血脂基础知识

1、1 n 血脂基础血脂基础 n 高脂血症高脂血症 n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n 冠心病冠心病 “LDL-C 斑块 CV事件” 链 2 血脂基础血脂基础 “LDL-C 斑块 CV事件” 链 3 学习要点学习要点 了解血脂的组成及各成分的主要作用了解血脂的组成及各成分的主要作用 了解脂蛋白的分类和脂蛋白各成分的主要生理功能了解脂蛋白的分类和脂蛋白各成分的主要生理功能 了解脂蛋白的内源性和外源性代谢的途径了解脂蛋白的内源性和外源性代谢的途径 4 专业术语的缩写专业术语的缩写 TC: TC: 总胆固醇总胆固醇 LDL-C: LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 TG: TG: 甘油三酯

2、甘油三酯 HDL-C: HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C:VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇 CM: CM: 乳糜微粒乳糜微粒 ASAS：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化 5 什么是脂质什么是脂质 脂质：是指人体内的中性脂肪脂质：是指人体内的中性脂肪( (甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇) )和类脂和类脂 ( (磷脂、糖脂、固醇、类固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇) )的总称。的总称。 在临床上，脂质主要是指甘油三酯和胆固醇在临床上，脂质主要是指甘油三酯和胆固醇。 6 血脂定义血脂定义 血脂：血脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。主要是指血浆中的甘油

3、三酯和胆固醇。 在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇(TC)(TC)是血浆中是血浆中所有所有 脂蛋白中含有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和。的甘油三酯和胆固醇之总和。 7 甘油三酯甘油三酯 生理功能：生理功能： 供能和储能供能和储能 参与机体物质和能量代谢参与机体物质和能量代谢 胆固醇胆固醇: :在人体内在人体内, ,胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在 生理功能生理功能: : 细胞膜结构成分细胞膜结构成分 合成类固醇激素合成类固醇激素 合成胆汁酸合成胆汁酸 8 1.1.血脂主要是指血浆中的：血脂主要是指血浆中的：

4、A,BA,B A A 甘油三酯甘油三酯 B B 胆固醇胆固醇 C C 类脂类脂 D D 脂蛋白脂蛋白 E E 载脂蛋白载脂蛋白 9 测试题测试题 1.1.血脂在血液中存在的形式：血脂在血液中存在的形式：B,CB,C A A 游离的甘油三酯游离的甘油三酯 B B 游离的胆固醇游离的胆固醇 C C 脂蛋白脂蛋白 D D 载脂蛋白载脂蛋白 10 定义：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因定义：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合与脂质结合 担负在血浆运转脂类担负在血浆运转脂类的功能，故称为载脂蛋白的功能，故称为载脂蛋白 （apoprotein)apoprotein) 生理功能生理功能 与脂质结

5、合形成水溶性物质，成为转运脂类的与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体载体 参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应 参与酶活动的调节参与酶活动的调节 11 脂蛋白的大小脂蛋白的大小 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 204060801000 密度密度 (g/ml)(g/ml) 直径直径 (nm)(nm) VLDL 510 IDL VLDL 乳糜乳糜 残粒残粒 HDL3 HDL2 乳糜乳糜 微粒微粒 LDL 12 脂蛋白脂蛋白 代谢代谢 外源性代谢外源性代谢 内源性代谢内源性代谢 饮食摄入的饮食摄入的胆固醇和甘油三胆固醇和甘

6、油三 酯酯在小肠中合成在小肠中合成CM及其代及其代 谢过程谢过程 由肝脏合成由肝脏合成VLDL, 后者转变后者转变 为为IDL和和LDL, LDL 被肝脏被肝脏 或其它器官代谢的过程或其它器官代谢的过程 HDL的代谢的代谢胆固醇逆转胆固醇逆转 运运 13 转运胆固醇转运胆固醇 到肝外组织到肝外组织 细胞细胞 将胆固醇从将胆固醇从 周围组织转周围组织转 运到肝脏运到肝脏 将食物中的将食物中的TGTG和和 胆固醇从小肠转胆固醇从小肠转 运到肝脏运到肝脏 转运内源性转运内源性 TGTG到脂肪及到脂肪及 肌肉组织肌肉组织 14 LDL是是首要首要的致的致AS因子因子, 经过氧化或其他化学修饰后的经过氧

7、化或其他化学修饰后的LDL, 具有具有更强更强的致的致AS作用作用 nLDLLDL亚型亚型: : n血脂水平正常者，以大颗粒为主血脂水平正常者，以大颗粒为主; ; nTGTG升高时，以升高时，以sLDLsLDL为主；为主； nsLDL-sLDL-更强的致更强的致ASAS作用作用 n颗粒小，易进入动脉壁；颗粒小，易进入动脉壁； n易被氧化修饰易被氧化修饰 15 LDLCMVLDLHDL LDL是首要的致是首要的致AS因子因子 16 高脂血症高脂血症 “LDL-C 斑块 CV事件” 链 17 学习要点学习要点 熟悉高脂血症的分型熟悉高脂血症的分型 熟悉高脂血症的治疗，包括非药物治疗和药物治疗熟悉高

8、脂血症的治疗，包括非药物治疗和药物治疗 重点了解他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂类的作用重点了解他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂类的作用 机制和特点机制和特点 18 专业术语的缩写专业术语的缩写 TC: TC: 总胆固醇总胆固醇 LDL-C:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 TG: TG: 甘油三酯甘油三酯 HDL-C:HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C:VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇 NCEP ATPIIINCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育计划：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)(NCEP) 成人治疗组第成人治疗

9、组第3 3次报告指南次报告指南 19 高脂血症高脂血症 - TC- TC升高、升高、 LDL-CLDL-C升高、升高、TGTG升高升高. . - HDL-C- HDL-C低下低下 脂质异常血症和高脂血症脂质异常血症和高脂血症 - -内科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社 20 中国诊断标准中国诊断标准( (高脂血症诊断标准高脂血症诊断标准1997)1997) 美国诊断标准美国诊断标准( ( NCEP ATP III 2001)NCEP ATP III 2001) 21 血脂项目血脂项目 (mg/dL)(mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG TC LDL-C HDL

10、-C TG 合适范围合适范围 200 200 40 40 150 150 200 130 200 40 40 150150150 240 240 160 160 200200 减减 低低 3535 4040 1997 2006 22 血脂项目血脂项目 (mg/dL) (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG TC LDL-C HDL-C TG 合适范围合适范围 200 200 40 40 150 150 200 100 200 100 60 60 60 160 60 200200 240 160-189 240 160-189 200200 减减 低低 4040 4040 极极 高高

11、 190190 中国中国 美国美国 23 1.1.脂质异常血症包括（脂质异常血症包括（ A,BA,B，C,DC,D） A A 总胆固醇总胆固醇(TC)(TC)升高升高 B B 低密度脂蛋白低密度脂蛋白- -胆固醇胆固醇(LDL-C)(LDL-C)升高升高 C C 甘油三酯甘油三酯(TG)(TG)升高升高 D D 高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -胆固醇胆固醇(HDL-C)(HDL-C)低下低下 24 病因分型病因分型 原发性高脂血症：原发性高脂血症：是指未找到系统性疾病引起的血脂异常，是指未找到系统性疾病引起的血脂异常， 往往是往往是由于遗传因素或后天环境因素、生活方式不良所致由于遗传因素或后天环

12、境因素、生活方式不良所致， 临床最为临床最为多见多见 继发性高脂血症继发性高脂血症：由于：由于全身系统性疾病所引起全身系统性疾病所引起的血脂异常，的血脂异常， 如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。 25 临床分型临床分型 高胆固醇血症高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 混合型高脂血症混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 26 脂质在真皮内沉积所引起的脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤黄色瘤 脂质在血管内皮沉积所引起的脂质在血管内皮沉积所引起的ASAS, , 产生产生CHDCHD和和周围血管病周围血管病等等 高甘油三酯血症所引起高甘

13、油三酯血症所引起急性胰腺炎急性胰腺炎 27 影响脂蛋白代谢的因素影响脂蛋白代谢的因素 饮饮 食食 成分成分 食量食量 饱和饱和FAFA 影响影响TGTG水平水平 胆固醇摄入量从每日胆固醇摄入量从每日200mg/d200mg/d增加为增加为 400mg/d,400mg/d,可可 升高血胆固醇升高血胆固醇5mg/dL5mg/dL 饱和饱和FAFA摄入量占总热量的从摄入量占总热量的从7%7%增加为增加为14%,14%, TCTC增高大约增高大约20mg/dL, 20mg/dL, 其中多数为其中多数为LDL-CLDL-C 机制可能与肝脏胆固醇含量增加机制可能与肝脏胆固醇含量增加, LDL, LDL受受

14、 体合成减少有关体合成减少有关 抑制抑制CECE在肝内合成在肝内合成; ; n 促进无活性的非酯化 促进无活性的非酯化TCTC转入活性池转入活性池; ; n 促进调节性氧化类固醇形成 促进调节性氧化类固醇形成; ; n 降低细胞表面 降低细胞表面LDLLDL受体活性受体活性; ; n 降低 降低LDLLDL与与LDLLDL受体的亲和性。受体的亲和性。 28 影响脂蛋白代谢的因素影响脂蛋白代谢的因素 人在出生时脐带血中总胆固醇、人在出生时脐带血中总胆固醇、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和甘油三酯和甘油三酯 均较低。均较低。 6 6个月后上升较快，青春期前上升较缓慢成年期男、女两个月后

15、上升较快，青春期前上升较缓慢成年期男、女两 性血脂水平随年龄增高而继续增高，直到性血脂水平随年龄增高而继续增高，直到50555055岁。岁。 随着年龄的增加随着年龄的增加, , 体重也会增加。但是体重也会增加。但是, , 依年龄增加而伴依年龄增加而伴 随的胆固醇升高并非全是体重增加所致。随的胆固醇升高并非全是体重增加所致。 29 影响血脂的因素影响血脂的因素 在在45455050岁前岁前, ,女性的血胆固醇低于男性女性的血胆固醇低于男性, ,随后则会高于随后则会高于 男性。男性。 这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减 少所致。少所致。

16、 已知在人类和动物已知在人类和动物, ,雌激素能增加雌激素能增加LDLLDL受体的活性。受体的活性。 妇女绝经后总胆固醇可增高大约妇女绝经后总胆固醇可增高大约0.52mmol/L(20mg/dL)0.52mmol/L(20mg/dL)。 30 1.1.影响脂蛋白代谢的因素有那些？（影响脂蛋白代谢的因素有那些？（ A,EA,E） A A 饮食饮食 B B 肥胖肥胖 C C 运动运动 D D 激素激素 E E 年龄年龄 31 血脂异常引起血脂异常引起ASAS导致重要器官的血液供应障碍，最主要的导致重要器官的血液供应障碍，最主要的 表现为表现为冠心病冠心病（UAUA、AMIAMI、猝死）和、猝死）和

17、脑卒中脑卒中（缺血性卒中）（缺血性卒中） 及导致肾疾病；及导致肾疾病； 大量的临床研究都支持大量的临床研究都支持血脂异常血脂异常者发生心血管疾病的者发生心血管疾病的危险危险 性明显性明显； 临床研究证实，积极临床研究证实，积极防治血脂异常防治血脂异常可明显降低心血管疾病可明显降低心血管疾病 的发病率和死亡率；的发病率和死亡率； 32 高脂血症治疗原则高脂血症治疗原则 治疗原则治疗原则 - - 最最主要目的是为防治冠心病主要目的是为防治冠心病 - - 将降低将降低LDL-CLDL-C作为首要目标作为首要目标 - - 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无

18、心血管危险因素有无心血管危险因素， 结合血脂水平进行全面评价，以结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平决定治疗措施及血脂的目标水平 - - 必须坚持控制饮食和改善生活方式必须坚持控制饮食和改善生活方式 - - 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物选择合适的调脂药物 - - 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测监测 33 测试题测试题 1.1.高脂血症治疗最主要目的是什么？高脂血症治疗最主要目的是什么？ - - 最最主要目的是为防治冠心病主要目的是为防治冠心病 2.2.高脂血症

19、治疗首要目标是什么？高脂血症治疗首要目标是什么？ - - 首要目标降低首要目标降低LDL-CLDL-C 34 高脂血症治疗方法高脂血症治疗方法 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 35 ATPATP中的治疗性生活方式改变中的治疗性生活方式改变(TLC)(TLC)治疗具有下治疗具有下 列特点列特点: : - - 少饱和脂肪酸摄入（少饱和脂肪酸摄入（ 总热量的总热量的7%7%）和胆固醇摄入）和胆固醇摄入 (200mg/d)(200mg/d) - - 减轻体重减轻体重 - - 增加体力活动增加体力活动 36 降脂药降脂药物的分类物的分类 降脂药降脂药物物 胆酸螯合剂类胆酸螯合剂类( (树脂类树脂

20、类) ) 烟酸及其衍生物类烟酸及其衍生物类 苯氧芳酸类苯氧芳酸类( (贝特类贝特类) ) HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂( (他汀类他汀类) ) 脂质抗氧化剂脂质抗氧化剂( (普罗布考普罗布考) ) 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类( (鱼油类鱼油类) ) 天然药物类天然药物类 37 降脂药降脂药物的分类物的分类- -树脂类（树脂类（1 1） 降脂机制：阻止胆酸或胆降脂机制：阻止胆酸或胆 固醇从肠道吸收，促进胆固醇从肠道吸收，促进胆 酸或胆固醇随粪便排出，酸或胆固醇随粪便排出， 促进胆固醇的降解。促进胆固醇的降解。 考来烯胺 (Cholestyra mine) 消胆 胺 4-5g

21、次，1-6次 d，总量每日不 超过24g。服药时 可从小剂量开始， l-3个月内达最大 耐受量。 考来替泊 (Cholestipol) 降胆 宁 10-20g次，1-2 次d 地维烯胺 (Divistyrami ne) 612gd 38 树脂类降脂药物树脂类降脂药物- -降脂机制降脂机制 - -内科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社 肠道吸收胆肠道吸收胆 酸或胆固醇酸或胆固醇 粪便排出胆粪便排出胆 酸或胆固醇酸或胆固醇 胆固醇降解胆固醇降解 树脂类药物树脂类药物 血脂水平血脂水平 39 降脂药降脂药物的分类物的分类- - 烟酸 (Niacin) l-2g次，3次d。为减 少服

22、药反应，开始服药的 37日内，可服0.1-0.5g 次，4次d，以后酌情 渐增至1-2g次，3次d。 阿西莫司 (Acipimox) 氧甲 吡嗪 乐脂 平 0.25g次，3次d 烟酸肌醇酯 (lnositolHexa nicotinate) 0.2g0.6g次，3次 d 降脂机制：抑制脂降脂机制：抑制脂 肪组织中的脂肪分解，肪组织中的脂肪分解， 减少肝脏中减少肝脏中VLDLVLDL合成合成 和分泌，抑制肝胆固和分泌，抑制肝胆固 醇合成。醇合成。 40 烟酸类降脂药物烟酸类降脂药物- -降脂机制降脂机制 烟酸类药物烟酸类药物 脂肪组织的脂解脂肪组织的脂解肝脏合成和分泌肝脏合成和分泌VLDLVLD

23、L 肝胆固醇合成肝胆固醇合成 血脂水平血脂水平 41 降脂药降脂药物的分类物的分类- - 降脂机制：增加脂蛋白脂酶，降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 促进促进TGTG的清除；减少肝的清除；减少肝VLDLVLDL合合 成成/ /分泌，抑制胆固醇合成。分泌，抑制胆固醇合成。 药 物 名别名常 规 剂 量 氯贝特 (Clofibrate) 氯贝丁酯、安妥明、 冠心平 0.25-0.5g次， 3次d 苯扎贝特 (Bezafibrate)必降脂、脂康平 0.2g次，3次 d 非诺贝特 (Fenofibrate)力平脂 0.1g次，3次 d 益多酯 (Etofylline Clofibrate) 特调酯、洛尼特

24、 0.25g次，2- 3次d 吉非贝齐 (Gemfibrozil) 诺衡、康利脂、洁 脂 0.6g次，2次 d，或上午服 0.6g，下午服 0.3g 42 贝特类降脂药物贝特类降脂药物- -降脂机制降脂机制 贝特类药物贝特类药物 脂蛋白脂酶活性脂蛋白脂酶活性 TG分解分解 VLDL分解分解 肝脏合成肝脏合成TG和和VLDL 血脂水平血脂水平 43 降脂药降脂药物的分类物的分类- - 降脂机制：作用于肝脏胆固醇合成的限速酶，减少肝降脂机制：作用于肝脏胆固醇合成的限速酶，减少肝VLDLVLDL合成合成/ /分泌，分泌， 抑制胆固醇合成，促进代谢分解。抑制胆固醇合成，促进代谢分解。 药 物 名别名常

25、 规 剂 量 洛伐他汀 (lovastatin) 美降之、罗华宁、洛特、洛之特、 血脂康 10-80mg/d, 每晚顿服 辛伐他汀 (simvastatin) 舒降之5-80mg/d , 每晚顿服 普伐他汀 (pravastatin) 普拉固、美百乐镇10-40mg/d, 每晚顿服。 氟伐他汀 (fluvastatin) 来适可20-80mg/d, 每晚顿服 阿托伐他汀 (atorvastatin) 立普妥10-80mg/d, 每日一次 44 他汀类降脂药物他汀类降脂药物- -降脂机制降脂机制 他汀类药物他汀类药物 竞争性的抑制竞争性的抑制HMG-CoA的活性的活性 胆固醇的合成胆固醇的合成

26、LDL受体数量受体数量 LDL-C清除清除 脂蛋白合成脂蛋白合成 LDL-C水平水平 45 降脂药降脂药物的分类物的分类- - 降脂机制：降低血清中降脂机制：降低血清中TCTC、LDL-CLDL-C，降低内源性胆固醇合，降低内源性胆固醇合 成和促进其清除成和促进其清除 普罗布考（丙丁酚）人工合成普罗布考（丙丁酚）人工合成 - - 亲脂性抗氧化剂亲脂性抗氧化剂 - - 可用于纯合子型家族性高胆固醇患者可用于纯合子型家族性高胆固醇患者 抗氧化作用：阻止抗氧化作用：阻止LDLLDL氧化修饰氧化修饰 不良反应：胃肠道，头晕不良反应：胃肠道，头晕 46 测试题测试题 1.1.按作用机理调节血脂药物的分哪

27、几类？按作用机理调节血脂药物的分哪几类？ - - 共有七类，包括：共有七类，包括：胆酸螯合剂类胆酸螯合剂类( (树脂类树脂类) )、烟酸及其、烟酸及其 衍生物类、苯氧芳酸类衍生物类、苯氧芳酸类( (贝特类贝特类) )、HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ( (他汀类他汀类) )、脂质抗氧化剂、脂质抗氧化剂( (普罗布考普罗布考) )、多烯脂肪酸类、多烯脂肪酸类( (鱼鱼 油类油类) )及天然药物类及天然药物类 47 动脉粥样硬化 “LDL-C 斑块 CV事件” 链 48 学习要点学习要点 了解什么是动脉粥样硬化及动脉粥样硬化的流行病学特点、了解什么是动脉粥样硬化及动脉粥样硬化

28、的流行病学特点、 病理特征和发病机制病理特征和发病机制 掌握动脉粥样硬化的危险因素，临床表现和治疗方案掌握动脉粥样硬化的危险因素，临床表现和治疗方案 49 动脉粥样硬化的概念动脉粥样硬化的概念 是一种与是一种与血脂异常及血管壁成分改变血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。有关的动脉疾病。 主要累及大型动脉（如主动脉）和中型动脉（如冠状动脉、主要累及大型动脉（如主动脉）和中型动脉（如冠状动脉、 脑动脉等）脑动脉等） 沉默的无 处不在的 生命威胁 者 脑 心 脏 腿 50 动脉粥样硬化的流行病学动脉粥样硬化的流行病学 动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因 随着

29、我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要 死亡原因死亡原因 动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中 年或中老年表现出临床症状年或中老年表现出临床症状 51 动脉粥样硬化是始自儿童时期动脉粥样硬化是始自儿童时期 0% 20% 40% 60% 80% 100% 35 Donor Age (yr) 22% 47% 70% Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A. Determined by coronary intravascular ultra

30、sound Prevalence of Atherosclerosis (%) 52 动脉粥样硬化的病变特征动脉粥样硬化的病变特征 动脉内散在的动脉内散在的斑块斑块形成形成 脂质是脂质是粥样硬化斑块粥样硬化斑块的基本组成成分的基本组成成分 脂质及结缔组织的含量决定脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性斑块的稳定性 临床上常有临床上常有心、脑等缺血心、脑等缺血引起的症状引起的症状 鉴别：主要由增生的平滑肌细胞及结缔组织组成的内膜增鉴别：主要由增生的平滑肌细胞及结缔组织组成的内膜增 厚，严格的说不属于粥样硬化斑块，而是血管内膜对机厚，严格的说不属于粥样硬化斑块，而是血管内膜对机 械损伤的一种适应性反

31、应械损伤的一种适应性反应 53 动脉粥样硬化与动脉硬化的区别动脉粥样硬化与动脉硬化的区别 动脉粥样硬化与动脉硬化（动脉粥样硬化与动脉硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）的涵盖范畴不）的涵盖范畴不 同同 动脉硬化泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉硬化泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括 - - 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 - - 细动脉硬化细动脉硬化 - - 动脉中层钙化动脉中层钙化 54 动脉粥样硬化动脉粥样硬化: :一个多危险因素的疾病一个多危险因素的疾病 血脂障碍 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 久坐 烟草 肥胖 55 测试题测试题

32、 1 1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化是一种与是一种与 及及 有有 关的动脉疾病。关的动脉疾病。 2 2、动脉粥样硬化的特征包括：、动脉粥样硬化的特征包括： A A、血中脂质在动脉内膜中沉积血中脂质在动脉内膜中沉积 B B、内膜灶性纤维性增厚、内膜灶性纤维性增厚 C C、深部成分的坏死、崩解，形成粥样物、深部成分的坏死、崩解，形成粥样物 D D、动脉变硬、动脉变硬 E E、临床上常有心、脑等缺血引起的症状、临床上常有心、脑等缺血引起的症状 血脂异常血脂异常血管壁成分改变血管壁成分改变 56 正常动脉壁的结构和功能正常动脉壁的结构和功能 正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁由内膜、中膜和外膜

33、组成 外膜外膜 l 血管化作用 l 神经支配 中膜中膜 l 血管 紧张度 内膜内膜 内皮组织 l 止血和凝血 l 血管紧张度调节 l 血管通透性的调 节 内皮组织内皮组织 内皮组织附着分子 57 动脉粥样硬化斑块的形成进程动脉粥样硬化斑块的形成进程 泡沫细胞 脂质条纹 期 细胞外脂 质池 脂核 动脉粥样硬 化斑块在纤 维中的植入 复杂的动脉 粥样硬化斑 (斑块破裂, 血栓形成， 出血) l 细胞内脂质的蓄积 l 脂核的生成 周围脂核纤维化 的发展 l 斑块生长 l 动脉粥样硬化 l 斑块破裂 无症状 最终临床事件 58 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程( (期期) ) 根据病理解剖

34、可将粥样硬化板块分为六期根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第第期（初始病变）：期（初始病变）：单核细胞黏附单核细胞黏附在内皮细胞表面并从在内皮细胞表面并从 血管腔面迁移到内膜血管腔面迁移到内膜 59 泡沫细胞的形成泡沫细胞的形成 Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991. LDL EC SES IEL SES: SES: 内内皮下间隙皮下间隙 IEL: IEL: 内膜内皮层内膜内皮层 EC: EC: 内皮细胞内皮细胞 LDL ox LDLMC M

35、AC FC 60 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程( (期期) ) 根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第第期（期（脂质条纹期脂质条纹期）：主要是由含脂质的单核细胞（）：主要是由含脂质的单核细胞（泡泡 沫细胞沫细胞）在内皮细胞下聚集而成）在内皮细胞下聚集而成 61 脂质条纹脂质条纹 内皮细胞氧化内皮细胞氧化 LDLLDL胆固醇胆固醇, , 引起一系列的引起一系列的 炎性反应，造炎性反应，造 成脂质条纹的成脂质条纹的 形成和平滑肌形成和平滑肌 细胞的移行。细胞的移行。 无细胞坏死，无细胞坏死， 间质无脂质间质无脂质 Reproduced with

36、 permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 62 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程( (期期) ) 根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第第期（粥样斑块前期）：在第二期病变基础上出现期（粥样斑块前期）：在第二期病变基础上出现细胞细胞 外脂质池外脂质池 63 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程( (期期) ) 根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第第期（粥样斑块期）：病变的两个特征是病变处内皮细期（粥样斑块期）：病变的两个特征是病

37、变处内皮细 胞下出现胞下出现平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核 64 脂核构成脂核构成活性巨噬细胞累积脂质活性巨噬细胞累积脂质 65 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程( (期期) ) 第第期（纤维斑块期）：在病变处脂核表面有明显结缔组织期（纤维斑块期）：在病变处脂核表面有明显结缔组织 沉着形成沉着形成斑块的帽斑块的帽。 66 纤维帽纤维帽 脂质条纹进展脂质条纹进展 为进一步的损为进一步的损 伤：平滑肌细伤：平滑肌细 胞迁移和增生胞迁移和增生 和和结缔组织结缔组织成成 为纤维帽覆盖为纤维帽覆盖 脂质核心。脂质核心。 67 动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥

38、样硬化斑块的进程( (期期) ) 第第期（复杂病变期）：此期又分为三个亚型。期（复杂病变期）：此期又分为三个亚型。 - - a a型病变型病变斑块破裂或溃疡斑块破裂或溃疡，主要由，主要由期和期和a a型病变破溃而形成型病变破溃而形成 - - b b型病变型病变壁内血肿壁内血肿，是由于粥样硬化斑块中出血所致，是由于粥样硬化斑块中出血所致 - - c c型病变型病变血栓形成血栓形成，多由于在，多由于在a a型病变的基础上并发血栓形成型病变的基础上并发血栓形成 导致导致管腔完全或不完全堵塞管腔完全或不完全堵塞 68 斑快破裂斑快破裂 从斑块到血栓形成的主要事件从斑块到血栓形成的主要事件 69 测试题

39、测试题 1 1、正常动脉壁是由、正常动脉壁是由 、 、 三部分组成三部分组成 2 2、动脉粥样硬化的危险因素有哪些、动脉粥样硬化的危险因素有哪些? ? A A、血脂异常、血脂异常 B B、高血压、高血压 C C、吸烟、吸烟 D D、糖尿病、糖尿病 E E、体力活动减少、体力活动减少 F F、肥胖、肥胖 G G、遗传因素、遗传因素 内膜内膜中膜中膜外膜外膜 70 测试题测试题 1 1、动脉粥样硬化斑块的主要结构是什麽？、动脉粥样硬化斑块的主要结构是什麽？ 外层：纤维帽；内部：脂质核心外层：纤维帽；内部：脂质核心 71 动脉粥样硬化的发病机制（一）动脉粥样硬化的发病机制（一） 各种机制导致的各种机

40、制导致的血脂异常血脂异常（TCTC、TGTG、LDLLDL、apo-Bapo-B的升高的升高 与与HDLHDL的降低）是动脉粥样硬化发病的的降低）是动脉粥样硬化发病的始动性生物化学始动性生物化学 变化变化 内皮细胞的通透性升高内皮细胞的通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早是脂质进入动脉壁内皮下的最早 病理变化病理变化 72 动脉粥样硬化的发病机制（二）动脉粥样硬化的发病机制（二） 进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰氧化修饰，例如形成，例如形成ox-ox- LDLLDL。 在在ox-ox-LDLLDL、单核细胞趋化蛋白等因子的影响下，血液中的单、单核细胞趋

41、化蛋白等因子的影响下，血液中的单 核细胞核细胞进入内膜进入内膜，经其表面受体的介导，源源不断地摄取已，经其表面受体的介导，源源不断地摄取已 进入内膜并已发生修饰的脂蛋白，如进入内膜并已发生修饰的脂蛋白，如ox-LDLox-LDL等，等，形成单核细形成单核细 胞源性泡沫细胞胞源性泡沫细胞。同时，在血小板源性生长因子和趋化因子。同时，在血小板源性生长因子和趋化因子 的作用下，动脉中膜的的作用下，动脉中膜的平滑肌细胞平滑肌细胞经内弹力膜的窗孔进入内经内弹力膜的窗孔进入内 膜，并发生膜，并发生增生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基 质；平滑肌细胞经其表面的

42、质；平滑肌细胞经其表面的LPLP受体介导而吞噬脂质，形成平受体介导而吞噬脂质，形成平 滑肌源性泡沫细胞。上述变化导致滑肌源性泡沫细胞。上述变化导致动脉内膜的脂纹及纤维动脉内膜的脂纹及纤维斑斑 块块的出现的出现 73 动脉粥样硬化的发病机制（三）动脉粥样硬化的发病机制（三） 修饰的脂质（如修饰的脂质（如ox-LDLox-LDL等）具有等）具有细胞毒作用细胞毒作用，使泡沫细胞坏死、，使泡沫细胞坏死、 崩解，致使局部出现脂质池和分解的脂质产物（如游离胆固崩解，致使局部出现脂质池和分解的脂质产物（如游离胆固 醇）。这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成醇）。这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物粥样物，

43、从而出，从而出 现粥样斑块并诱发局部炎症反应，压迫中膜使之萎缩和促使外现粥样斑块并诱发局部炎症反应，压迫中膜使之萎缩和促使外 膜毛细血管增生、淋巴细胞侵润及纤维化膜毛细血管增生、淋巴细胞侵润及纤维化 新近的资料表明，由新近的资料表明，由氧自由基及氧自由基及ox-LDLox-LDL等诱导的细胞凋亡，不等诱导的细胞凋亡，不 仅涉及多种细胞，如内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞，而且仅涉及多种细胞，如内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞，而且 发生于动脉粥样硬化的全过程。例如，内皮细胞的凋亡促进脂发生于动脉粥样硬化的全过程。例如，内皮细胞的凋亡促进脂 质的透入；动脉粥样硬化的早期和中期，内膜中的平滑肌细胞质的

44、透入；动脉粥样硬化的早期和中期，内膜中的平滑肌细胞 的增殖超过凋亡，结果导致平滑肌细胞数目的增加，的增殖超过凋亡，结果导致平滑肌细胞数目的增加，促进纤维促进纤维 帽形成与发展帽形成与发展；而巨噬细胞的凋亡与粥样物的形成非常密切；而巨噬细胞的凋亡与粥样物的形成非常密切 - -病理学病理学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社 74 75 动脉粥样硬化中的血管内皮损伤动脉粥样硬化中的血管内皮损伤 单核细胞 内皮细胞 内皮细胞 的激活 渗透性 附着力 血管扩张 76 血脂异常和动脉粥样硬化血脂异常和动脉粥样硬化 77 高血压高血压, , 血液动力学因素和动脉粥样血液动力学因素和动脉粥样 硬化硬化

45、 78 测试题测试题 血脂异常在动脉粥样硬化发病机制中的角色是什麽？血脂异常在动脉粥样硬化发病机制中的角色是什麽？ 各种机制导致的血脂异常（各种机制导致的血脂异常（TCTC、TGTG、LDLLDL、apo-Bapo-B的升高与的升高与HDLHDL 的降低）是动脉粥样硬化发病的的降低）是动脉粥样硬化发病的始动性生物化学变化始动性生物化学变化。 79 动脉粥样硬化斑块的特点动脉粥样硬化斑块的特点 分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂 稳定性斑块稳定性斑块小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂 不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂 稳定性斑块

46、稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块 80 1、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7. 不稳定斑块不稳定斑块的破的破 裂能够导致严重裂能够导致严重 的并发症，包括的并发症，包括 心梗、不稳定型心梗、不稳定型 心绞痛、卒中和心绞痛、卒中和 末梢循环障碍末梢循环障碍 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 中风中风 末梢循环障碍末梢循环障碍 心肌梗死心肌梗死 动脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑

47、块的并发症 由于动脉粥样硬由于动脉粥样硬 化斑块而出现的化斑块而出现的 血管阻塞最终会血管阻塞最终会 导致全身系统的导致全身系统的 并发症并发症 81 稳定斑块稳定斑块能够产生能够产生 全身系统的并发症全身系统的并发症 归因于血管狭窄和归因于血管狭窄和 阻塞，包括稳定性阻塞，包括稳定性 心绞痛，中风，肾心绞痛，中风，肾 功能不全，心梗以功能不全，心梗以 及末梢局部缺血及末梢局部缺血 Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

48、 由于动脉粥样硬由于动脉粥样硬 化斑块而出现的化斑块而出现的 血管阻塞最终会血管阻塞最终会 导致全身系统的导致全身系统的 并发症并发症 肾功能不全肾功能不全 中风中风 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死 末梢循环障碍末梢循环障碍 动脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑块的并发症 82 测试题测试题 1 1、动脉粥样硬化斑块分为、动脉粥样硬化斑块分为 、 两类两类 2 2、不稳定斑块的特点是：、不稳定斑块的特点是： A A、脂质核心大、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、不易于破裂、脂质核心大、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、不易于破裂 B B、脂质核心小、纤维帽厚、炎症多、斑块偏心、不易于破裂

49、、脂质核心小、纤维帽厚、炎症多、斑块偏心、不易于破裂 C C、脂质核心大、纤维帽薄、炎症多、斑块偏心、易于破裂、脂质核心大、纤维帽薄、炎症多、斑块偏心、易于破裂 D D、脂质核心小、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、易于破裂、脂质核心小、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、易于破裂 3 3、从斑块到血栓形成的主要事件是、从斑块到血栓形成的主要事件是 。 稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 83 动脉粥样硬化的临床表现动脉粥样硬化的临床表现 根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4 4期期 无症状期或隐匿期无症状期或隐匿期 缺血

50、期缺血期 坏死期坏死期 纤维化期纤维化期 - -内科学内科学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社 84 动脉粥样硬化的诊断动脉粥样硬化的诊断 本病的本病的早期诊断相当困难早期诊断相当困难 引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓的形成，从而导致靶器官引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓的形成，从而导致靶器官 出现明显病变时，诊断并不困难出现明显病变时，诊断并不困难 85 动脉粥样硬化经常许多年未被发现动脉粥样硬化经常许多年未被发现 管腔尺寸并没有显著性的变化管腔尺寸并没有显著性的变化 甚至伴有大脂质核心甚至伴有大脂质核心 Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. G

51、lagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375. 中层中层 内膜内膜 中层中层 内膜内膜 管腔管腔 管腔管腔 管腔的大小并没管腔的大小并没 有显著的改变有显著的改变 适应脂质核心适应脂质核心 血管壁的改变血管壁的改变 86 动脉粥样硬化动脉粥样硬化一般预防措施一般预防措施 合理的膳食合理的膳食 适当体力劳动或体育锻炼适当体力劳动或体育锻炼 不吸烟、不多量喝酒不吸烟、不多量喝酒 积极治疗积极治疗与本病有关的一些疾病，高血压、肥胖症、高脂血与本病有关的一些疾病，高血压、肥胖症、高脂血 症、糖尿病等症、糖尿病等 87 动脉粥样硬化动脉粥样硬化的药物治疗

52、的药物治疗 扩张血管药物扩张血管药物 调节血脂药调节血脂药 抗血小板药物抗血小板药物 溶血栓和抗凝药溶血栓和抗凝药 88 手术治疗手术治疗 包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和 四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢 复动脉的供血。复动脉的供血。 - - 用带球囊或旋转刀片的心导管进行腔血管成形术，可用带球囊或旋转刀片的心导管进行腔血管成形术，可 将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁或将之切下，吸将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁或将之切下，吸 出而使血管畅通。出而使血管畅通。

53、- - 支架植入术也是治疗狭窄性病变，并减少再狭窄的重支架植入术也是治疗狭窄性病变，并减少再狭窄的重 要方法。要方法。 89 测试题测试题 1 1、动脉粥样硬化的治疗药物包括：、动脉粥样硬化的治疗药物包括： A A、扩张血管药物、扩张血管药物 B B、调节血脂药、调节血脂药 C C、抗血小板药物、抗血小板药物 D D、溶血栓和抗凝药、溶血栓和抗凝药 E E、收缩血管药物收缩血管药物 90 测试题测试题 1 1、动脉粥样硬化斑块的并发症主要有哪些？、动脉粥样硬化斑块的并发症主要有哪些？ 由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系 统的

54、并发症：统的并发症： 稳定斑块稳定斑块能够产生全身系统的并发症归因于血管狭窄和阻塞，能够产生全身系统的并发症归因于血管狭窄和阻塞， 包括稳定性心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局包括稳定性心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局 部缺血。部缺血。 不稳定斑块不稳定斑块的破裂能够导致严重的并发症，包括心梗、不稳的破裂能够导致严重的并发症，包括心梗、不稳 定型心绞痛和末梢循环障碍。定型心绞痛和末梢循环障碍。 91 动脉粥样硬化总结动脉粥样硬化总结 动脉粥样硬化动脉粥样硬化很早就会开始很早就会开始而且许多年不容易被发现而且许多年不容易被发现 大量的大量的危险因素危险因素包括高脂血症，高血压，吸烟

55、等能显著增包括高脂血症，高血压，吸烟等能显著增 加心血管事件的危险加心血管事件的危险 影响斑块进程和影响斑块进程和稳定其斑块发展稳定其斑块发展的治疗在阻止心血管事件的治疗在阻止心血管事件 的发生中扮演着重要的角色的发生中扮演着重要的角色 92 冠心病 “LDL-C 斑块 CV事件” 链 93 学习要点学习要点 了解冠心病的危险因素、发病机理、病理生理学变化及病了解冠心病的危险因素、发病机理、病理生理学变化及病 理解剖理解剖 掌握心绞痛和心肌梗死的临床表现、诊断及治疗掌握心绞痛和心肌梗死的临床表现、诊断及治疗 了解急性冠脉综合征的分类、诊断和治疗了解急性冠脉综合征的分类、诊断和治疗 94 专业医

56、学术语的缩写专业医学术语的缩写 CHDCHD：冠心病：冠心病 CVDCVD：心血管疾病：心血管疾病 AMIAMI：急性心肌梗死：急性心肌梗死 APAP：心绞痛发作：心绞痛发作 UAUA：不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛 ACSACS：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征 95 冠心病冠心病定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic coronary atherosclerotic heart diseaseheart disease）, ,简称冠状动脉性心脏病或冠心病简称冠状动脉性心脏病或冠心病 （coronary heart dis

57、ease,coronary heart disease,CHDCHD）, ,有时又被称为冠状动有时又被称为冠状动 脉病（脉病（coronary artery disease,coronary artery disease,CADCAD）或缺血性心脏病）或缺血性心脏病 （ischemic heart diseaseischemic heart disease）。指由于）。指由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 使管腔狭窄或阻塞使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 为动脉粥样硬化导致器官病变的为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型最常见类型。 96

58、男性男性 女性女性 冠心病冠心病流行病学流行病学 97 城市-男性 城市-女性 农村-男性 农村-女性 发病率/十万 冠心病冠心病流行病学流行病学 98 冠心病冠心病危险因素危险因素 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 久坐久坐 脂代谢异常脂代谢异常 冠心病冠心病 99 冠心病冠心病主要危险因素主要危险因素 血脂异常血脂异常: :脂质代谢异常脂质代谢异常 高血压：独立危险因素高血压：独立危险因素, ,冠心病人冠心病人60-70%60-70%患有高血压病患有高血压病 糖尿病：现已确认糖尿病是冠心病的等危病糖尿病：现已确认糖尿病是冠心病的等危病 肥胖：中国正常成年人肥胖：中国正常成年人

59、BMI BMI 为为21-24 21-24 年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以上的中、老年人。岁以上的中、老年人。5050岁以上进展加岁以上进展加 快快 性别：男性为多见，男女之比约为性别：男性为多见，男女之比约为2 2：1 1 100 冠心病冠心病冠状动脉的病理解剖冠状动脉的病理解剖 101 Lumen Fibrous cap Shoulder Intima Media Elastic lamin Internal External Lipid Core 102 103 104 冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式 斑块增大斑块增大 斑块的出血、破裂及溃疡斑块的

60、出血、破裂及溃疡 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 105 冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式 斑块增大斑块增大 - -如果狭窄斑块很稳定如果狭窄斑块很稳定，没有继发改变，由于病变进，没有继发改变，由于病变进 展缓慢及侧支循环的建立，展缓慢及侧支循环的建立，一般不会造成致命的影响。一般不会造成致命的影响。 - -一些一些突发的心脏事件均是在斑块基础上有继发改变突发的心脏事件均是在斑块基础上有继发改变 的结果的结果。 106 冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式 斑块的出血、破裂及溃疡斑块的出血、破裂及溃疡 - -有些斑