导管相关性感染

1、1 2021/2/6 导管相关性感染导管相关性感染 2 2021/2/6 据研究据研究导管相关性导管相关性感染的发生率感染的发生率5%30%, 导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的 20%30%,居院内感染第三位。在美国居院内感染第三位。在美国,每每 年院内血液感染约超过年院内血液感染约超过20万例万例,其中其中90%与与 中心静脉导管有关。在中心静脉导管有关。在ICU中中,中心静脉插管中心静脉插管 较未插管者引起血液感染高出较未插管者引起血液感染高出2030倍。导倍。导 管相关性感染不仅威胁着病人的安全管相关性感染不仅威胁着病人的安全,也给也给 临床医疗护

2、理带来不良后果。临床医疗护理带来不良后果。 现状现状 3 2021/2/6 内 容 4 2021/2/6 导管相关性感染的定义 导管相关性感染导管相关性感染(catheter - related infections ,CRI )是发生在病人的血管内放发生在病人的血管内放 置导管置导管,并除外由其他部位的感染所致并除外由其他部位的感染所致,其导其导 管的尖端采用半量法在琼脂培养基上有管的尖端采用半量法在琼脂培养基上有15 个菌落数个菌落数,临床表现为发热临床表现为发热,寒战寒战,红肿红肿,导管导管 周围有脓性分泌物。周围有脓性分泌物。 5 2021/2/6 常见血管内导管类型常见血管内导管类型

3、 外周静脉导管外周静脉导管 外周动脉导管外周动脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 中心动脉导管中心动脉导管 PICC导管导管 6 2021/2/6 感染类型感染类型 导管病原菌定植导管病原菌定植 局部感染局部感染 导管相关性血液感染导管相关性血液感染 输液相关性血液感染输液相关性血液感染 常见类型常见类型 7 2021/2/6 1.导管病原菌定植导管病原菌定植 是插管部位无感染征象而远端导管半定量是插管部位无感染征象而远端导管半定量 培养发现病菌培养发现病菌15个菌落数个菌落数,或定量培养病菌浓度或定量培养病菌浓度103/ml; 2.局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。局部感染表

4、现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。 3. 导管相关性血液感染导管相关性血液感染是导管定量或半定量培养和其他静脉是导管定量或半定量培养和其他静脉 血培养分离到相同的病原菌血培养分离到相同的病原菌,并且病人有血液感染的临床表并且病人有血液感染的临床表 现而无明显的其他感染来源。现而无明显的其他感染来源。 4. 输液相关性血液感染输液相关性血液感染 输液和经其他部位静脉血分离出相输液和经其他部位静脉血分离出相 同病原体同病原体,且无其他感染来源者且无其他感染来源者 8 2021/2/6 临床诊断临床诊断 初步诊断初步诊断:符合下列情况之一符合下列情况之一 1.发热发热38,无其他原因解释无其

5、他原因解释. 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散 性红斑（除理化因素外）性红斑（除理化因素外）; 3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有 弥散性红斑（蜂窝织炎）弥散性红斑（蜂窝织炎）; 9 2021/2/6 病原学病原学诊断诊断: 导管尖端培养或血培养导管尖端培养或血培养 分离出有意义的病原微分离出有意义的病原微 生物生物 10 2021/2/6 发病机制发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管 导管接口部位感染导管接口部位感染 经血行污染导管端口经血行污染导管端口 输液污染输液污染 11

6、 2021/2/6 中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染 （Central Venous Catheter-related Infection,CVC-RI） 12 2021/2/6 中心静脉导管相关性感染因素中心静脉导管相关性感染因素 1.导管类型导管类型 2.置管的位置置管的位置 . 3.导管留置时间导管留置时间 4.患者的因素患者的因素 5.置管期间的护理水平置管期间的护理水平 6.全肠外营养全肠外营养 13 2021/2/6 导管类型导管类型 1.导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着,使用使用 聚乙烯导管时聚乙烯导管时,其血栓性静脉炎的发

7、生率为其血栓性静脉炎的发生率为70%,柔柔 软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。 2.与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感 染。染。 14 2021/2/6 置管的位置置管的位置 目前三种常用的中心静脉置管途径中目前三种常用的中心静脉置管途径中 CVC-Ri 的发生的发生 : 股静脉置管股静脉置管颈内静脉置颈内静脉置管管锁骨下静脉锁骨下静脉 置管置管 股静脉插管股静脉插管CVC-RI发生率高达发生率高达68.2%,颈内静脉颈内静脉 22.78%,锁骨下静脉仅为锁骨下静脉仅为9.19%。 15 2021/2/6

8、v 股静脉邻近会阴部股静脉邻近会阴部,皮肤寄生菌群多皮肤寄生菌群多,并且易受会阴分泌并且易受会阴分泌 物、尿液、粪便污染物、尿液、粪便污染;腹股沟区皮肤凹凸不平腹股沟区皮肤凹凸不平,导致穿导致穿 刺点密闭性较差刺点密闭性较差,且股静脉血流慢且股静脉血流慢,红细胞、血小板易发红细胞、血小板易发 生聚集形成血栓生聚集形成血栓,成为细菌侵入后的培养基成为细菌侵入后的培养基 v 颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区,固定较困难固定较困难,颈部置颈部置 管穿刺部位不易遮挡管穿刺部位不易遮挡,易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液 等污染等污染,而且颈部活动度相对

9、较大而且颈部活动度相对较大,敷料易错位或脱落敷料易错位或脱落, 使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。 v 建议需要中心静脉留置导管的病人建议需要中心静脉留置导管的病人,最好选用锁骨下静最好选用锁骨下静 脉脉. 16 2021/2/6 导管留置时间导管留置时间 v随着置管时间的延长随着置管时间的延长,导管导管相关性相关性感染的发生率感染的发生率 也随之增高也随之增高。 v通常通常留置深静脉置管病人可延至留置深静脉置管病人可延至14天天,而且而且相相 对安全对安全。 v尽量减少导管留置时间尽量减少导管留置时间,达到治疗目的即可停用达到治疗目的即可停用

10、。 17 2021/2/6 患者的因素患者的因素 严重的基础疾病、免疫功能低下严重的基础疾病、免疫功能低下、低低 蛋白血症蛋白血症等使等使中心静脉相关性感染的中心静脉相关性感染的 发生率明显增加发生率明显增加 18 2021/2/6 全肠外营养全肠外营养 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良 好培养基好培养基,若将受污染的药液经中心静脉导管输若将受污染的药液经中心静脉导管输 入入,细菌就会停留于导管内生长繁殖细菌就会停留于导管内生长繁殖,且由于导管且由于导管 这个异物的存在这个异物的存在,细菌不会被机体的免疫系统完细菌不会被机体的免疫系统完 全清除全

11、清除,很难被抗菌药物所杀灭很难被抗菌药物所杀灭,所以易引起导管所以易引起导管 相关性感染相关性感染。 19 2021/2/6 护理水平护理水平 手卫生手卫生 ;中中心静脉置心静脉置 管管护理的无菌操作护理的无菌操作;更换更换 敷料敷料;加强穿刺部位皮肤加强穿刺部位皮肤 的观察的观察;妥善固定、保持妥善固定、保持 导管通畅等等导管通畅等等 加强培训 20 2021/2/6 预防措施 1.导管类型导管类型 的选择的选择. 2.置管位置的选择置管位置的选择 3.导管留置时间导管留置时间 长短长短. 4.患者的因素患者的因素. 5.深静脉导管的护理深静脉导管的护理. 21 2021/2/6 护理对策护

12、理对策 置管的护理置管的护理 留置中心静脉导管期间的护理留置中心静脉导管期间的护理 拔管的护理拔管的护理 22 2021/2/6 进行中心静脉导管操作前必须严格按照规进行中心静脉导管操作前必须严格按照规 定洗手定洗手:如对穿刺点触诊前后如对穿刺点触诊前后,调整导管前后调整导管前后 ,更换敷料前后更换敷料前后,使用导管输液、取血样、测使用导管输液、取血样、测 定血流动力学参数等操作前后。定血流动力学参数等操作前后。Category A 即使带无菌手套操作即使带无菌手套操作,洗手这一环节也不可洗手这一环节也不可 省略。省略。Category A Company Logo 23 2021/2/6 置

13、管的护理置管的护理 1.严格执行无严格执行无菌技术操作菌技术操作 是预防是预防CVC-RI的关键的关键 , 操操作者应严格洗手后戴作者应严格洗手后戴 帽子、口罩、无菌手套、帽子、口罩、无菌手套、 铺消毒治疗巾铺消毒治疗巾,有条件者有条件者 穿无菌衣穿无菌衣,并保持环境清并保持环境清 洁洁,减少人员流动及操作减少人员流动及操作 环节环节,缩短穿刺时间缩短穿刺时间,提高提高 一次性穿刺成功率一次性穿刺成功率。 24 2021/2/6 2. 穿刺成功后妥善固定穿刺成功后妥善固定,并记录并记录 留置时间留置时间,进管的深度或外露进管的深度或外露 长度长度,备以后观察。备以后观察。 3.穿刺穿刺成功成功

14、后后,均应局部加压均应局部加压15 min以上是防止皮下血肿形成以上是防止皮下血肿形成 的关键。的关键。 25 2021/2/6 营养液配置和使用营养液配置和使用 加强穿刺点观察加强穿刺点观察 加强交接班加强交接班 合理更换敷料合理更换敷料 防止血栓形成防止血栓形成 加强导管接口的护理加强导管接口的护理 置管期间置管期间 的护理的护理 26 2021/2/6 加强交接班 交接导管置入的深度交接导管置入的深度、置管时间、置管时间; 交接导管是否通畅交接导管是否通畅; 交接穿刺处有无红、肿、热、痛交接穿刺处有无红、肿、热、痛; 敷贴敷贴有无渗血、污染等有无渗血、污染等; 检查导管连接装置有无松动、

15、脱落、打折、检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、 牵拉牵拉等及时处理。等及时处理。 27 2021/2/6 合理更换敷料合理更换敷料 v置管术后第一天应常规消毒更换敷料置管术后第一天应常规消毒更换敷料,随后置管随后置管 期间更期间更换换以以2天为宜天为宜,在ICU可可24 h更换更换1次。但次。但 有渗血及敷料污染应及时换药有渗血及敷料污染应及时换药;患者出汗多、敷患者出汗多、敷 料松动须及料松动须及是更换是更换。 v提倡使用棉质敷料提倡使用棉质敷料 杨晓春认为棉质纱布敷料杨晓春认为棉质纱布敷料 优于无菌透明贴膜优于无菌透明贴膜. v经对比研究提出经对比研究提出,导管周围皮肤使用导管周围皮肤

16、使用1%碘伏的碘伏的 棉质敷料棉质敷料(1cm1cm)覆盖后覆盖后,再加无菌透明薄再加无菌透明薄 膜膜,能使穿刺处伤口能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无小时甚至更长时间保持无 菌菌,预防预防CVC-RI效果好。效果好。 28 2021/2/6 加强导管接头的护理加强导管接头的护理 v导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而 被污染被污染,或连接输液器时消毒不严、不彻底或连接输液器时消毒不严、不彻底,均可均可 将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染: 输液前用输液前用0.5%的碘伏严格消毒的碘伏严格消毒,

17、范围包括肝素帽、范围包括肝素帽、 可来福顶端及周边可来福顶端及周边,然后再连接输液器然后再连接输液器,并用无菌并用无菌 小方巾包裹固定小方巾包裹固定,24小时更换小方巾一次小时更换小方巾一次; v尽量减少输液旁路的操作尽量减少输液旁路的操作,研究发现研究发现,增加一个附增加一个附 加连接装置污染的发生率几乎加倍（加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。）。 v输液装置每输液装置每24小时更换一次小时更换一次,肝素帽肝素帽35天更换一天更换一 次次。 29 2021/2/6 营养液的配制营养液的配制和使用和使用 v严格营养液的配制严格营养液的配制 营养液应在层流操作营养液应在层流操作 台进

18、行严格无菌配制。台进行严格无菌配制。 v营养液应现配现用营养液应现配现用,配制后配制后24小时内输完小时内输完, 输注时使用过滤器。万虹认为输注时使用过滤器。万虹认为,用用1.2m孔孔 径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌, 有一定的预防感染作用有一定的预防感染作用,且不影响输液。且不影响输液。 v单腔深静脉导管营养液的输注在最前面单腔深静脉导管营养液的输注在最前面, 多腔深静脉导管营养液要单独输注。多腔深静脉导管营养液要单独输注。 30 2021/2/6 防止血栓形成防止血栓形成 导管内血栓形成是发生导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危的重要危 险因素险因

19、素,它使血流中的菌落容易种植在导管它使血流中的菌落容易种植在导管 壁上而导致相关性感染壁上而导致相关性感染。 1. 应尽量避免自中心静脉导管采血和输血应尽量避免自中心静脉导管采血和输血, 以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔 内内; 2. 输液过程加强巡视输液过程加强巡视,防止导管受压、打折防止导管受压、打折 或输液器与导管接头脱开造成导管内回血或输液器与导管接头脱开造成导管内回血 凝固凝固; 31 2021/2/6 3. 长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠 度较高的液体时应每度较高的液体时应每68小时用生理盐小时用生理盐

20、水冲管一次水冲管一次; 4. 每次测量中心静脉压后每次测量中心静脉压后,要用生理盐水冲要用生理盐水冲 管管,测量时间不宜过长测量时间不宜过长; 5. 每日输液结束后用生理盐水冲管后每日输液结束后用生理盐水冲管后,再用再用 125U/ml肝素钠盐水作正压封管肝素钠盐水作正压封管。 32 2021/2/6 穿刺点穿刺点观察观察 1. 早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。 故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况,动态观动态观 察有无局部感染症状或全身症状。察有无局部感染症状或全身症状。 2. 如果患者置管部位有触痛、不明原

21、因发热、其他如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他 提示局部或原发性血源感染的临床表现时提示局部或原发性血源感染的临床表现时,应拆应拆 开敷料开敷料,彻底检查置管部位。彻底检查置管部位。 3. 鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的 不适感不适感。 4. 护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换 敷料的日期和时间。敷料的日期和时间。 33 2021/2/6 拔出导管的护理拔出导管的护理 拔管时使用无菌注射器连接导管拔管时使用无菌注射器连接导管,边抽吸边抽吸 边拔管边拔管,以防导管末端附着的血栓脱离形以

22、防导管末端附着的血栓脱离形 成新的栓塞成新的栓塞,拔管后按压穿刺点拔管后按压穿刺点15 min以以 上、上、血滤双腔导管穿刺处压迫血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h至至 不出血不出血,消毒皮肤消毒皮肤,无菌敷料覆盖无菌敷料覆盖,必要时必要时 留置导管前端做细菌学培养。留置导管前端做细菌学培养。 34 2021/2/6 35 2021/2/6 从置管第从置管第8天起天起,予以深静脉血培养及导管尖予以深静脉血培养及导管尖 端细菌培养端细菌培养,每日一次每日一次,直至结果阳性为止直至结果阳性为止,在在 8-14天随机抽查置管病人血培养天随机抽查置管病人血培养,阴性率阴性率 100%,第第15天培养阳性率天培养阳性率5 .8%,第第16天阳性天阳性 率率11.7%,第第17天阳性率天阳性率21.5%,第第18天阳性天阳性 率率35%,第第19天阳性率天阳性率23%。 36 2021/2/6 推荐意见推荐意