血管炎肾损害的诊断和治疗

1、主要内容主要内容 血管炎的定义、分类 ANCA相关小血管炎 分类诊断标准 流行病学特征 临床表现 实验室检查 治疗原则 血管炎的定义及分类血管炎的定义及分类 以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病 大动脉炎（大动脉炎（TA） 巨细胞动脉炎（巨细胞动脉炎（GCA） 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN） 川崎病（川崎病（KD） 冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CV） IgA血管炎（血管炎（IgAV） 低补体荨麻疹性血管炎（低补体荨麻疹性血管炎（HUV） 抗抗GBM病病 肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微性多血

2、管炎（显微性多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA） 2012 Chapel Hill 血管炎分类血管炎分类 大血管炎（大血管炎（LVVLVV） 大动脉炎（大动脉炎（TATA） 巨细胞动脉炎（巨细胞动脉炎（GCAGCA） 中血管炎（中血管炎（MVVMVV） 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN） 川崎病（川崎病（KDKD） 小血管炎（小血管炎（SVVSVV） ANCAANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AAVAAV） 肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPAGPA） 显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA） 嗜酸粒细胞性肉芽

3、肿性血管炎（嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPAEGPA） 免疫复合物性小血管炎免疫复合物性小血管炎 抗抗GBMGBM病病 冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CVCV） IgAIgA血管炎（过敏性紫癜）（血管炎（过敏性紫癜）（IgAVIgAV） 低补体荨麻疹性血管炎（低补体荨麻疹性血管炎（HUVHUV） 2012 Chapel Hill 血管炎分类血管炎分类 变化血管性血管炎（变化血管性血管炎（VVVVVV） 白塞病（白塞病（BDBD） CoganCogan综合征（综合征（CSCS） 累及单器官的血管炎（累及单器官的血管炎（SOVSOV） 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎

4、 皮肤动脉炎皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎 孤立性主动脉炎孤立性主动脉炎 与系统疾病有关的血管炎与系统疾病有关的血管炎 狼疮性血管炎狼疮性血管炎 类风湿性血管炎类风湿性血管炎 结节病性血管炎结节病性血管炎 具有可能病因的血管炎具有可能病因的血管炎 HCVHCV相关性冷球蛋白血症性血管炎相关性冷球蛋白血症性血管炎 HBVHBV相关性血管炎相关性血管炎 梅毒相关性主动脉炎梅毒相关性主动脉炎 血清病相关性免疫复合物性血管炎血清病相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎 肿瘤相关性血管炎肿瘤相关性血管炎 血管炎肾损害的病理基础血管

5、炎肾损害的病理基础 大血管炎大血管炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾脏缺血、萎缩肾脏缺血、萎缩 肾血管性高血压肾血管性高血压 中血管炎中血管炎 肾动脉主要分支肾动脉主要分支 叶间动脉叶间动脉 小血管炎小血管炎 肾小球毛细血管袢纤维素样坏死肾小球毛细血管袢纤维素样坏死 新月体形成新月体形成 由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG， MPA和CSS统称为 ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis ANCA 1982982年年DaviesD

6、avies在坏死性肾小球在坏死性肾小球 肾炎患者血清中首次发现；肾炎患者血清中首次发现； c-ANCA c-ANCA 抗抗PR3PR3 p-ANCA p-ANCA 抗抗MPOMPO 1985年年Van der Woude首次发首次发 现与现与WG有关；有关； 与绝大多数新月体肾炎及寡免与绝大多数新月体肾炎及寡免 疫复合物性系统性小血管炎相疫复合物性系统性小血管炎相 关；关； 是小血管炎诊断可靠的标记物。是小血管炎诊断可靠的标记物。 c-ANCA p-ANCA ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 包括：包括： 肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPAGPA） 显微镜下多血管炎（显微镜

7、下多血管炎（MPAMPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPAEGPA） 19901990年年ACRACR分类诊断标准分类诊断标准 -Wegeners granulomatosus-Wegeners granulomatosus 1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2胸片示结节、固定性浸润或空洞 3尿沉渣示镜下血尿（5 RBC/HP），或RBC管型 4活检见动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项或以上阳性，即可诊断为WG 19901990年年ACRACR分类诊断标准分类诊断标准 -Polyarteritis nodosa 81:723

8、-727 Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 陈旻等陈旻等. 中华内科杂志中华内科杂志, 2005, 44:828-31 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 疾病构成疾病构成北大医院北大医院426例例ANCA构成构成北大医院北大医院426例例 我国我国ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎 临床表现临床表现 陈旻等陈旻等. 中华内科杂志中华内科杂志, 2005, 44:828-31 我国我国ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎 临床表现临床表现 陈旻等陈旻等. 中华内科杂志中华内科杂志, 2005, 44

9、:828-31 GPAGPA与与MPAMPA的比较的比较 Millet A, et al. Ann Rheum Dis, 2013,72:1273-79 ANCA相关血管炎肾损害临床表现 血尿、蛋白尿或肾病综合征 肾功能损害 可缓慢发生 可表现为急性肾衰竭或急进性肾衰竭 临床应怀疑临床应怀疑ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎 中老年，有全身炎症反应中老年，有全身炎症反应 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降 多系统受累多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤 眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统 与肾损害不平行的贫血与肾损害不平行的贫血 中老年患者中老年患者 表现

10、为急性肾衰竭而无明表现为急性肾衰竭而无明 显原因或急进性肾衰竭显原因或急进性肾衰竭 与肾损害不平行的贫血与肾损害不平行的贫血 肾脏体积正常或增大肾脏体积正常或增大 确诊手段 活检标本有小血管炎表现活检标本有小血管炎表现 pANCA/抗抗MPO或或cANCA/抗抗PR3阳性阳性 本人体会本人体会 小血管炎肾损害病理检查小血管炎肾损害病理检查 免疫病理和电镜 微量或阴性（pauci-immune） 光镜 肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等 肾小动脉坏死少见 肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿 肾脏病理与临床表现的关系肾脏病理与临床表现的关系 实验室检查实验室检查 一般指标 ESR快，CRP

11、（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低 特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发 治疗治疗 诱导缓解治疗：3-12月 皮质激素 环磷酰胺 维持治疗：1-2年 CTXCTX在在ANCAANCA相关血管炎治疗史上具有里程碑的意义相关血管炎治疗史上具有里程碑的意义 诱导缓解诱导缓解 强的松 剂量：1mg/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 环磷酰胺（CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙冲击疗法 Methylprednisolone pulse therapyMethylprednis

12、olone pulse therapy 肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 指征指征 方案方案 注意：高血压、高血糖、严重感染和水钠潴留注意：高血压、高血糖、严重感染和水钠潴留 血浆置换疗法血浆置换疗法 需要透析或血肌酐快速升高者 抗GBM抗体阳性者 肺出血 维持治疗维持治疗 硫唑嘌呤（AZA） 1.52.0 mg/kg/d 糖皮质激素 小剂量: prednisone 10 mg/d 停用 其它细胞毒药物其它细胞毒药物 霉酚酸酯 (MMF) 多用于维持治疗 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g

13、1年 来氟米特（ leflunomide ） 维持治疗 20-30mg/d, 时间？ 终末期肾病的治疗终末期肾病的治疗 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活 如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！ 总总 结结 ANCAANCA相关血管炎包括：相关血管炎包括： 肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPAGPA） 显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPAEGPA） ANCAANCA是其特异性血清学标志物

14、是其特异性血清学标志物 常常累及多器官常常累及多器官 肾脏、肺、耳鼻喉等肾脏、肺、耳鼻喉等 肾脏受累常表现为肾炎综合征和肾脏受累常表现为肾炎综合征和/ /或快速进展的肾衰竭或快速进展的肾衰竭 早期、积极早期、积极CTXCTX治疗是改善其预后的关键治疗是改善其预后的关键 2012 Chapel Hill 血管炎分类血管炎分类 大血管炎（大血管炎（LVVLVV） 大动脉炎（大动脉炎（TATA） 巨细胞动脉炎（巨细胞动脉炎（GCAGCA） 中血管炎（中血管炎（MVVMVV） 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN） 川崎病（川崎病（KDKD） 小血管炎（小血管炎（SVVSVV） ANCAANC

15、A相关性小血管炎（相关性小血管炎（AAVAAV） 肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPAGPA） 显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPAEGPA） 免疫复合物性小血管炎免疫复合物性小血管炎 抗抗GBMGBM病病 冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CVCV） IgAIgA血管炎（过敏性紫癜）（血管炎（过敏性紫癜）（IgAVIgAV） 低补体荨麻疹性血管炎（低补体荨麻疹性血管炎（HUVHUV） 19901990年年ACRACR分类诊断标准分类诊断标准 -Wegeners granulomatosus-Weg

16、eners granulomatosus 1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2胸片示结节、固定性浸润或空洞 3尿沉渣示镜下血尿（5 RBC/HP），或RBC管型 4活检见动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项或以上阳性，即可诊断为WG 我国我国ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎 临床表现临床表现 陈旻等陈旻等. 中华内科杂志中华内科杂志, 2005, 44:828-31 诱导缓解诱导缓解 强的松 剂量：1mg/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 环磷酰胺（CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 终末期肾病的治疗终末期肾病的治疗 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活 如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！ 总总 结结 ANCAANCA相关