痔的诊断及治疗

1、什么是痔？什么是痔？ 痔的定义痔的定义 痔是直肠末端粘膜下和肛管痔是直肠末端粘膜下和肛管 皮下的静脉丛发生扩大曲张所形皮下的静脉丛发生扩大曲张所形 成的柔软静脉团或肛管下端皮下成的柔软静脉团或肛管下端皮下 血栓形成或增生的结缔组织。血栓形成或增生的结缔组织。 现代医学认为痔疮是正常肛垫现代医学认为痔疮是正常肛垫 发生了病理性肥大、移位、及肛周发生了病理性肥大、移位、及肛周 皮下血管丛血流淤滞形成的团块。皮下血管丛血流淤滞形成的团块。 肛垫：是痔现代概念的解剖生理肛垫：是痔现代概念的解剖生理 学基础。汉语将其译为肛门衬垫、学基础。汉语将其译为肛门衬垫、 肛管血管衬垫，通常称为肛垫，肛管血管衬垫，

2、通常称为肛垫， 是出生后就存在的解剖现象。多是出生后就存在的解剖现象。多 数呈右前、右后及左侧位排列，数呈右前、右后及左侧位排列， 它们之间通常借它们之间通常借Y形沟分割，与形沟分割，与 临床上临床上3、7、11点母痔区相同。点母痔区相同。 肛垫主要成分是粘膜上皮、血管、肛垫主要成分是粘膜上皮、血管、 平滑肌、弹性结缔组织纤维构成。平滑肌、弹性结缔组织纤维构成。 肛垫脱垂后形成痔。肛垫脱垂后形成痔。 肛垫的主要作用是对肛门功能肛垫的主要作用是对肛门功能 节制起到微调作用。节制起到微调作用。传说传说 根据发病部位，分内痔、外痔、混合痔。根据发病部位，分内痔、外痔、混合痔。 外痔外痔是齿状线远侧皮

3、下血管丛扩张、是齿状线远侧皮下血管丛扩张、 血流瘀滞、血流瘀滞、 血栓形成或组织增生，血栓形成或组织增生， 内痔内痔是肛垫的支持结构、血管丛及是肛垫的支持结构、血管丛及 动静脉吻合发生的病理性改变和移位。动静脉吻合发生的病理性改变和移位。 外痔可分为结缔组织性、外痔可分为结缔组织性、 血栓性、静脉曲张性和炎性血栓性、静脉曲张性和炎性 外痔外痔4 4类。类。 混合痔混合痔是内痔和相应部位的是内痔和相应部位的 外痔血管丛的相互融合。外痔血管丛的相互融合。 齿状线的意义 定义：肛管皮肤与直肠粘膜相连合定义：肛管皮肤与直肠粘膜相连合 处，可见到一条由肛瓣的边缘和肛柱处，可见到一条由肛瓣的边缘和肛柱 下

4、端连接所围成的一个锯齿形环形线下端连接所围成的一个锯齿形环形线 ，叫做齿状线。，叫做齿状线。 齿状线的解剖意义：齿状线的解剖意义：(1) 齿状线以上齿状线以上 是直肠，肠腔内壁覆盖着消化管粘膜是直肠，肠腔内壁覆盖着消化管粘膜 ； 齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤 。齿状线以上的痔是内痔，齿状线以。齿状线以上的痔是内痔，齿状线以 下的痔是外痔。下的痔是外痔。 (2) 齿状线以上分布的齿状线以上分布的 是内脏感觉神经，没有明显痛觉，故是内脏感觉神经，没有明显痛觉，故 内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线 以下分布的是肛神经，是脊神经的躯以

5、下分布的是肛神经，是脊神经的躯 体感觉神经，痛觉灵敏，故外痔、肛体感觉神经，痛觉灵敏，故外痔、肛 裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼 痛的肛门病都是在齿状线以下部分的痛的肛门病都是在齿状线以下部分的 疾病。疾病。 (3) 齿状线以上的血管是直肠上血管，齿状线以上的血管是直肠上血管， 其直肠上静脉经过肠系膜下静脉与门其直肠上静脉经过肠系膜下静脉与门 静脉系统相连通；齿状线以下是肛血静脉系统相连通；齿状线以下是肛血 管，其肛静脉经过阴部内静脉、髂内管，其肛静脉经过阴部内静脉、髂内 静脉，连通到下腔静脉。静脉，连通到下腔静脉。(4) 齿状齿状 线以上部分淋巴向上经过盆腔

6、内的淋线以上部分淋巴向上经过盆腔内的淋 巴管和淋巴结、肠系膜下淋巴结，回巴管和淋巴结、肠系膜下淋巴结，回 流入肠干；齿状线以下的淋巴向下，流入肠干；齿状线以下的淋巴向下， 经大腿根部的腹股沟淋巴结、髂外淋经大腿根部的腹股沟淋巴结、髂外淋 巴结、腰淋巴结，汇入腰干。巴结、腰淋巴结，汇入腰干。 痔的临床表现 内痔：主要临床表现是便血和脱出，内痔：主要临床表现是便血和脱出， 可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困 难。根据难。根据 内痔的症状，其严重程度内痔的症状，其严重程度 分为分为4度。度。 I度：便时带血、滴血，便后出血度：便时带血、滴血，便后出血 可自行停止；无痔团脱出

7、。可自行停止；无痔团脱出。 。 痔的临床表现 度：常有便血；排便时有痔脱出，度：常有便血；排便时有痔脱出， 便后便后 可自行还纳。可自行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、度：可有便血；排便或久站及咳嗽、 劳劳 累、负重时有痔脱出。累、负重时有痔脱出。 度：可有便血；痔持续脱出或还纳度：可有便血；痔持续脱出或还纳 后易脱出需用手还纳后易脱出需用手还纳。 外痔：主要临床表现为肛门部外痔：主要临床表现为肛门部 软组软组 织团块，有肛门不适、织团块，有肛门不适、 潮湿瘙痒或异物感，如发生潮湿瘙痒或异物感，如发生 血栓及炎症可有疼痛。血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔混合痔：主要临床

8、表现为内痔 和外痔的症状同时存在，严重和外痔的症状同时存在，严重 时表现为环状痔脱出时表现为环状痔脱出。 （以下图片可能引起不适，请酌情观看）（以下图片可能引起不适，请酌情观看） 内痔内痔度度:便时带血、滴血，便后出血可自行便时带血、滴血，便后出血可自行 停止；无痔脱出。停止；无痔脱出。 内痔内痔度度:常有便血；排便时有痔脱出，常有便血；排便时有痔脱出， 便后可自行还纳。便后可自行还纳。 内痔内痔度度: 可有便血；排便或久站及咳嗽、可有便血；排便或久站及咳嗽、 劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 混合痔混合痔:内痔和外痔的症状同时存在，严内痔和外痔的症状同时存

9、在，严 重时表现为环状痔脱出。重时表现为环状痔脱出。 混合痔嵌顿混合痔嵌顿 结缔组织外痔结缔组织外痔:是指急、慢性炎症的反复刺激，是指急、慢性炎症的反复刺激， 使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生肥大，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生肥大， 形成皮赘，痔内无曲张的静脉丛。肛门异物感形成皮赘，痔内无曲张的静脉丛。肛门异物感 为其主要症状。为其主要症状。 静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉 丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。 以肛门坠胀不适为主要症状。以肛门坠胀不适为主要症状。 血栓性外痔：指痔外静脉丛破裂出血，血

10、积血栓性外痔：指痔外静脉丛破裂出血，血积 皮下而形成的血凝块。其特点是肛门突然剧皮下而形成的血凝块。其特点是肛门突然剧 烈疼痛，并有暗紫色血块。烈疼痛，并有暗紫色血块。 炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤皱襞因感染发炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤皱襞因感染发 炎、增生而成，伴红、肿、热、痛等表现炎、增生而成，伴红、肿、热、痛等表现。 肛门视诊肛门视诊 ：检查有无内痔脱出，：检查有无内痔脱出， 肛门周围有无静脉曲张性外痔、血肛门周围有无静脉曲张性外痔、血 栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位 检查。观察脱出内痔的部位、大小检查。观察脱出内痔的部位、大小 和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、和

11、有无出血及痔黏膜有无充血水肿、 糜烂和溃疡。糜烂和溃疡。 1 痔的检查 痔的检查 2肛管直肠指诊：是重要的检查方肛管直肠指诊：是重要的检查方 法。法。I 、度内痔指检时多无异常；度内痔指检时多无异常； 对反复脱出的对反复脱出的、度内痔指检有度内痔指检有 时可触及齿状线上的纤维化痔组织。时可触及齿状线上的纤维化痔组织。 肛管肛管 直肠指诊可以排除肛门直肠肿直肠指诊可以排除肛门直肠肿 瘤和其他疾病。瘤和其他疾病。（一阳指）（一阳指） 2 3肛门直肠镜肛门直肠镜 ：可以明确内痔：可以明确内痔 的部位、大小、数目和内痔表面的部位、大小、数目和内痔表面 黏膜有无出血、水肿、糜烂等。黏膜有无出血、水肿、糜

12、烂等。 大便隐血试验：是排除全消化大便隐血试验：是排除全消化 道肿瘤的常用筛查手段。道肿瘤的常用筛查手段。 3 4 痔的检查 结肠镜检查：以便血就诊者、结肠镜检查：以便血就诊者、 有消化道肿瘤家族史或本人有息有消化道肿瘤家族史或本人有息 肉病史者、年龄超过肉病史者、年龄超过50岁者、大岁者、大 便隐血试验阳性以及缺铁性贫血便隐血试验阳性以及缺铁性贫血 的痔患者，建议行结肠镜检查。的痔患者，建议行结肠镜检查。 5 痔的鉴别诊断痔的鉴别诊断 直肠癌直肠癌 直肠息肉直肠息肉 肛管癌肛管癌 直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂 肛乳头肥大肛乳头肥大 肛瘘肛瘘 肛裂肛裂 肛周脓肿肛周脓肿 肛门直肠的性传播疾病肛门直

13、肠的性传播疾病 炎性肠病炎性肠病 直肠脱垂直肠脱垂肥大肛乳头肥大肛乳头 痔的治疗原则痔的治疗原则 1.1.无症状的痔无需治疗无症状的痔无需治疗。 2.2.有症状的痔治疗目的重在有症状的痔治疗目的重在 消除、减轻痔的症状。解除消除、减轻痔的症状。解除 痔的症状较改变痔体的大小痔的症状较改变痔体的大小 更有意义，应视为治疗效果更有意义，应视为治疗效果 的标准的标准。 痔的治疗原则痔的治疗原则 3.3.医生应根据病人情况，本人经医生应根据病人情况，本人经 验和医疗条件采用合理的非手术验和医疗条件采用合理的非手术 或手术治疗。或手术治疗。 4.4.对有症状的痔患者治疗时应首对有症状的痔患者治疗时应首

14、先考虑非手术治疗，如无效再考先考虑非手术治疗，如无效再考 虑手术治疗。虑手术治疗。 痔的治疗痔的治疗 1.非手术治疗：主要使用于非手术治疗：主要使用于I度、度、 度内痔，包括保护直肠粘膜度内痔，包括保护直肠粘膜 的栓剂、软膏、洗剂、口服药的栓剂、软膏、洗剂、口服药 物、硬化剂注射及其他各种方物、硬化剂注射及其他各种方 法（坐浴）。法（坐浴）。 痔的治疗痔的治疗 2.手术疗法：主要适用于手术疗法：主要适用于、 度内痔；度内痔；度内痔伴出血严重者；度内痔伴出血严重者； 急性嵌顿性痔；坏死性痔；混合痔；急性嵌顿性痔；坏死性痔；混合痔； 症状和体征显著的外痔；非手术治症状和体征显著的外痔；非手术治 疗

15、无效且无手术禁忌证者。疗无效且无手术禁忌证者。 痔的手术方式痔的手术方式 1.痔切除术：原则上将痔核完痔切除术：原则上将痔核完 全或部分切除。外剥内扎法：全或部分切除。外剥内扎法： 在齿线附近以组织钳提起混在齿线附近以组织钳提起混 合痔，取反合痔，取反“v”形切口，剥形切口，剥 离外痔组织，包括外痔血管离外痔组织，包括外痔血管 袢和纤维增生组织，保留部袢和纤维增生组织，保留部 分外痔皮肤即三角形皮瓣，分外痔皮肤即三角形皮瓣， 将外痔部分完全剥离至齿线将外痔部分完全剥离至齿线 上约上约0.3cm，在内痔基底部结，在内痔基底部结 扎，切除部分痔核。扎，切除部分痔核。 2.痔上黏膜环切术痔上黏膜环切

16、术(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH)： 用吻合器经肛门环形切除部分用吻合器经肛门环形切除部分 直肠黏膜和黏膜下组织。适用于直肠黏膜和黏膜下组织。适用于 环状脱垂的环状脱垂的、度内痔和反复度内痔和反复 出血的出血的度内痔。优点：痛苦小，度内痔。优点：痛苦小， 住院时间短。术后应注意防治住院时间短。术后应注意防治 出血、坠胀、肛门狭窄、感染出血、坠胀、肛门狭窄、感染 等并发症。等并发症。 3.肛肠治疗仪：是由高频电容场痔肛肠治疗仪：是由高频电容场痔 疮治疗功能、高频电刀功能、高疮治疗功能、高频电刀功能、高 频电容场止血镊功能、高频电凝频电容场止血镊功能

17、、高频电凝 功能等组成。是在高频电容场下，功能等组成。是在高频电容场下， 组织内带电离子和偶子在两极间组织内带电离子和偶子在两极间 高速震荡产热，当电离子耗竭至高速震荡产热，当电离子耗竭至 间液干结时，仪器自动停止工作，间液干结时，仪器自动停止工作， 不产生炭化立即脱落。不产生炭化立即脱落。 特殊患者的处理特殊患者的处理 1.急性嵌顿痔：是痔的急症。根据急性嵌顿痔：是痔的急症。根据 患者情况可选择手法复位或手术患者情况可选择手法复位或手术 治疗。早期手术并不增加手术风险治疗。早期手术并不增加手术风险 及并发症；对嵌顿痔手法复位失败、及并发症；对嵌顿痔手法复位失败、 嵌顿时间长而出现绞窄坏死者，

18、应嵌顿时间长而出现绞窄坏死者，应 采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏 死组织、预防感染。死组织、预防感染。 2.血栓性外痔：是痔的急症。对血栓性外痔：是痔的急症。对 发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩 小趋势者，可急诊手术。发病超小趋势者，可急诊手术。发病超 过过72小时宜采用保守治疗。小时宜采用保守治疗。 3.妊娠、产后早期的痔：首选保守妊娠、产后早期的痔：首选保守 治疗。对痔的严重并发症和药物治疗。对痔的严重并发症和药物 治疗无效的患者，应选择简单有治疗无效的患者，应选择简单有 效的手术方式。效的手术方式。 4.痔并发贫血：应注意排除导致痔并

19、发贫血：应注意排除导致 贫血的其他疾病，应积极采取贫血的其他疾病，应积极采取 手术等治疗。手术等治疗。 5. 高龄、高血压病、糖尿病患者高龄、高血压病、糖尿病患者 的痔：以非手术治疗为主，病情的痔：以非手术治疗为主，病情 严重者，应对相关疾病治疗，待严重者，应对相关疾病治疗，待 其稳定后酌情选用简单的手术方其稳定后酌情选用简单的手术方 法治疗。法治疗。 根据发病部位，分内痔、外痔、混合痔。根据发病部位，分内痔、外痔、混合痔。 外痔外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、是齿状线远侧皮下血管丛扩张、 血流瘀滞、血流瘀滞、 血栓形成或组织增生，血栓形成或组织增生， 内痔内痔是肛垫的支持结构、血管丛及是肛垫的支持结构、血管丛及 动静脉吻合发生的病理性改变和移位。动静脉吻合发生的病理性改变和移位。 齿状线的意义 定义：