用于同时作用于5-HT和和NE系统系统 惊恐惊恐/ /恐怖恐怖 强迫和冲动强迫和冲动 攻击攻击 贪食贪食/ /厌食厌食 性欲下降性欲下降 5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 NENE功能不足的症状

55、表现功能不足的症状表现 SSRIs：单一抑制单一抑制5-HT再摄取再摄取 （如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等）（如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等） SNRI：同时抑制同时抑制5-HT和和NE的再摄取的再摄取 （如：盐酸文拉法辛缓释胶囊（如：盐酸文拉法辛缓释胶囊怡诺思怡诺思 ） 注意力受损注意力受损 注意力集中困难注意力集中困难 工作记忆力下降工作记忆力下降 信息处理过程缓慢信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞精神运动性迟滞 疲乏疲乏 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 易激惹易激惹 认知功能下降认知功能下降 常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物 lNaSSANaSSA 作用机制：增加作用机制：增加NTHNTH和和

56、5-5-HTHT传递、阻滞传递、阻滞5-5-HTHT2 2、 5-5- HTHT3 3受体、拮抗肾上腺素神经原突触受体、拮抗肾上腺素神经原突触 2 2 受体； 受体； 适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者 起效较快：起效较快：1 12 2周周 代表药物：米氮平代表药物：米氮平 l不良反应不良反应 过度镇静、体重增加等过度镇静、体重增加等 治疗注意事项治疗注意事项 l除除AD外，外，PD、脑卒中、癫痫及、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能等常有认知功能 损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs 等会明显影响认知功能

57、的药物，宜选等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和和SNRI类类 药物药物 l卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特 点，治疗疗程宜长。点，治疗疗程宜长。 l较多证据表明较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够和作用于双通道的抗抑郁剂能够 有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证 据很少据很少 治疗注意事项治疗注意事项 lTCAs和和SSRI等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值 、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜

58、 大剂量大剂量TCAs治疗癫痫患者治疗癫痫患者 lTCAs能改善能改善PD患者的情感和部分运动症状，患者的情感和部分运动症状， 但会影响认知功能。但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但能改善抑郁症状，但 偶尔会加重运动症状偶尔会加重运动症状 l小剂量小剂量TCAs能有效控制卒中、能有效控制卒中、VaD和和MS患者患者 的病理性强哭强笑的病理性强哭强笑 临床现状：临床现状： SSRISSRI不能满足治疗需要，残留不能满足治疗需要，残留疼痛症状疼痛症状 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 基线 基线3 月后3 月后 SF-36躯体疼痛量表评

59、分躯体疼痛量表评分 伴疼痛的伴疼痛的抑郁患者比例(%)抑郁患者比例(%) 轻度轻度中度中度严重严重 69% 59% 大多数患者在大多数患者在 SSRISSRI类药物治疗类药物治疗 3 3个月后躯体疼个月后躯体疼 痛症状并未得到痛症状并未得到 改善改善 *573 clinically depressed patients randomized to either fluoxetine, paroxetine, or sertraline. Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004;66:17-22. 循证医学的证据：循证医学的证据： 治疗抑郁焦虑，文拉法辛临床治愈率

60、更高治疗抑郁焦虑，文拉法辛临床治愈率更高 3333项汇总分析结果，怡诺思的临床治愈项汇总分析结果，怡诺思的临床治愈 比比5 5种种SSRIsSSRIs高高7%7%（COMPARECOMPARE） NemeroffCB,etal.Eur Neuropsychopharmacol.2003; 13(suppl4):S254.AbstractP.1.189. Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc. 0 10 20 30 40 50 012345678 周周 临床痊愈临床痊愈 (HAM-D17 7), % * * * * * 文拉法辛文拉法辛/怡诺思怡诺思 (n=3,3