葡萄膜炎教学

1、l葡萄膜的组成 虹膜：阻光，通过瞳孔调节进光亮 睫状体：产生房水，调节晶体 脉络膜：营养视网膜 l富于色素和血管，血流缓慢 许多全身病通过血流影响葡萄膜 l富含神经：虹膜和睫状体 病变时疼痛 脉络膜不含神经 葡萄膜的炎症 l年龄：青壮年 l病情：易复发 l并发症： 继发性青光眼， 并发性白内障 l致盲：国内占盲的第五位-第七位（美国 占盲人的） l外源性 眼穿孔伤 手术创伤 l继发性 邻近组织炎症蔓延：深层角膜炎、巩膜炎 晶体皮质过敏 l内源性：免疫功能失调 前葡萄膜炎：体液免疫介导（房水中检测到免疫复 合物） 后葡萄膜炎：细胞免疫介导 l强制性脊柱炎合并虹睫炎 l类风湿性关节炎 l溃疡性结肠

2、炎合并葡萄膜炎和关 节炎 l红斑狼疮 lReiter 综合征 lanatomical： 前葡萄膜炎：虹膜和 睫状体 中间葡萄膜炎：睫状 体后部和周边视网膜 后葡萄膜炎：玻璃体 基底部后缘以后 全葡萄膜炎 lmanifestation ： 渗出性、 化脓性、 肉芽肿性 lclinical 急性：症状突发，持 续周左右，如果复 发称：急性复发性 慢性：持续数月或数 年，起病无症状或较 轻，逐渐加剧 lpathological 肉芽肿性 非肉芽肿性 lsymptoms 畏光流泪 眼痛 眼红 视力下降 lsigns 睫状充血 KP(keratic precipitates) 虹膜结节样改变 房水闪光T

3、yndall sign 瞳孔缩小、后粘连 前玻璃体细胞 l位于角膜中心偏下 l急性炎症：白色细碎 l慢性炎症：羊脂状 l粉尘状粉尘状KP: 白色小点状（中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞组 成），见于非肉芽肿性葡萄膜炎 l羊脂状羊脂状KP: 白色羊脂状小球形（巨噬细胞、类上皮细胞等构 成），发生在肉芽肿性葡萄膜炎 l色素性色素性KP： 标志炎症陈旧，从尘状 KP演变 l玻璃样玻璃样 KP: 标志炎症陈旧, 从脂状KP演变 羊脂状KP：肉芽肿性葡萄膜炎的活动期改变 Aqueous Flare and Aqueous Cells 分级 前房闪辉 房水细胞/每个视野 0级 无 无 微弱 510个 中等：可

4、辨虹膜细节 1120个 显著：难辨虹膜细节 2150个 严重：大量纤维素性渗出物 51个 房水闪光：急性渗出性炎症的特点 虹膜血管的蛋白渗出到房水中，（） Hypopyon：严重的纤维素性渗出房水闪光（） Koppe Nodules：肉芽肿性炎症的特点 Complications of anterior uveitis：瞳孔粘连 瞳孔后粘示意图 前葡萄膜炎并发症：瞳孔闭锁、周边虹膜前粘、 继发青光眼 l并发性白内障 l低眼压及眼球萎缩: 炎症初期睫状体水肿,房水分泌下降 炎症长期持续,睫状体萎缩,房水分泌障碍 l急性结膜炎 l急性闭角型青光眼 l视网膜母细胞瘤 急性闭角青光眼 急性闭角青 光眼

5、恢复期 急性结膜炎 急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎 l散瞳和睫状肌麻痹剂 ：解除睫状肌痉挛， 防止瞳孔后粘连 散瞳剂：托品酰胺 睫状肌麻痹剂：阿托品 l抗炎症 皮质激素：局部点药为主，严重者可全身用 药 非甾体类药物：芬必得，布洛芬 l HLA-B27+前葡萄膜炎合并有风湿性椎关 节疾病(关节强直性脊椎炎）: Lissen : 73% Saari :51% Rosenbaum:84% l男性多见，炎症为非肉芽肿性，单侧多， 炎症不超3个月，易反复，发病时眼压低 l急性前葡萄膜炎患者应行HLA-B27 检查 lsymptoms 漂浮物 视力下降轻或无（病程长发生黄斑水肿者视 力下降明显） ls

6、igns 前部玻璃液腔有少量细胞侵润 前房偶尔有浮游细胞 lsympotom 视力损伤 漂浮物 lsign：玻璃体雪球或棉球样混浊物，细胞、漂浮物， 常合并后脱离 脉络膜炎： l新鲜病灶眼底出现黄色、灰色边界清楚的病灶， l陈旧病灶：出现色素增值 视网膜炎：视网膜出现白色边界不清楚的云雾状混 浊 血管炎：视网膜静脉多受累，部分病例影响小动脉， 血管周围有白色绒毛状混浊斑片 新鲜病灶 陈旧病灶 新鲜和陈旧并存 视网膜血管炎视网膜血管炎 l局部眼水：前部葡萄膜炎 急性期：1醋酸强地松龙（百力特）， 恢复期：0.1氟甲龙（艾氟龙, FML）， l球旁注射或结膜下注射：甲基强地松龙 中间葡萄膜炎 后葡

7、萄膜炎 合并黄斑水肿 严重前葡萄膜炎 l全身服药：0.5-1mg/kg/day, 12周减量，每周减10mg 后葡萄膜炎（轻度或中度） 全葡萄膜炎 （轻度或中度） 特别是双眼患病 l方案： 强的松：100200mg/day,短期；减量，隔日一次 甲基强地松龙：1000mg/day, 3日；减量，1mg/kg/day l 原则：视病情而定 疗程和用量 是否使用维持量， l适应证 后葡萄膜炎和全葡萄膜炎 严重及病程长（如VKH) l禁忌症 老年人、儿童、孕妇 精神病 l应补充镇静剂 l激素性青光眼 地塞米松强的松龙氟美龙(FML) 浓度大发生快 持续时间长：3周 l加速白内障形成：后囊下白内障 l

8、影响角膜上皮的愈合 l高危人群 糖尿病 高度近视 l非甾体类药物 l散瞳药和睫状肌麻痹剂 l其他免疫抑制剂 lDefinition: 特发性双侧葡萄膜炎合并 神经系统、脑脊液细胞增 多、听力下降、脱发、白 发和白癜风 lKey Features 双侧结节性全葡萄膜炎 渗出性视网膜脱离 慢性和复发期出现色素改 变（晚霞状眼底）和无数 已消退的 Dalen-Fuchs斑 虹膜萎缩和视网膜脉络膜 萎缩 lAssociated features: 脑膜刺激征、发热、头痛、恶性、呕吐、脑 脊液细胞增多 耳鸣、听力丧失 皮肤体征 lVogt-Koyanagi综合征：慢性前部葡萄膜炎合并 秃发、白癜风和听力

9、下降 lHarada 综合征：后部渗出性葡萄膜炎合并脑脊 液细胞增多 l上述两种常常重叠 l病因：不清楚，组织病理学和免疫学提示一种 抗黑色素细胞的自身免疫反应 l流行病学：好发于含色素较多的人种，2040 岁多见 l定义：不明原因的多系统血管炎 l临床特点 复发性口腔溃疡 (1年至少3次)和生殖器溃疡 葡萄膜炎，前部可以严重到前房积脓, 后部视网膜 血管炎 结节性红斑 l其他： 关节炎 中枢神经系统改变 动脉栓塞 l通常病累及双眼，发病较突然 Sympathetic Ophthalmitis lDefinition: 穿通性眼外伤（通常有葡萄膜脱出）或偶尔 眼内手术眼（诱发眼）经过肉芽肿性全

10、葡萄 膜炎（非化脓性）后，另一眼也发生同样性 质的葡萄膜炎（交感眼）。 l多数在2个月以内发病 l病因：自身免疫性疾病 Sympathetic Ophthalmitis lClinical Features 双眼前或后肉芽肿性葡萄膜炎，最终合并脉 络膜炎 Dalen-Fuchs 斑：类上皮细胞与色素上皮细 胞的聚集 视乳头炎 视网膜水肿，逐渐视网膜脉络膜萎缩，晚霞 状眼底 Sympathetic Ophthalmitis l预防和治疗 及时正确处理眼球穿通伤，避免眼内组织特别是葡 萄膜组织嵌塞 对无治愈希望的眼球伤后2周内摘除，过了2周即使 摘除也不能阻止 交感性眼炎已经发生，即使摘除诱发眼无益于交感 眼的治疗 积极处理受伤眼的葡萄膜炎 发生交感眼炎；强的松11.5mg/kg, 疗程长达3-6个 月, 其他疗法同葡萄膜炎 lsymptoms 畏光流泪 眼痛 眼红 视力下降 lsigns 睫状充血 KP(keratic precipitates) 虹膜结节样改变 房水闪光Tyndall sign