外科学课件：外科感染

1、第十二章第十二章 外科感染外科感染 n 概论 n 浅部化脓性感染 n 手部急性化脓性感染 n 全身性外科感染 n 有芽孢厌氧菌感染 n 外科应用抗菌药的原则 外科感染（Surgical Infections） 需要外科治疗的感染，包括与创伤或手术相关的需要外科治疗的感染，包括与创伤或手术相关的 感染。感染。 其实质是微生物入侵而引起的其实质是微生物入侵而引起的炎症炎症反应。反应。 70% 30% 外科感染在外科疾病中的比例外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infection Wound, Tumor

2、,O ther 外科感染的分类 病原体性质：病原体性质： specific结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病 nonspecific疖痈、蜂窝织炎、阑尾炎、伤口感染疖痈、蜂窝织炎、阑尾炎、伤口感染 病原体来源：病原体来源： external病原体由体表或外环境侵入病原体由体表或外环境侵入 internal病原体经空腔脏器侵入病原体经空腔脏器侵入 病程：病程： acute3 3周周 subacute33周周2 2月月 chronic2 2月月 下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央 有白色脓头。有白色脓头。 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎

3、症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征 ( SIRS ) 定义：指由几种严重的疾病(如感染； 胰腺炎,烧伤,创伤)促发的急性炎症反 应,其全身症状与大量内源性炎症介质 释放到血流相关。 SIRS临床诊断标准临床诊断标准（ 以下2项）： T 38 38 oror 3636 P 9090次次/ /分分 R 2020次次/ /分分 oror PaCO PaCO2 23232mmHg WBC121210109 9/L /L oror 4 410109 9/L /L oror 未成熟粒细胞未成熟粒细胞1010 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 脓毒症脓毒症（sepsis

4、） 定义：定义：是一种伴有是一种伴有全身性炎症症状全身性炎症症状的的 局限性或菌血症性的严重局限性或菌血症性的严重感染感染 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 Infection Sepsis SIRS n 感染、脓毒症和感染、脓毒症和 SIRS的相互关系：的相互关系： Pancreatitis Trauma Burn Other 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 【脓毒症脓毒症】 一一. .病因病因 易感因素：易感因素： 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 局部因素局部因素 脓肿未引流 伤口血肿 异物 清创

5、不彻底 留置静脉导管 全身因素全身因素 高龄、幼儿 糖尿病、肝硬化 低血压 营养不良 贫血、低蛋白 免疫抑制免疫抑制 激素治疗 免疫抑制剂 抗癌化疗 【脓毒症脓毒症】 一一. .病因病因 易感因素：易感因素： 发病机制：发病机制：脓毒症是一种失控的炎症反应脓毒症是一种失控的炎症反应 细菌入侵细菌入侵 细菌毒素细菌毒素 炎症介质炎症介质: C3a,C5a,C3a,C5a, PAFPAF，5-HT,5-HT, 白三烯白三烯,T,TX XA A2, 2, TNF-,IL-1TNF-,IL-1 失控失控 SIRS 局部局部 炎症炎症 休克休克 MODSMODS 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎

6、症反应与全身性外科感染 【脓毒症脓毒症】 一一. . 二二. .临床表现临床表现 原发感染病灶原发感染病灶 全身炎症反应全身炎症反应 器官灌注不足器官灌注不足 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 脓毒症的常见临床表现脓毒症的常见临床表现 生命体征 体温升高或降低 心动过速 呼吸急促 低血压 神志改变 呼吸功能不全 少尿 白细胞增多或减少、血小板减少 肠麻痹 转移性脓肿 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 【脓毒症脓毒症】 一一. . 二二. . 三三. .诊断诊断 G G+ +菌脓毒症：菌脓毒症：体表软组织和骨关节化脓性感染 G G- -

7、菌脓毒症：菌脓毒症：胆道、肠道、尿路、烧伤 厌氧菌厌氧菌脓毒症：脓毒症：盆腹腔感染 白色念珠菌脓毒症：白色念珠菌脓毒症：广谱抗生素治疗后 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 脓毒症及相关情况的诊断标准： SIRS P 9090次次/ /分分 T 38 38 oror 3636 R 2020次次/ /分分 oror PaCO PaCO2 23232mmHg WBC121210109 9/L /L oror 4 410109 9/L /L oror 未成熟粒细胞1010 sepsis感染 项SIRS指标 severe sepsis 脓毒症器官功能障碍 【低灌注的任一表现

8、： 低氧血症；高乳酸血症(1mmol/L）； 少尿（25ml/h ）；急性意识状态改变】 septic shock 脓毒症难以纠正的低血压 【收缩压90mmHg,适当补液不能使之回升,同时伴有 低灌注表现】 MODS 急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内 环境不能保持稳定 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 【脓毒症脓毒症】 一一. . 二二. . 三三. . 四四. .治疗：治疗： 感染灶的处理：感染灶的处理：外科手段 抗生素抗生素 加强监护：加强监护：检测生命体征及相关指标 支持治疗：支持治疗：纠正贫血、低蛋白、代谢失衡及低灌注 抗炎治疗：抗炎治疗：炎

9、症抑制剂？ 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 【脓毒症脓毒症】 一一. . 二二. . 三三. . 四四. . 五五. .预后：预后： 死亡率 SIRS 7% sepsis 16% severe sepsis 20% septic shock 46% MODS 50% 第一节第一节 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 第三节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌引起的 急性感染,其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬 肌痉挛,由此也被称为 “lockjaw ”。 破伤风特别好发于： 创伤 烧伤

10、产后感染 新生儿脐部感染 病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质 第三节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 症状和体征症状和体征 潜伏期通常78日，约90的病人在受伤后2周内发病 最常见的症状牙关僵硬、张口困难(牙关紧闭) 特征性的表情笑容固定和眉毛高耸(痉笑) 颈肌收缩颈项强直 背肌收缩“角弓反张” 全身强直痉挛（神智清醒，可引起发绀或窒息） 刺激交感神经心动过速、呼吸急促、大汗 尿潴留或便秘（括约肌痉挛） 第三节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 u有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到 本病 u脑膜炎或脑炎脑膜炎

11、或脑炎：神志清醒,脑脊液正常和肌肉痉挛并存 者可提示为破伤风 u颞颌关节炎、扁桃体周围脓肿：颞颌关节炎、扁桃体周围脓肿：牙关紧闭必须与其他局 部原因相鉴别 u狂犬病：狂犬病： 预后预后 破伤风在全世界的病死率为50% 预后不良因素： 年迈或年幼 潜伏期短、症状进展快 治疗延误 第三节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 预防 主动免疫： 类毒素注射 伤后仅需肌注0.5ml类毒素 被动免疫： 伤后肌注TIG 250u500u 伤后肌注TAT1500u3000u 皮下注射时间 首次0.5ml 第二次0.5ml46周 第三次0.5ml612月 强化注射0.5ml每隔57年 第三

12、节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 第三节第三节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 【破伤风破伤风】 治疗1.1.伤口处理：伤口处理：迅速彻底的清创 2.2.抗毒素：抗毒素： TIG 5006000u肌注1次 TAT 2000050000u静脉滴注 3.3.控制与解除痉挛：控制与解除痉挛： 地西泮地西泮10mg iv 23次/日（严重者Q3H） 机械通气下，可使用肌松剂 4.4.保持气道通畅保持气道通畅 5.5.抗生素：抗生素：青霉素、甲硝唑 6.6.加强护理及支持治疗加强护理及支持治疗 第五节第五节 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则 一.抗菌药物的作用 抗菌

13、谱：抗菌谱： 组织渗透力：组织渗透力：须确保感染部位药物浓度MIC 半衰期：半衰期：维持有效血药浓度 体内分布：体内分布： 红霉素、氯霉素尿中排出少 氨基糖甙类在胆汁浓度低，不能透过“血脑屏障” 第五节第五节 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 二.围手术期预防用药 适应证适应证 严重创伤严重创伤 结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备 大面积烧伤大面积烧伤 伴有其他部位化脓性感染伴有其他部位化脓性感染 病人防御机制受损病人防御机制受损 置入人工材料置入人工材料 伴有瓣膜性心脏病伴有瓣膜性心脏病 器官移植手术器官移植手术 第五节第五节 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 三.治疗外科感染 适应证 l 未局限化的外科感染未局限化的外科感染 蜂窝织炎；淋巴管炎；丹毒；痈；脓毒症等 l 结合手术治疗外科感染结合手术治疗外科感染 急性腹膜炎、胆管炎、阑尾炎；肝脓肿等 第五节第五节 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 四.抗生素的联合应用抗生素的联合应用 严重感染：严重感染：脓