急性下消化道出血处理指南

1、急性下消化道出血处理指南急性下消化道出血处理指南 (2016 ACG版版) 消化内科消化内科 陈小燕陈小燕 1 2021/7/4 2 诊疗过程中的疑惑诊疗过程中的疑惑 下下 消消 化化 道道 出出 血血 患患 者者: v1. 是是 否否 停停 用用 抗抗 凝凝 药药 物物? 能能 否否 加加 用用 抗抗 凝凝 药药 物物 逆逆 转转 剂剂? v2. 要要 不不 要要 做做 肠肠 镜镜 检检 查查, 什什 么么 时时 机机 做做, 怎怎 么么 准准 备备 肠肠 道道? v3. 面面 对对 不不 同同 病病 因因, 如如 何何 选选 择择 内内 镜镜 下下 的的 治治 疗疗 方方 式式? v4.

2、3 Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755 4 Contents 概述概述1 病因病因2 临床表现与诊断临床表现与诊断3 治疗（指南解读）治疗（指南解读）4 5 概概 述述 v 下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding,LGIB）:是回盲部以远的消化道出血。 约占全部消化道出血的20%。 v 急

3、性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天发生的出血,伴生 命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。 v 慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超过数天的出血,主要表现 为黑便、大便隐血阳性、栗样大便,可见肉眼 可见鲜血。 6 病病 因因 v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多 v临床上以临床上以痔、肛裂痔、肛裂最常见最常见 v其次是肠道其次是肠道恶性肿瘤、息肉恶性肿瘤、息肉及及炎症性病变炎症性病变等等 7 病病 因（续）因（续） 肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤息肉病变息肉病变炎症性病变炎症性病变 结直肠癌结直肠癌 淋巴瘤淋巴瘤 肉瘤肉瘤 肠道转移性肿瘤肠道转移性肿瘤 结直肠息肉结直肠息肉 家

4、族性结肠息肉病家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征综合征 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 缺血性肠炎缺血性肠炎 肠结核肠结核 结肠阿米巴结肠阿米巴 非特异性结肠炎非特异性结肠炎 放射性肠炎放射性肠炎 药物性肠炎药物性肠炎 8 病病 因（续）因（续） 血管性疾病血管性疾病憩室病变憩室病变全身性疾病全身性疾病 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症先天性毛细血管扩张症 结直肠静脉曲张结直肠静脉曲张 Dieulafoy 病病 结直肠憩室结直肠憩室 感染性疾病（流行性出感染性疾病（流行性出 血热、伤寒、钩端螺旋血热、伤寒、钩

5、端螺旋 体病）体病） 血液病（过敏性紫癜、血液病（过敏性紫癜、 血小板减少性紫癜、血血小板减少性紫癜、血 友病、白血病、再障）友病、白血病、再障） 寄生虫病（钩虫病、血寄生虫病（钩虫病、血 吸虫病）吸虫病） 维生素维生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植 物中毒、药物中毒物中毒、药物中毒 9 病病 因（续）因（续） 医源性出血医源性出血其他其他原因不明原因不明 肠息肉切除术后出血肠息肉切除术后出血肠套叠肠套叠 肠扭转肠扭转 腹外伤腹外伤 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 约约5% 10 病病 因因 11 病病 因因 Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血病引起下消化道剧烈出血 12 v便便 血血 出

6、出 血血 部部 位位 越越 高高, 则则 便便 血血 的的 颜颜 色色 越越 暗暗; 出出 血血 部部 位位 越越 低低, 则则 便便 血血 的的 颜颜 色色 越越 鲜鲜 红红, 或或 表表 现现 为为 鲜鲜 血。血。 这这 当当 然然 还还 取取 决决 于于 出出 血血 的的 速速 度度 和和 数数 量量, 如如 出出 血血 速速 度度 快快 和和 出出 血血 数数 量量 大大, 血血 液液 在在 消消 化化 道道 内内 停停 留留 的的 时时 间间 短短, 即即 使使 出出 血血 部部 位位 较较 高高, 便便 血血 也也 可可 能能 呈呈 鲜鲜 红红 色。色。 v周周 围围 循循 环环

7、衰衰 竭竭 的的 表表 现现 13 病病 史史 询询 问问 和和 体体 格格 检检 查查 判判 断断 出出 血血 的的 原原 因因 v 便便 后后 滴滴 血血, 且且 与与 粪粪 便便 不不 相相 混混 杂杂, 多多 见见 于于 内内 痔、痔、 肛肛 裂裂; v 便便 血血 与与 粪粪 便便 相相 混混 杂杂, 伴伴 有有 粘粘 液液 者者, 应应 考考 虑虑 结结 肠肠 癌、癌、 结结 肠肠 息息 肉肉 病、病、 慢慢 性性 溃溃 疡疡 性性 结结 肠肠 炎炎; v 便便 血血 伴伴 有有 剧剧 烈烈 腹腹 痛痛, 甚甚 至至 出出 现现 休休 克克 现现 象象, 应应 考考 虑虑 肠肠 系

8、系 膜膜 血血 管管 栓栓 塞、塞、 出出 血血 性性 坏坏 死死 性性 肠肠 炎、炎、 缺缺 血血 性性 结结 肠肠 炎、炎、 肠肠 套套 叠叠 等等; v 便便 血血 伴伴 有有 腹腹 部部 肿肿 块块 者者, 应应 考考 虑虑 结结 肠肠 癌、癌、 肠肠 套套 叠叠 等等 14 如如 何何 处处 理理 下下 出出 血血 血血 处处 理理 指指 南南 15 指南的主要内容指南的主要内容 疗疗 u 早早 期期 复复 发发 性性 出出 血血 重重 复复 进进 行行 结结 肠肠 镜镜 u 非非 结结 肠肠 镜镜 检检 查查 外外 的的 其其 他他 干干 预预 措措 施施 u 预预 防防 下下 消

9、消 化化 道道 出出 血血 的的 复复 发发 16 初步评估初步评估 进进 行行 病病 史史 询询 问、问、 体体 格格 检检 查查 及及 相相 关关 实实 验验 室室 检检 查查 以以 评评 估估 患患 者者 出出 血血 的的 严严 重重 程程 度度, 对对 出出 血血 部部 位位 和和 诱诱 因因 进进 行行 预预 估估, 并并 立立 即即 进进 行行 血血 流流 动动 力力 学学 复复 苏苏 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 极极 低低 质质 量）量） 。 当当 患患 者者 出出 现现 便便 血血 合合 并并 血血 流流 动动 力力 学学 不不 稳稳 定定 是是 可可 能能 存存 在在 上上

10、 消消 化化 道道 出出 血血, 有有 必必 要要 进进 行行 上上 消消 化化 道道 内内 镜镜 检检 查。查。 当当 怀怀 疑疑 上上 消消 化化 道道 出出 血血 程程 度度 为为 中中 度度 时时 可可 进进 行行 鼻鼻 饲饲 管管 进进 行行 抽抽 血血 及及 灌灌 洗洗 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 低低 质质 量）量） 。 17 v 初初 步步 评评 估估 时时 患患 者者 存存 在在 血血 流流 动动 力力 学学 不不 稳稳 定定 表表 现现 （ 心心 动动 过过 速、速、 低低 血血 压压 及及 晕晕 厥）厥） 、 v 存存 在在 活活 动动 性性 持持 续续 性性 出出 血

11、血 （ 直直 肠肠 指指 诊诊 见见 血、血、 反反 复复 出出 现现 不不 成成 形形 暗暗 红红 色色 血血 便）便） v 存存 在在 合合 并并 症、症、 年年 龄龄 6 0 岁岁 v 有有 憩憩 室室 或或 血血 管管 扩扩 张张 病病 史史 v 实实 验验 室室 检检 查查 存存 在在 贫贫 血血 或或 肌肌 酐酐 升升 高高 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 低低 质质 量）量） 。 18 初步评估初步评估 对对 于于 血血 流流 动动 力力 学学 不不 稳稳 定定 和和 / 或或 怀怀 疑疑 持持 续续 性性 出出 血血 的的 患患 者者, 需需 在在 内内 镜镜 检检 查查 及及

12、治治 疗疗 前前 给给 予予 静静 脉脉 补补 液液 以以 维维 持持 正正 常常 的的 血血 压压 和和 心心 率率 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 极极 低低 质质 量）量） 对对 于于 血血 红红 蛋蛋 白白 低低 于于 7 0 g / L （ 存存 在在 合合 并并 症症, 特特 别别 是是 缺缺 血血 性性 心心 脏脏 病病 的的 患患 者者 阈阈 值值 应应 为为 9 0 g / L） 应应 推推 迟迟 内内 镜镜 检检 查查, 首首 先先 给给 予予 浓浓 缩缩 红红 细细 胞胞 纠纠 正正 贫贫 血血 （ 有有 条条 件件 推推 荐荐, 低低 质质 量）量） 19 初步评估初步评

13、估 对于正在使用抗凝药物的患者对于正在使用抗凝药物的患者,需进行包括血液科、心内科、神经内需进行包括血液科、心内科、神经内 科和消化内科在内的多学科科和消化内科在内的多学科会诊会诊,共同决定是否可以停用抗凝药物或则使共同决定是否可以停用抗凝药物或则使 用抗凝药物逆转剂以用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐（强烈推荐,极低质量）极低质量） 在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时,若若INR值值 介于介于1.52.5之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR2.

14、5,需考虑在需考虑在 行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐,极低质量）极低质量） 。 对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者,可考虑给予血小板可考虑给予血小板 输注以维持输注以维持血小板血小板计数至少为计数至少为50 x109/L（有条件推荐（有条件推荐,极低质量）。极低质量）。 20 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 几乎几乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检 查作为初始诊断工具（强烈推荐查作为初始诊断工具（强烈推荐,极低质量）极低质量） 。

15、 结肠镜检查过程中结肠镜检查过程中,进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘 膜膜,积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。 内镜医师需进境至内镜医师需进境至回肠末端回肠末端,排除是否存在近端出血排除是否存在近端出血,近端出近端出 血往往提示存在小肠病变（有条件推荐血往往提示存在小肠病变（有条件推荐,极低质量）。极低质量）。 21 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定的患者的患者,需进行充分的肠道准备后行肠镜检查需进行充分的肠道准备后行肠镜检查, 可以在肠镜检查可以在肠镜检查34小

16、时前予以小时前予以46L聚乙二醇电解质溶液（和爽）聚乙二醇电解质溶液（和爽）,当排当排 泄物为清水样泄物为清水样,无粪便及血液则提示肠道准备充分无粪便及血液则提示肠道准备充分,在未进行肠道准备的在未进行肠道准备的 情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐,极低质量）极低质量） 。 对于存在对于存在持续性出血持续性出血,无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行 鼻饲管插管以便易化进行肠道准备鼻饲管插管以便易化进行肠道准备,并可避免出现误吸的风险（有条件推并可避免出现误吸的风险（有条件推 荐荐,极低质量）。极低质量）。 22 结肠

17、镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 对于高危并存在持续性出血的患者对于高危并存在持续性出血的患者,需在血流动力学复苏后进行快速需在血流动力学复苏后进行快速 的结肠清洗并进行肠道准备的结肠清洗并进行肠道准备,在在24h内内完成结肠镜检查完成结肠镜检查,这对于提高诊断率这对于提高诊断率 及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐,极低质量）。极低质量）。 对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及 存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可

18、在结肠清洁后进行结肠 镜检查（有条件推荐镜检查（有条件推荐,极低质量）极低质量） 23 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 时机时机: 当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时 进行内镜下止血治疗进行内镜下止血治疗,活动性出血的表现包括可见喷射性出血活动性出血的表现包括可见喷射性出血 或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐,低质量）。低质量）。 24 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 方式方式: v 喷洒止血药喷洒止血药 v 注射药物注射药物 v 电凝止血电凝止血 v 光凝止血光凝止血 v

19、氩气止血氩气止血 v 微波止血微波止血 v 止血夹止血止血夹止血 v 套扎止血套扎止血 25 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 憩室出血憩室出血:建议使用建议使用钳夹术钳夹术,比热传导直接接触式比热传导直接接触式(电凝电凝)的的 止血方式更安全止血方式更安全,比套扎术更容易操作比套扎术更容易操作,特别是出血部位位于特别是出血部位位于 右半结肠时（有条件推荐右半结肠时（有条件推荐,低质量）。低质量）。 26 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 肾上腺素注射法肾上腺素注射法:肾上腺素用生理盐水进行肾上腺素用生理盐水进行1:10000或或 1:20000稀释稀释,用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善

20、内用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善内 镜视野镜视野,但后续但后续必须联合必须联合其他机械性或直接热传导性止血保证其他机械性或直接热传导性止血保证 止血效果（强烈推荐止血效果（强烈推荐,极低质量）。极低质量）。 27 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 息肉切除术后出血息肉切除术后出血:机械性止血或接触性热传导机械性止血或接触性热传导(电凝电凝)止止 血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐,低质量）。低质量）。 28 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 扩张的血管出血扩张的血管出血:推荐进行非接触式氩离子凝固推荐进行非接触式氩离子凝固 术（术（AP

21、C）治疗（有条件推荐）治疗（有条件推荐,低质量）。低质量）。 29 经经 治治 疗疗 后后 再再 次次 出出 现现 出出 血血 的的 患患 者者, 可可 考考 虑虑 再再 次次 进进 行行 肠肠 镜镜 检检 查查, 必必 要要 时时 行行 肠肠 镜镜 下下 治治 疗疗 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 极极 低低 质质 量）量） 30 对对 于于 具具 有有 高高 危危 临临 床床 表表 现现 的的 和和 持持 续续 性性 出出 血血 患患 者者, 胃胃 镜镜 检检 查查 未未 发发 现现 出出 血血 灶灶, 但但 进进 行行 积积 极极 的的 血血 容容 量量 复复 苏苏 仍仍 有有 血血 流流

22、 动动 力力 学学 不不 稳稳 定定 表表 现现, 但但 无无 法法 耐耐 受受 肠肠 道道 准准 备备, 不不 能能 行行 急急 诊诊 肠肠 镜镜 检检 查查 的的 患患 者者 可可 考考 虑虑 行行 介介 入入 检检 查查 （ 血血 管管 造造 影、影、 C T A） 及及 治治 疗疗 （ 有有 条条 件件 推推 荐荐, 极极 低低 质质 量）量） 。 对对 于于 持持 续续 性性 出出 血血 的的 高高 危危 患患 者者 需需 进进 行行 外外 科科 会会 诊。诊。 在在 其其 他他 治治 疗疗 方方 式式 无无 效效 情情 况况 下下 并并 且且 充充 分分 考考 虑虑 了了 出出 血

23、血 部部 位、位、 严严 重重 程程 度度 以以 及及 其其 他他 合合 并并 症症, 调调 整整 止止 血血 方方 案案 后后 仍仍 无无 效效 的的 情情 况况 下下 可可 考考 虑虑 外外 科科 手手 术术 治治 疗。疗。 需需 注注 意意 要要 对对 在在 切切 除除 前前 需需 对对 出出 血血 部部 位位 进进 行行 反反 复复 精精 准准 定定 位位, 避避 免免 因因 未未 发发 现现 潜潜 在在 出出 血血 部部 位位 而而 导导 致致 术术 后后 持持 续续 性性 出出 血血 或或 出出 血血 复复 发发 （ 有有 条条 件件 推推 荐荐, 极极 低低 质质 量）量） 。 入入 + 外外 科科 手手 术术） 31 v有有 下下 消消 化化 道道 出出 血血 病病 史史, 特特 别别 是是 有有 憩憩 室室 或或 血血 管管 扩扩 张张 的的 患患 者者, 应应 避避 免免 使使 用用 非非 阿阿 司司 匹匹 林林 的的 非非 甾甾 体体 类类 消消 炎炎 药药 （ 强强 烈烈 推推 荐荐, 低低 质质 量）量） 。 v对对 于于 以以 诊诊 断断 为为 高高 危危 心心 血血 管管 疾疾 病病 的的 同同 时时 具具 有有 下下 消消 化化 道道 出出 血血 的的 患患 者者, 若若 阿